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作者：馬玉燕 金文婷 審閱：胡必杰 潘玨 一、病史簡(jiǎn)介 男性，62歲，江蘇人，2019-04-16入中山醫(yī)院感染病科 主訴：發(fā)熱、咳嗽2周。 現(xiàn)病史： 患者2019-04-01出現(xiàn)高熱和咳嗽，Tmax 40℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽劇烈，咳少量泡沫狀黏痰，無(wú)胸痛、咯血等；04-03至高郵當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT示左肺少許炎癥，予哌拉西林/他唑巴坦 左氧氟沙星抗感染3天，仍發(fā)熱、咳嗽。 04-05 于上海某三甲醫(yī)院就診，查血WBC 10*10^9/L，N 86.1%，CRP 227.46mg/L，ALT 64U/L，AST 98U/L，D-Dimer 1.23mg/L，血培養(yǎng)陰性；胸部增強(qiáng)CT（2019-04-05）示：左肺上葉炎癥，較前明顯進(jìn)展，兩側(cè)胸腔積液，前縱膈囊腫，兩肺慢性炎癥，兩側(cè)胸膜局部增厚；送檢痰二代基因測(cè)序（NGS）檢出微生物核酸序列數(shù)如下：乳明串珠菌465條，黏液羅氏菌106條，齲齒羅氏菌3條，鸚鵡熱衣原體9條，考慮NGS無(wú)明確陽(yáng)性提示。予以亞胺培南0.5g q8h，體溫高峰較前下降； 04-08 轉(zhuǎn)至上海另一家三甲醫(yī)院，查WBC 8*10^9/L，N 81.4%，CRP 192.6mg/L，D-Dimer 2.13mg/L，ALT 69.3U/L，AST 71U/L，NSE 22.80ng/ml，予以亞胺培南1.0g q8h 伏立康唑0.2g q12h抗感染；04-08 起體溫平，咳嗽較前好轉(zhuǎn)；04-10 晚22點(diǎn)至次日凌晨1點(diǎn)，出現(xiàn)后背痛，由一側(cè)蔓延至整個(gè)后背，劇烈，伴大汗，對(duì)癥后好轉(zhuǎn)； 04-11 查WBC 7.8*10^9/L，N 82.6%，CRP 22.5mg/L，D-Dimer 3.96mg/L，ALT 428.3U/L，AST 592U/L，復(fù)查胸部CT（2019-04-12）示：左上肺炎癥伴胸膜反應(yīng)，炎癥病灶較前吸收，左側(cè)胸腔積液；04-14 停抗感染。當(dāng)天晚上再次發(fā)熱Tmax 38.5℃，04-15 再次出現(xiàn)后背痛，為明確診斷，至中山醫(yī)院感染病科門(mén)診，次日收治入院。 自發(fā)病來(lái)，患者精神尚可，食欲差，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。
既往史：高血壓6年余，最高150/100mmHg，平素服用氯沙坦1片qd，血壓控制在130-140/90-100mmHg；否認(rèn)糖尿病、腦梗、慢支等慢性疾病。1986年外傷后脾破裂后行脾全切，術(shù)中有輸血。抽煙、飲酒30年，每日30支煙，3兩白酒，否認(rèn)疫區(qū)駐留史。 
二、入院檢查（2019-04-16入院） 【體格檢查】 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 血常規(guī)：WBC 11.41X10^9/L，N 86.8%，Hb 112g/L；Plt 321X10^9/L； 炎癥標(biāo)志物：hsCRP:135.4mg/L；ESR: 100mm/H；PCT:0.16ng/mL； 尿常規(guī)：蛋白-，紅細(xì)胞-，白細(xì)胞-。 血?dú)夥治觯ú晃酰?PaO2 59.0mmHg；PaCO2 33.0mmHg；SaO2 93.0% 生化：Alb:35g/L; ALT/AST:186/89 U/L;SCr:76μmol/L; Na 132mmol/L；K 4.2mmol/L；Cl 93mmol/L； 肌酶：CK/CK-MB: 40/24U/L; T-spot A/B 0/0；隱球菌莢膜抗原、肺炎支原體抗體IgG/IgM、呼吸道病原體九聯(lián)檢、G試驗(yàn)，均陰性；EBV-DNA陰性； 咽拭子甲流、乙流抗原檢測(cè)：陰性； ANA、ENA、ANCA、補(bǔ)體、Ig定量均陰性 腫瘤標(biāo)志物均陰性 細(xì)胞免疫檢查：CD4/CD8: 1.0；CD4: 187cells/uL；CD8: 191cells/uL；
【輔助檢查】 三、臨床分析 病史特點(diǎn)：患者老年男性，急性病程，主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽咳痰，WBC和中性粒稍高，CRP、ESR明顯升高，PCT正常，血?dú)夥治鎏崾綢型呼衰，病初外院間隔兩天的胸部CT顯示左上肺較快速進(jìn)展的滲出和實(shí)變。使用多種抗感染治療方案，體溫曾有好轉(zhuǎn)，病灶稍有吸收，但后又發(fā)熱、胸痛，病情加重，需考慮社區(qū)獲得性肺炎（CAP），具體感染類(lèi)型分析如下： 細(xì)菌性肺炎：常見(jiàn)病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白桿菌等，患者有高熱、血WBC和中性粒升高、炎癥標(biāo)記物明顯升高、胸部CT表現(xiàn)為左上肺炎癥滲出和實(shí)變，可以符合細(xì)菌性肺炎特點(diǎn)，但后續(xù)沒(méi)有出現(xiàn)膿性痰、肺部病灶不廣泛而呈現(xiàn)呼吸衰竭、強(qiáng)有力的抗感染方案（哌拉西林/他唑巴坦 左氧氟沙星，亞胺培南）治療2周仍發(fā)熱即效果不夠理想，需要考慮其他病原體引起肺炎的可能性。 病毒性肺炎：老年男性，急性病程，春末夏初出現(xiàn)高熱、咳嗽，CT示左上肺病灶短期內(nèi)（2天）進(jìn)展較快， CRP、ESR明顯升高而血白細(xì)胞僅輕度升高，尤其是抗普通細(xì)菌感染治療2周患者仍發(fā)熱，需考慮病毒性肺炎可能；入院行咽拭子甲流、乙流抗原檢測(cè)陰性，需考慮其他病毒如腺病毒、呼吸道合胞病毒等。同時(shí)，外院抗感染后曾一度有效，體溫轉(zhuǎn)平，左上肺病灶有所吸收，不符合典型的病毒性肺炎表現(xiàn)?？尚兄夤茜R，在病變處行支氣管肺泡灌洗，采集BALF送NGS檢測(cè)，明確感染病原體。 非典型病原體性肺炎：老年男性，急性病程，CT示病初肺部病灶進(jìn)展較快，CRP、ESR明顯升高而血白細(xì)胞僅輕度升高，有明顯低氧血癥，入院查肝酶升高，需要考慮軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等非典型病原體引起肺炎之可能?；颊咧委煹谝浑A段聯(lián)合抗感染方案中有使用左氧沙星3天，體溫似有下降但肺部病灶繼續(xù)進(jìn)展，調(diào)整抗感染治療后病灶則有吸收，但繼續(xù)停用具有抗非典型病原體的藥物（左氧沙星）數(shù)天后患者又開(kāi)始發(fā)熱，因此，目前資料不能判斷肺炎的元兇是否為非典型病原體，需要進(jìn)一步檢查。
四、進(jìn)一步檢查、診治過(guò)程和治療反應(yīng) 
04-25 胸部CT：左肺炎癥，左側(cè)胸腔少量積液，較外院CT明顯吸收。 04-25 出現(xiàn)腹痛，肝酶明顯升高，腹盆CT提示膽總管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張。為控制膽道感染，故繼續(xù)使用哌拉西林/他唑巴坦； 04-26 遵普外科會(huì)診建議行ERBD取石術(shù) 支架置入術(shù)；術(shù)后腹痛明顯好轉(zhuǎn)； 05-05 體溫已平2周，無(wú)腹痛，隨訪炎癥標(biāo)志物均降至正常，復(fù)查PaO2 80mmHg(不吸氧)較入院時(shí)明顯上升，胸部CT：左肺炎癥，較前明顯吸收；予出院。
體溫及抗感染治療 
炎癥標(biāo)志物 
胸部CT 
五、最后診斷與診斷依據(jù) 最后診斷： 1、鸚鵡熱肺炎 2、I型呼吸衰竭 3、膽總管結(jié)石伴擴(kuò)張 診斷依據(jù)： 患者老年男性，急性起病，發(fā)病前有雞糞大量接觸史，主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽咳痰、I型呼衰，CRP、ESR明顯升高而血白細(xì)胞和中性粒僅輕度升高，CT示病初肺部滲出和實(shí)變影進(jìn)展較快，先后采集痰和支氣管灌洗液做mNGS檢測(cè)，均檢出鸚鵡熱衣原體核酸序列，使用左氧沙星起初有效，停用后再次高熱、新增左下肺病灶，考慮療程不足疾病反復(fù)，入院后聯(lián)合使用多西環(huán)素治療，體溫很快轉(zhuǎn)平，炎癥標(biāo)志物降至正常，故鸚鵡熱衣原體引起社區(qū)肺炎的診斷可以成立。住院期間出現(xiàn)急性腹痛，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石伴擴(kuò)張，行EPBD下取石術(shù) 支架置入術(shù)，腹痛消失。此系偶發(fā)事件，與鸚鵡熱肺炎無(wú)關(guān)。 六、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì) 鸚鵡熱肺炎是鸚鵡熱衣原體引起的社區(qū)獲得性肺炎。該衣原體系革蘭陰性、嚴(yán)格胞內(nèi)寄生菌，常見(jiàn)于寵物鳥(niǎo)(鸚鵡、長(zhǎng)尾小鸚鵡、金剛鸚鵡)和其他禽類(lèi)，如雞、鴨、火雞、鴿、孔雀、雀類(lèi)的組織、血和糞中。人類(lèi)主要通過(guò)直接接觸疫鳥(niǎo)（或其他禽類(lèi)），或吸入它們的糞便或羽毛的粉塵，或疫鳥(niǎo)（或其他禽類(lèi)）的鼻腔分泌物的氣溶膠而得病。該患者發(fā)熱前有鏟除清理雞糞史，據(jù)此推測(cè)可能是吸入雞糞中的鸚鵡熱衣原體而感染。 鸚鵡熱肺炎通常潛伏期為5-14天，男性多見(jiàn)（暴露增加），典型癥狀包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、相對(duì)緩脈、劇烈頭痛、肝脾大和胃腸道癥狀。近年來(lái)認(rèn)識(shí)到鸚鵡熱衣原體引起的肺炎可能會(huì)相當(dāng)嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、ARDS。該患者高熱、咳嗽咳痰起病，CT提示肺部病變進(jìn)展較快，血?dú)夥治鲲@示有嚴(yán)重低氧血癥（I型呼吸衰竭），病情較重。 鸚鵡熱肺炎通常白細(xì)胞正常，偶爾明顯升高；炎癥標(biāo)志物CRP、ESR往往較高；超過(guò)一半會(huì)出現(xiàn)肝酶異常，低鈉血癥多見(jiàn)；該患者CRP、ESR較高，伴肝酶升高，輕度低鈉血癥，符合鸚鵡熱衣原體感染后的表現(xiàn)。 以前衣原體感染最常用的血清學(xué)檢測(cè)是屬特異性CF（補(bǔ)體結(jié)合）試驗(yàn)；但現(xiàn)在的金標(biāo)準(zhǔn)是MIF（微量免疫熒光法）試驗(yàn)，抗體或IgM抗體滴度升高4倍，或抗體滴度≥1：16可診斷。鸚鵡熱衣原體培養(yǎng)困難且危險(xiǎn)，具有高度傳染性，故不鼓勵(lì)使用該方法進(jìn)行診斷。另外，通過(guò)PCR法快速直接檢測(cè)到呼吸道標(biāo)本中的鸚鵡熱衣原體核酸也可確診。本例中，外院雖借助二代測(cè)序的新技術(shù)檢測(cè)到痰中的鸚鵡熱衣原體核酸序列，但遺憾地是，由于臨床醫(yī)生mNGS技術(shù)和鸚鵡熱疾病認(rèn)知不足，對(duì)痰mNGS檢出的少量鸚鵡熱衣原體核酸序列未引起重視，給予了亞胺培南、伏立康唑的治療方案，導(dǎo)致病情反復(fù)，患者停用氟喹諾酮10天后再次高熱、新增左下肺病灶。入住中山感染病科后行支氣管鏡檢查，BALF也檢出了鸚鵡熱衣原體核酸序列，雖然序列數(shù)少量，但此病原體污染機(jī)會(huì)少，且2次均檢出該病原體，應(yīng)該認(rèn)為具有診斷意義。 鸚鵡熱衣原體肺炎抗感染治療首選四環(huán)素類(lèi)如多西環(huán)素、米諾環(huán)素；與肺炎衣原體、沙眼衣原體不同，為避免復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)推薦療程需2-3周。若存在四環(huán)素類(lèi)禁忌如兒童或孕婦，大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)口服可作為替代治療。喹諾酮類(lèi)有效，但療效遠(yuǎn)不如四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。本患者起初使用左氧沙星后體溫逐漸轉(zhuǎn)平，但因僅用了3天，后再次發(fā)熱、胸痛，考慮療程不足疾病反復(fù)，入院后支氣管灌洗液mNGS仍檢出不少鸚鵡熱衣原體序列，也驗(yàn)證了這一推測(cè)。
參考文獻(xiàn) [1] Hogerwerf L, DE Gier B, et al. Chlamydiapsittaci (psittacosis) as a cause of community-acquired pneumonia: a systematicreview and meta-analysis. Epidemiol. Infect. 2017 Nov;145(15):3096-3105. [2] Kohlhoff SA, Hammerschlag MR. Treatmentof Chlamydial infections: 2014 update. Expert Opin Pharmacother 2015; 16:205 [3] Fischer N, Rohde H, et al. RapidMetagenomic Diagnostics for Suspected Outbreak of Severe Pneumonia.EmergingInfectious Diseases.Vol. 20, No. 6, June 2014 上海中山醫(yī)院感染病科 高級(jí)專家、普通和專病門(mén)診時(shí)間
高級(jí)專家門(mén)診(東院區(qū)：斜土路1609號(hào)) 感染病科普通門(mén)診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路136號(hào)）
肺外結(jié)核專病門(mén)診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路136號(hào)） 真菌感染專病門(mén)診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路136號(hào)） 淋巴結(jié)腫大專病門(mén)診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路136號(hào)）
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