特殊亞型胃癌是否適合內(nèi)鏡切除治療？

胃底腺型腫瘤

胃底腺型腫瘤為一組具有胃底腺分化的腫瘤，根據(jù)浸潤及細(xì)胞分化特點，可將該組腫瘤分為泌酸腺腺瘤（oxyntic gland adenoma，OGA）、胃底腺型腺癌（gastric adenocarcinoma of the fundic gland type，GA-FG）和胃底腺黏膜型腺癌（gastiric adenocarcinoma of fundic gland mucosa type，GA-FGM）。

泌酸腺腺瘤和胃底腺型腺癌屬于低級別胃底腺型腫瘤，預(yù)后好,適合內(nèi)鏡治療。

胃底腺黏膜型腺癌屬于高級別胃底腺型腫瘤，具有更高的侵襲性和脈管侵犯率，不適合內(nèi)鏡治療。

胃底腺黏膜型腺癌除了有GA-FG成分外，還有小凹上皮和/或頸黏液腺分化成分，具有多向細(xì)胞分化及侵襲性特征。胃底腺黏膜型腺癌往往比泌酸腺腺瘤和胃底腺型腺癌體積更大，浸潤更深，淋巴管和血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更常見，具有較高的組織學(xué)不典型性，還可伴有普通型分化型腺癌，屬于高級別胃底腺型腫瘤，具有高度惡性特征及較高的非治愈性切除率。

胃底腺黏膜型腺癌:E:Pepsinogen-I;F:H+/K+-ATPase

胃底腺黏膜型腺癌:E:Pepsinogen-I;F:H+/K+-ATPase

胃底腺黏膜型腺癌:E:Pepsinogen-I;F:H+/K+-ATPase

胃底腺黏膜型腺癌:E:H+/K+-ATPase;F:Pepsinogen-I 

胃富于淋巴間質(zhì)的癌：適合內(nèi)鏡治療

胃富于淋巴間質(zhì)的癌/伴淋巴樣間質(zhì)的癌/淋巴上皮瘤樣癌或髓樣癌，在胃癌中約占4%。在組織學(xué)形態(tài)上癌組織呈不規(guī)則的管狀、梁狀、片狀，細(xì)胞界限不清、呈合體樣，周圍間質(zhì)富于淋巴細(xì)胞，80%以上的病例癌細(xì)胞EBER陽性。

胃富于淋巴間質(zhì)的癌：CK+；EBV+

微乳頭狀腺癌：不適合內(nèi)鏡治療

微乳頭狀腺癌，常伴隨其它類型腺癌(乳頭狀腺癌、管狀腺癌)，發(fā)病率約占胃癌1%。微乳頭狀腺癌常見侵犯脈管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、預(yù)后較不含該成分的癌更差。

微乳頭狀腺癌

硬癌/伴有硬化性間質(zhì)的腺癌：不適合內(nèi)鏡治療

硬癌/伴有硬化性間質(zhì)的腺癌占胃癌10%，其預(yù)后較普通型胃癌差。

伴有纖維母細(xì)胞增生的硬化性間質(zhì)將影響胃癌患者預(yù)后，即便針對手術(shù)R0切除患者，內(nèi)鏡切除硬癌標(biāo)本常常超出治療適應(yīng)癥(尤其粘膜下層浸潤深度)，治療需謹(jǐn)慎評估。

用抗α-平滑肌肌動蛋白和波形蛋白的抗體進(jìn)行染色，波形蛋白陽性的基質(zhì)細(xì)胞被視為成纖維細(xì)胞。肌成纖維細(xì)胞定義為α-平滑肌染色陽性的肌成纖維細(xì)胞。當(dāng)肌成纖維細(xì)胞占癌間質(zhì)中成纖維細(xì)胞的25%以上時，判定為肌成纖維細(xì)胞陽性的胃癌。

伴有腸母細(xì)胞分化的腺癌：不適合內(nèi)鏡治療

伴有腸母細(xì)胞分化的腺癌是少見的胃腺癌亞型，約占胃癌3%，其具有胚胎性腸上皮的分化特點，癌細(xì)胞胞漿透明是其重要特征，因此也被稱為胃透明細(xì)胞癌。臨床上，患者常伴有血清AFP升高，肝轉(zhuǎn)移常見，預(yù)后差(中位生存期29個月)。典型的伴有腸母細(xì)胞分化的腺癌呈腺管或乳頭狀排列，形似普通的高分化或中分化腺癌，但血管侵犯更常見，應(yīng)識別其胞漿透明特征，避免將其誤認(rèn)為高-中分化腺癌而低估其惡性程度。免疫表型上，伴有腸母細(xì)胞分化的腺癌既表達(dá)某些胚胎性的蛋白，又表達(dá)腸上皮的標(biāo)志物，符合胚胎性腸上皮的分化特點。

伴有腸母細(xì)胞分化的腺癌：a病變主要由立方體或柱狀細(xì)胞組成，細(xì)胞質(zhì)清晰，類似于原始腸道；b小部分病變表現(xiàn)為肝樣腺癌；c部分呈卵黃囊型腫瘤，由立方體或柱狀細(xì)胞組成的網(wǎng)狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)；d腫瘤上部普通型高分化或中分化管狀腺癌。

A:AFP; B:GPC-3;C:SALL4;D:CDX-2;E:CD10在腸母細(xì)胞分化區(qū)表達(dá);F:CD10在肝樣腺癌區(qū)不表達(dá)

伴有腸母細(xì)胞分化的腺癌組織學(xué)特征。大多數(shù)腫瘤包括腸型腺癌的高級別核異型性(A)。同時還出現(xiàn)胎兒腸樣腺癌的組織學(xué)特征，由細(xì)胞質(zhì)清晰的柱狀腫瘤細(xì)胞組成(B)。

A:AFP;B:CLDN6;C:GPC-3;D:SALL4;E:MLH1;F:EBV

大體分型

（一）隆起型（0-I型）指病變明顯隆起于腸腔高度超過2.5 mm，此型根據(jù)病變基底及蒂部情況又分為以下2種亞型：

1.有蒂型（0-Ip）：病變基底有明顯的蒂與胃壁相連；

2.無蒂型（0-Is）：病變明顯隆起于黏膜面，但病變基底無明顯蒂部結(jié)構(gòu)

（二）淺表型（0-Ⅱ型）則是高度小于2.5 mm的病變，此型又可根據(jù)病變與黏膜平面的關(guān)系進(jìn)一步分為：

1.淺表隆起型（0-Ⅱa 型）

2.淺表平坦型（0-Ⅱb 型）

3.淺表凹陷型（0-Ⅱc 型）,淺表凹陷型（0-Ⅱc 型）病變凹陷深度在1.2 mm以內(nèi)。

（三）凹陷型（0-Ⅲ）：病變凹陷深度達(dá)1.2 mm

（四）巴黎分型除了單純的形態(tài)分型（0-Ip，0-Is，0-Ⅱa，0-Ⅱb，0-Ⅱc，0-Ⅲ），還存在混合分型，即包括2種形態(tài)分類。根據(jù)哪一類形態(tài)分類為主，采用不同的記錄方法，比如0-Ⅱa+Ⅱc 型病變，是以隆起性病變?yōu)橹鳎行陌l(fā)生凹陷，而0-Ⅱc+Ⅱa 型病變，則是凹陷型病變?yōu)橹?，發(fā)生中心或邊緣的隆起。

組織學(xué)類型

組織學(xué)分級

WHO有關(guān)腺癌分化的定義：

高分化：腺癌具有規(guī)則、完好的腺體結(jié)構(gòu)，類似化生的腸上皮。

中分化：介于高分化與低分化之間。

低分化：腺癌由難以辨認(rèn)的、高度不規(guī)則腺體組成，或單個細(xì)胞孤立排列；或多個細(xì)胞形成實性條索，可見黏液分泌或形成腺泡狀結(jié)構(gòu)。

分級系統(tǒng)主要用于管狀和乳頭狀腺癌，其它類型的癌不分級，低度惡性（高和中分化），高度惡性（低分化）。

               Diagnostic Pathology Gastrointestinal

早期胃癌內(nèi)鏡下治療(EMR/ESD)適應(yīng)證

WHO分類第5版增添并引入了由JGCA(2018年）制定的基于早期胃癌內(nèi)鏡切除標(biāo)本組織病理學(xué)檢查的治療建議，即內(nèi)鏡下治療(EMR/ESD)適應(yīng)癥：

1.分化型癌：垂直（深部）切緣(-)；淋巴管血管浸潤（-)；下列任何1條：

（1）黏膜內(nèi)癌，無潰瘍，不論大小;

（2）黏膜內(nèi)癌，有潰瘍，最大徑≤3cm;

（3）黏膜下癌，最大徑≤3cm;

2.未分化型癌：垂直（深部）切緣（-)；水平/外側(cè)切緣（-)；淋巴管血管浸潤（-)；黏膜內(nèi)癌，無潰瘍，最大徑≤2cm。

符合上述這些條件者隨訪即可，若達(dá)不到這些條件者需補(bǔ)充外科手術(shù)。

分化型為主混合性癌：分化型癌(包括管狀、乳頭狀)成分比例>50%；

未分化型為主混合性癌：未分化型癌(包括低粘附性癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌)成分比例>50%；

浸潤層次、深度及模式

                        浸潤層次示意圖

                      浸潤深度測量

     滲透式浸潤                        毀損式浸潤

滲透式浸潤，黏膜肌可分辨，以殘存黏膜肌層下緣為起點測量至癌組織浸潤最深處的直線距離。

毀損式浸潤，黏膜肌被破壞，無法分辨，測量癌腫表面至浸潤最深處的直線距離。

                         浸潤模式示意圖

判斷有無潰瘍

無潰瘍區(qū)：血管和淋巴管較少，密度小

有潰瘍區(qū)：血管和淋巴管增多，密度大

腫瘤性潰瘍的特征：潰瘍位于腫瘤中央，潰瘍較大常＞2mm，≥2張切片

醫(yī)源性潰瘍/活檢瘢痕的特征：潰瘍較局限，2mm-5mm，在單張切片中觀察到

未分化癌直徑的測量

識別脈管侵犯

周圍黏膜情況：注意自身免疫性胃炎

自身免疫性胃炎（autoimmune gastritis），也被稱為自身免疫慢性萎縮性胃炎或A型胃炎，它是由CD4+的T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的靶向損傷胃壁細(xì)胞膜上H+/K+-ATP酶的免疫性疾病，發(fā)病率為1%-2%。顯微鏡下的組織學(xué)改變可分為早期（early phase）、旺熾期（florid phase）及末期（end stage）3個階段末期可以發(fā)展為胃體/胃底多發(fā)增生性息肉或幽門腺腺瘤、多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、腺上皮異型增生和腺癌。

自身免疫性胃炎形態(tài)學(xué)診斷要點如下：早期階段，局限于胃體、胃底的慢性炎性病變（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞炎性病變），且炎性改變主要位于胃黏膜的深層，這與HP感染性胃炎改變主要位于胃黏膜淺層且主要累及胃竇部位不同。隨著疾病進(jìn)展，胃底腺萎縮，殘留的胃底腺假性增生（類似胃底腺息肉），出現(xiàn)取代性化生，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生，而胃竇黏膜無炎性改變、無萎縮改變。以上形態(tài)學(xué)改變單獨出現(xiàn)時，對于診斷自身免疫性胃炎沒有特異性，但是如果同時出現(xiàn)時，強(qiáng)烈提示為自身免疫性胃炎，應(yīng)進(jìn)一步行血清學(xué)及臨床檢查以明確診斷，血清學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)抗壁細(xì)胞抗體和/或抗內(nèi)因子抗體陽性則支持自身免疫性胃炎。

神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生分為線狀增生、微結(jié)節(jié)狀增生、腺瘤樣增生、異型增生和微小類癌（病灶最大徑為500 μm-0.5 cm）。當(dāng)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生灶大于0.5 cm或侵犯至黏膜下層即可診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型）。使用神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物來檢測神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生，診斷中可以通過檢測胃體和/或胃底黏膜神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生輔助診斷自身免疫性胃炎。

8-11 CgA顯示神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生

自身免疫性胃炎炎癥分布特征：(A)慢性炎癥細(xì)胞主要浸潤黏膜固有層基底部，(B)黏膜固有層基底部明顯的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，(C)中性粒細(xì)胞浸潤，(D)淋巴細(xì)胞浸潤腺體上皮并伴有凋亡（箭頭）。

自身免疫性胃炎：固有層內(nèi)彌漫性炎細(xì)胞浸潤，在固有層的深部炎癥更重(A)，散在淋巴細(xì)胞浸潤和泌酸腺損傷(B)，壁細(xì)胞假性肥大，胞質(zhì)向管腔突起(C)和腸上皮化生(D)。

自身免疫性胃炎：E：幽門腺化生，F胰腺腺泡化生，G-H神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞線性增生，H為CgA。

文章部分內(nèi)容來自南京鼓樓醫(yī)院孫琦教授的授課課件，如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除。

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