進(jìn)行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）是一種常見的非典型帕金森綜合征。臨床表型涉及行為、語言和運(yùn)動障礙。在門診遇到患者有眼肌麻痹、姿勢不穩(wěn)、假性球麻痹、錐體外系癥狀和輕度癡呆這些癥狀時，要考慮到可能是進(jìn)行性核上性麻痹。

診斷的必要特征B1   

 

須具備的標(biāo)準(zhǔn)（B1）為

MDS-PSP診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本特征中必須包含標(biāo)準(zhǔn)為：（1）散發(fā)；（2）≥40歲首發(fā)PSP相關(guān)癥狀；（3）PSP相關(guān)癥狀逐漸進(jìn)展。

診斷的核心臨床特征 

MDS-PSP診斷標(biāo)準(zhǔn)的PSP核心臨床特征包括：O，P，A，C，并根據(jù)診斷的確定程度從高到低分為1-3級

O：眼球運(yùn)動障礙（ocular motor dysfunction，O）

P：姿勢不穩(wěn)（postural instability，P）

A：運(yùn)動不能（akinesia，A）

C：認(rèn)知功能障礙（cognitive dysfunction，C），

O：眼球運(yùn)動障礙（ocular motor dysfunction，O）

1級：O1：垂直性核上性凝視麻痹

2級：O2：垂直掃視速度緩慢

3級：O3：頻繁的粗大方波眼震或睜眼失用癥

P：姿勢不穩(wěn)（postural instability，P）

1級：P1：3年內(nèi)反復(fù)自發(fā)跌倒；

2級：P2：3年內(nèi)后拉試驗出現(xiàn)跌倒傾向

3級：P3：3年內(nèi)后拉試驗出現(xiàn)后退2步以上

A：運(yùn)動不能（akinesia，A）

1級：A1：3年內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)

2級：A2：帕金森綜合征（強(qiáng)直少動、突出的軸性強(qiáng)直表現(xiàn)以及左旋多巴抵抗）

3級：A3：帕金森綜合征[強(qiáng)直和（或）震顫和（或）非對稱性和（或）左旋多巴反應(yīng)良好]

C：認(rèn)知功能障礙（cognitive dysfunction，C）

1級：C1：言語/語言障礙：非流利性/失語法性原發(fā)性進(jìn)行性失語或進(jìn)行性言語失用；

2級：C2：額葉行為和認(rèn)知障礙表現(xiàn)；

3級：C3：皮質(zhì)基底節(jié)綜合征。

分級診斷（O，P，A，C的組合）  

       

1、確診PSP：

仍然需要神經(jīng)病理診斷，是PSP疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；

2、很可能PSP：O1或O2很重要

具有高度特異度，但缺乏高度敏感度，適合治療性和生物學(xué)研究，主要包括：

1）表現(xiàn)為RS的很可能PSP-RS[（O1或O2）+（P1或P2）]

2）表現(xiàn)為進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)的很可能PSP-PGF[（O1或O2）+A1]

3）突出表現(xiàn)為帕金森綜合征的很可能PSP-P[（O1或O2）+（A2或A3）]

4）突出表現(xiàn)為額葉癥狀的很可能PSP-F[（O1或O2）+C2]。

3、可能PSP：基本上更加敏感，但特異度稍差，適合描述性流行病學(xué)研究和臨床診治，主要包括：

1）突出表現(xiàn)為眼球運(yùn)動障礙的可能PSP孤立的眼球活動障礙型（possible PSP with predominant ocular motor dysfunction，poss.PSP-OM；O1）

2）表現(xiàn)為RS的可能PSP-RS（O2+P3）

3）表現(xiàn)為進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)的可能PSP-PGF（A1）

4）突出表現(xiàn)為言語/語言障礙的可能PSP-SL[（O1或O2）+C1]

4）突出表現(xiàn)為皮質(zhì)基底節(jié)綜合征的可能PSP-CBS[（O1或O2）+C3]。

4、提示PSP：其意義類似于快速眼球運(yùn)動睡眠行為障礙之于帕金森病，輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）之于AD，臨床孤立綜合征之于多發(fā)性硬化，意在早期識別具有向PSP轉(zhuǎn)化可能的現(xiàn)象。主要包括：

1）突出表現(xiàn)為眼球運(yùn)動障礙的提示PSP-OM（O2或O3）

2）突出表現(xiàn)為姿勢不穩(wěn)的提示PSP伴孤立的姿勢不穩(wěn)（PSP with postural instability，PSP-PI；P1或P2）

3）表現(xiàn)為RS的提示PSP-RS[O3+（P2或P3）]

4）突出表現(xiàn)為帕金森綜合征的提示PSP-P[（A2或A3）+（O3、P1、P2、C1、C2、CC1、CC2、CC3或CC4）]

5）突出表現(xiàn)為言語/語言障礙的提示PSP-SL（C1）

6）突出表現(xiàn)為額葉癥狀的提示PSP-F[C2+（O3或P3）]

7）突出表現(xiàn)為皮質(zhì)基底節(jié)綜合征的提示PSP-CBS（C3）

診斷支持特征

支持特征包括臨床線索（CC）和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)（IF）兩方面。

臨床線索：包括

CC1：左旋多巴抵抗；

CC2：運(yùn)動減少性、痙攣性構(gòu)音障礙；

CC3：吞咽障礙；

CC4：畏光。

影像學(xué)發(fā)現(xiàn)：包括

IF1：顯著的中腦萎縮或低代謝；

IF2：突觸后紋狀體多巴胺能神經(jīng)元變性。

中腦萎縮：蜂鳥征，牽?；ㄕ鳌⒚桌鲜笳?、企鵝側(cè)面征

中腦腦橋長軸的垂直線長度之比：正常人是2:3，PSP＜1/2

臨床診斷線索

一、面部異常表情和面部臨床體征

1、降眉間肌征或皺眉肌征（procerus sign/corrugator sign）

“眉間和鼻梁之間的垂直性皺紋”，被叫做“降眉間肌征”（procerus sign），與單純的眼瞼痙攣不同，又稱“皺眉肌征”（corrugator sign），“額部的垂直性皺眉”（vertical wrinkling of the forehead），這種體征出現(xiàn)在75%的PSP-RS型，40%的PSP-P型中，若觀察到帕金森綜合征患者具有該體征，可視作PD的警示征，需考慮PSP可能。

2、“驚訝面容”（astonished/surprised look）

由于顯著的頭面部肌張力障礙造成了PSP患者特征性的面部表情

3、“蒙娜麗莎”凝視（Mona Lisa fixity of gaze）

PSP患者在病程早期因上瞼提肌、眼輪匝肌的收縮功能異常，引起眨眼次數(shù)明顯減少（也就是瞬目減少）

4、PSP患者的眼球運(yùn)動障礙或者說眼部體征，主要有以下7類：方波急跳（square wave jerks）、掃視減慢（slow saccades）、垂直性核上性凝視麻痹（vertical supranuclear gaze palsy）、兜圈征（“round the houses” sign）、瞬目減少（decreased blink rate）、眼瞼痙攣（blepharospasm）、張瞼失用（apraxia of eyelid opening）

5、PSP患者的步態(tài)表現(xiàn)為一種蹣跚的、橫向偏差較大的闊基底步態(tài)。反復(fù)跌倒癥狀在PSP患者中最早出現(xiàn)（68-84%在起病1年內(nèi)），MSA和CBD患者居中，PD患者最遲出現(xiàn)。另外，跌倒的模式也有所不同，PSP患者更多向后跌倒、受傷更重，而PD則是向前跌倒居多。

6、頸后仰姿勢（retrocollic/retrocollic neck posture）

嚴(yán)重頸部肌張力障礙造成的頸后仰姿勢高度提示PSP-RS型。而MSA和PD患者常見的姿勢異常是與之相反的軀干前屈征（camptocormia）。

7、“火箭”征（Rocket sign）

當(dāng)患者在椅子上從坐位突然站起來，表現(xiàn)得像火箭發(fā)射樣“彈射”站立，此時往往因姿勢障礙，“噗通”一屁股又向后摔倒到椅子上。這種向前運(yùn)動，隨后又向后摔倒的現(xiàn)象被稱為““火箭”征”。

8、“手槍樣”姿勢（pointing gun posture/sign）

“手槍樣”姿勢指的是PSP患者由于手部肌張力障礙造成的拇指、食指伸展，其余手指屈曲的特殊手勢

9、“臟領(lǐng)帶”綜合征（dirty tie syndrome）

PSP患者主動眼球下視困難，在進(jìn)食時看不到桌上的飯菜，容易把食物掉落在胸前，弄臟領(lǐng)帶。

10、“鼓掌”征（the applause sign）

當(dāng)要求PSP患者盡可能快地連續(xù)拍手三次時，在拍了三次以后，患者仍會持續(xù)地鼓掌，這種情況見于高達(dá)70%的PSP患者，與額葉執(zhí)行功能受損和持續(xù)固著現(xiàn)象（perseveration）有關(guān)。此外，“鼓掌”征對神經(jīng)退行性帕金森綜合征（包括PD、MSA、PSP和CBD在內(nèi)），甚至是亨廷頓?。℉D）同樣具有很高的特異性。

強(qiáng)制排除標(biāo)準(zhǔn)B2

須排除的標(biāo)準(zhǔn)（B2）為：

1、臨床表現(xiàn)

①顯著的、其他原因無法解釋的情景記憶障礙，提示阿爾茨海默?。ˋD）。②顯著的、其他原因無法解釋的自主神經(jīng)功能障礙，提示多系統(tǒng)萎縮或路易體癡呆（LBD）。③顯著的、其他原因無法解釋的幻視或覺醒狀態(tài)癥狀波動，提示路易體癡呆。④顯著的、其他原因無法解釋的多節(jié)段上下運(yùn)動神經(jīng)元受累體征。⑤突然發(fā)病和（或）階梯式進(jìn)展或快速進(jìn)展的癥狀，結(jié)合影像學(xué)和實驗室證據(jù)，提示血管源性、自身免疫性腦炎、代謝性腦病或朊蛋白?。≒D）。⑥腦炎病史。⑦突出的肢體共濟(jì)失調(diào)。⑧有明確病因的姿勢不穩(wěn)，如原發(fā)性感覺障礙、前庭功能障礙、嚴(yán)重肌肉痙攣或下運(yùn)動神經(jīng)元受累癥狀。

2、影像學(xué)表現(xiàn)

①嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變。②相關(guān)結(jié)構(gòu)異常，如正常顱內(nèi)壓，阻塞性腦積水，基底節(jié)區(qū)、間腦、中腦、腦橋、延髓缺血或出血，缺氧缺血性腦病（HIE），中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或畸形。

需綜合判斷的排除標(biāo)準(zhǔn)B3

疾病相關(guān)排除標(biāo)準(zhǔn)（B3）為：

1、影像學(xué)表現(xiàn)

①突然發(fā)病和（或）階梯式進(jìn)展，應(yīng)通過擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、FLAIR成像或T2*WI排除腦卒中、常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮質(zhì)下腦梗死和白質(zhì)腦病（CADASIL）或嚴(yán)重的淀粉樣腦血管?。–AA）。②癥狀進(jìn)展迅速，應(yīng)結(jié)合DWI皮質(zhì)和（或）皮質(zhì)下高信號排除朊蛋白病。

2、實驗室指標(biāo)

①考慮PSP-CBS的患者，應(yīng)通過PET-CT或腰椎穿刺腦脊液檢查排除阿爾茨海默病。②年齡<45歲的患者，應(yīng)排除肝豆?fàn)詈俗冃訹HLD，亦稱Wilson?。╓D）]、C型Niemann-Pick病、甲狀旁腺功能減退癥、神經(jīng)梅毒（NS）、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥[如McLeod綜合征（MLS）、無β-脂蛋白血癥（亦稱Bassen-Kornzweig綜合征）、Levine-Critchley綜合征]。③疾病迅速進(jìn)展的患者，應(yīng)排除朊蛋白病、副腫瘤邊緣性腦炎（PLE）。④青年患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱和非典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肌肉律動（myorhythmia），應(yīng)排除Whipple病（WD）

3、基因檢測

①微管相關(guān)蛋白tau蛋白（MAPT）基因罕見突變不作為排除標(biāo)準(zhǔn)，但提示遺傳性進(jìn)行性核上性麻痹，而非散發(fā)性。②MAPT基因H2單倍體純合子不作為排除標(biāo)準(zhǔn)，但使進(jìn)行性核上性麻痹的診斷看起來不大可能。③富亮氨酸重復(fù)序列激酶2（LRRK2）基因和Parkin基因罕見突變在尸檢病理學(xué)證實的患者中被報道，但其與疾病的關(guān)系尚不明確。④如下罕見基因突變亦可作為排除標(biāo)準(zhǔn)，非MAPT蛋白相關(guān)額顳葉癡呆（FTD），突變基因為C9orf72、GRN、FUS、TARDBP、VCP、CHMP2B；帕金森病，突變基因為SYNJ1、GBA；阿爾茨海默病，突變基因為APP、PSEN1、PSEN2；C型Niemann-Pick病，突變基因為NPC1、NPC2；Kufor-Rakeb綜合征（KRS），突變基因為ATP13A2；Perry綜合征，突變基因為DCTN1；線粒體病，突變基因為POLG；齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮（DRPLA），突變基因為ATN1；朊蛋白病，突變基因為PRNP；亨廷頓病，突變基因為HTT；脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)（SCA），突變基因為ATXN1、ATXN2、ATXN3、ATXN7、ATXN17。

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