1. 病例描述：

患者女性，72 歲

2020-01-05 因「黑便伴頭暈、乏力 2 天」就診我院

血常規(guī)：白細(xì)胞 350.63×10^9/L，分類不明 97%，血紅蛋白 24 g/l，血小板 7×10^9/L。

乳酸 10.15 mmol/l，BNP 5028ng/l，PCT 0.96ng/ml

生化：CRP 121.28 mg/l，白蛋白 25.89 g/l，乳酸脫氫酶 539.6u/l，尿酸 525.8u/l

血?dú)夥治觯篜aO2 42.4 mmHg，PaCO2 28.9 mmHg

凝血功能：PT 20.2s，INR 1.77，D-二聚體 11.79 mg/l

2. CT：

右肺下葉炎癥，心臟彩超：右房室輕度增大，重度三尖瓣反流，中度肺動脈高壓，輕度二尖瓣反流，少量心包積液。

因病情嚴(yán)重入住我院 ICU，給予抗感染、輸注成分血、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、羥基脲降白細(xì)胞處理。

骨穿干抽，送檢外周血行 MICM 分型

形態(tài)學(xué)：原始細(xì)胞 91.5%，細(xì)胞核常見不規(guī)則，核染色質(zhì)細(xì)致，核仁有時(shí)明顯可見。POX 陽性，PAS 細(xì)顆粒陽性。診斷：髓象結(jié)合組化染色考慮 M5 及 M1 均不除外。

流式免疫分型：異常原始幼稚細(xì)胞占有核細(xì)胞 81.5%，表達(dá) CD33、cMPO，部分表達(dá) CD12、CD64，考慮急性髓系白血病。

融合基因篩查：陰性。染色體核型分析：46，XX

基因突變篩查：FLT3-ITD 高水平突變，NPM1 移碼突變。

診斷：急性髓系白血?。‵LT3、NPM1 突變陽性，高危組）

3. 送檢：mNGS 檢測

外周血 送檢一次   檢出嗜麥芽窄食單胞菌 18 條序列，肺炎克雷伯菌 29 條序列，人孢疹病毒 1 型 13 條序列，人孢疹病毒 4 型 3 條序列，人孢疹病毒 5 型 1 條序列。

耐藥基因未檢出，人源指數(shù) 24892.84，肺炎克雷伯菌病原指數(shù) 4635.47

4. 診治經(jīng)過

復(fù)發(fā)后持續(xù)未緩解，持續(xù)粒缺 4 個(gè)月 2021-3-11 因高熱、感染性休克入院 停用維奈克拉 血培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌生長。

4-7～4-19 期間，患者未再發(fā)熱，但咳嗽頻繁，復(fù)查 CT 提示雙肺炎癥并右側(cè)胸腔積液

4-8 改為頭孢哌酮舒巴坦+口服利奈唑胺（4-10 停用），繼續(xù)口服伏立康唑 血象仍持續(xù)低下

4-19 患者情況較穩(wěn)定，給予開始米哚妥林 50 mg bid 靶向治療

4-20 送檢胸水行 NGS 檢查無陽性結(jié)果，抗細(xì)菌治療暫降階梯為左氧氟沙星

4-24 再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá) 38.5℃，肺部 CT 提示病灶較前進(jìn)展，改為亞胺培南聯(lián)合兩性霉素 B 抗感染，體溫快速控制，開始出現(xiàn)外周血白細(xì)胞升高達(dá) 27×10^9/L，原始細(xì)胞比例 78%

4-28 開始加用阿糖胞苷 15 mg d1-8 化療

5-5 無發(fā)熱 咳嗽加重，肺部 CT 可見實(shí)變影、支氣管充氣征，較前進(jìn)展加用萬古霉素覆蓋 G+ 并停止化療 停用兩性霉素改為伏立康唑序貫治療

5-8 出現(xiàn)腹痛，腹部叩診鼓音，腸鳴音減弱，全腹壓痛

腹部立位平片提示腸管輕度擴(kuò)張伴腸袢并可見多個(gè)液平。

考慮不全性腸梗阻

停用亞胺培南、萬古霉素，改為替加環(huán)素

給予禁食、灌腸、促進(jìn)排氣、奧曲肽抑制腸液分泌

患者腹痛有所好轉(zhuǎn)，排便排氣正常，但復(fù)查腹部平片提示液平及腸管擴(kuò)張無明顯好轉(zhuǎn)。

5-14 患者再次出現(xiàn)高熱、感染性休克

抽取血培養(yǎng)并送檢血 NGS

NGS（5-16）：肺炎克雷伯菌，嗜麥芽窄食單胞菌

血培養(yǎng)（5-17）：肺炎克雷伯菌

5. 案例總結(jié)  

病例特點(diǎn)：

1. 高齡、復(fù)發(fā)難治白血病，預(yù)后不良

2. 粒缺時(shí)間長、反復(fù)肺部、血流感染

3. 感染復(fù)雜，血流動力學(xué)不穩(wěn)定

4. 病原學(xué)診斷的重要性

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