在慢性腎臟病的治療中，降低尿蛋白與改善腎功能，占據(jù)了核心地位，對防范尿毒癥具有舉足輕重的意義。近幾十年來，醫(yī)學(xué)界不斷探索，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多種具有顯著腎臟治療效果的藥物，并成功應(yīng)用于臨床。這些藥物的適用范圍廣泛，幾乎涵蓋了所有腎臟疾病的類型。1. ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑），通用名“XX普利”，常用于控制血壓。2. ARB（血管緊張素2受體拮抗劑），通用名“XX沙坦”，同樣用于降壓治療。3. SGLT-2i（鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑），通用名“X格列凈”，在降血糖方面表現(xiàn)出色。4. MRA（醛固酮受體拮抗劑），目前有3個：螺內(nèi)酯、依普利酮、非奈利酮，它們可作為利尿劑，同時利尿劑也屬于降壓藥中的一種。5. 維生素D，腎功能受損的患者通常使用活性維生素D，比如骨化三醇，還有阿爾法骨化醇（注意肝功能受損者不宜使用）。6. 他汀類藥物，主要用于調(diào)節(jié)血脂水平。7. 魚油，也被用于血脂調(diào)節(jié)，但需與魚肝油區(qū)分開來。8. 蟲草制劑，如金水寶、百令膠囊、至靈膠囊等人工蟲草制劑，因其安全性較高而備受青睞。（野生蟲草要謹(jǐn)慎，經(jīng)常含“砷”超標(biāo)）這些藥物的共同特點是：不挑病種，對所有類型的腎臟疾病均具有一定作用，副作用較小且可控，因此常被稱為“萬能藥”。（區(qū)別于激素、免疫抑制劑、靶向藥等只針對一部分特定腎病的藥物）（其中，魚油的“萬能”效果尚存爭議，部分研究顯示魚油對IgA腎病的療效比其他病種突出。同時，魚油雖具備藥物的一些特性，但嚴(yán)格意義上不屬于藥物、仍屬于保健品）盡管這些藥物在腎病領(lǐng)域占據(jù)一席之地，但“萬能”也意味“萬不能”：它們能在一定程度上緩解病情，對輕癥患者效果較為顯著，但對于重癥患者則只能作為輔助治療手段。血肌酐和尿蛋白輕度的患者，用輔助藥物往往能控制住。但如果指標(biāo)達到了中、中度（尿蛋白1g以上、血肌酐150以上），要達到治療目標(biāo)（如將尿蛋白控制在0.5g以下），對癥治療就無法滿足了，需要對因治療：尋找并解除病因，采取更為專業(yè)、強力的治療措施。普利=沙坦≥列凈≈螺內(nèi)酯/非奈利酮≈他汀＞維生素D＞魚油≈冬蟲夏草具體來說，普利/沙坦類藥物（多倍劑量應(yīng)用）、列凈類藥物、螺內(nèi)酯/非奈利酮和他汀類藥物屬于第一梯隊，尿蛋白降幅可達50%左右。維生素D屬于第二梯隊，尿蛋白降幅約為20%，與單倍劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）的普利、沙坦類藥物相當(dāng)，但普利、沙坦降尿蛋白通常不用單倍劑量。而魚油和蟲草制劑則屬于第三梯隊，顯效率較低，只有部分患者能觀察到尿蛋白降低。然而，我們治療的目標(biāo)不僅是降低尿蛋白，更重要的是防止和延緩腎功能的進一步惡化。誰的腎功能獲益更多？列凈＞普利=沙坦＞非奈利酮＞螺內(nèi)酯≈他汀列凈類藥物獨占鰲頭，普利/沙坦類藥物緊隨其后。這兩類藥物已被大規(guī)模隨機對照試驗證實具有腎臟保護作用，并已獲得藥監(jiān)局的批準(zhǔn)和指南推薦。螺內(nèi)酯和非奈利酮這倆親兄弟，目前不好排序。因為按規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)來看，老資格的螺內(nèi)酯的證據(jù)強度，能排在非奈利酮前面，但是我們也要看未來的潛力：畢竟非奈利酮初出茅廬、很多臨床試驗和效果取證還沒做完，做完后可能異軍突起。最近很多人在關(guān)注高考，打個比方：螺內(nèi)酯完成了高考，正式分?jǐn)?shù)500分；非奈利酮平時模擬在700分左右徘徊，但還在上高二，沒參加高考呢，沒有正式分?jǐn)?shù)?，F(xiàn)在就要錄取一個進入大學(xué)階段，錄取誰呢？非奈利酮作為一種新藥，機制和初始履歷都很強，然而尚未完成CKD治療最終試驗，腎功能獲益證據(jù)在不斷積累，未來有可能提升優(yōu)先級。綜合考慮，我暫且把它的優(yōu)先級放在沙坦和螺內(nèi)酯中間。螺內(nèi)酯和他汀類藥物，雖在小樣本試驗中顯示出一定的延緩腎功能進展的效果，但證據(jù)質(zhì)量尚待提高。而且部分研究顯示出了他汀對腎功能無效的結(jié)果，螺內(nèi)酯還有升高雌激素、促進男性乳房發(fā)育的問題，至今沒有成為慢性腎臟病治療的基礎(chǔ)藥物。至于維生素D、魚油和蟲草制劑，目前尚無確鑿證據(jù)表明它們能防止或延緩腎衰竭，就沒有進行腎功能獲益排序。不過，它們在腎衰之外還有各自的獨特用處。此外，DPP-4抑制劑類降糖藥（如維格列汀、西格列汀等“列汀”類藥物）雖能降低尿蛋白，但僅限于糖尿病腎病患者，且其效果僅限于降糖和降尿蛋白，沒有觀察到它能夠改善腎功能、尿毒癥發(fā)生率和死亡率。故沒有列入其中。總之，目前腎臟保護治療方案仍以“普利/沙坦+列凈”為主，二者的尿蛋白降幅可相互疊加，未來可能加上非奈利酮，成為三聯(lián)基礎(chǔ)方案。分析完這些降尿蛋白的藥物，大家可以看到：并不是一種藥物能降低尿蛋白，我們就要用它，降低尿蛋白≠腎臟獲益，可能其它方面的作用會抵消尿蛋白降低帶來的獲益。在選擇治療藥物時，我們不僅要關(guān)注其降低尿蛋白的效果，更要關(guān)注其對腎功能的長期影響，不能追求“美化”尿蛋白化驗單。對于那些只能“美化”尿蛋白或腎功能化驗單的藥物和療法，我們也要警惕。正規(guī)藥物有時也只有美化作用，更何況江湖郎中，邪門招數(shù)更多。腎友們不要被表象蒙蔽，遵循專業(yè)腎內(nèi)科醫(yī)生的醫(yī)囑進行治療。最后，我想說的是：“萬能意味著萬不能”這條定律，在如今的腎內(nèi)科依然適用。對于輕癥患者，以上藥物經(jīng)常表現(xiàn)為“萬能”；但對于中、重度蛋白尿、腎病綜合征以及中、重度腎衰患者，以上藥物經(jīng)常表現(xiàn)為“萬不能”，需要專們的、針對病因和關(guān)鍵并發(fā)癥的治療方法來扭轉(zhuǎn)病情。腎友們?nèi)绻€有腎臟病問題，可掃碼咨詢，一對一指導(dǎo)：
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