處方：桂枝20克，芍藥15克，知母20克，麻黃10克，炙甘草10克，生姜25克，白術(shù)25克，防風(fēng)15克，制附子10～30克。

正文：痹證以肢體、關(guān)節(jié)、肌肉酸楚疼痛、麻木腫脹，甚則關(guān)節(jié)變形、功能障礙為主要表現(xiàn)，涵蓋西醫(yī)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病。中醫(yī)認(rèn)為，其病機(jī)核心為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”（《素問·痹論》），治療需兼顧祛邪與扶正、調(diào)暢氣血陰陽(yáng)?！督饏T要略》所載桂枝芍藥知母湯，以其“表里同治、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施”的配伍特色，成為痹證治療的基礎(chǔ)方與通用方，歷經(jīng)千年驗(yàn)證，至今臨床應(yīng)用效驗(yàn)卓著。

一、痹證源流與桂枝芍藥知母湯的創(chuàng)制

痹證之名首見于《素問·痹論》，強(qiáng)調(diào)“營(yíng)衛(wèi)不固，風(fēng)寒濕邪乘虛入侵，流注經(jīng)絡(luò)骨節(jié)”，根據(jù)病邪偏勝分為行痹（風(fēng)盛）、痛痹（寒盛）、著痹（濕盛）。若邪留日久，或素體陽(yáng)盛，可化熱成毒，發(fā)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛的熱痹，如《類證治裁》所言“初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛”。

張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中創(chuàng)立桂枝芍藥知母湯，主治“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”之歷節(jié)病。方由桂枝、芍藥、知母、麻黃、防風(fēng)、白術(shù)、附子、生姜、甘草九味組成，融麻黃湯開表散邪、桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、甘草附子湯溫陽(yáng)除濕、芍藥甘草湯緩急止痛于一爐，開創(chuàng)了痹證“雜合而治”的先河。

二、方劑配伍：寒溫相濟(jì)，燮理陰陽(yáng)

桂枝芍藥知母湯的配伍精髓在于“糾偏而不偏，攻補(bǔ)而兼顧”：

 祛風(fēng)除濕，疏表通陽(yáng)：桂枝、麻黃、防風(fēng)辛溫發(fā)散，祛在表之風(fēng)寒濕邪；白術(shù)健脾燥濕，附子溫腎助陽(yáng)，二者合用溫化中焦與筋骨之寒濕，共奏“外疏內(nèi)通”之功。

清熱養(yǎng)陰，柔筋止痛：知母清熱瀉火，針對(duì)痹證化熱之象；芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，兼制溫藥燥烈之性，護(hù)養(yǎng)陰血以防久痹耗傷。

調(diào)和脾胃，顧護(hù)后天：生姜、甘草和胃調(diào)中，既助藥物運(yùn)化，又防攻邪傷正，體現(xiàn)“治病必求于本”的中醫(yī)整體觀。

清代醫(yī)家李彣在《金匱要略廣注》中贊其為“歷節(jié)病之圣方”，因其能應(yīng)對(duì)痹證復(fù)雜病機(jī)：風(fēng)寒濕邪未化熱者，可溫散通陽(yáng)；邪郁化熱者，能清熱養(yǎng)陰；虛實(shí)夾雜者，可攻補(bǔ)兼施。

臨證加減：

1. 行痹：風(fēng)邪偏盛，關(guān)節(jié)痛游走不定，加羌活、獨(dú)活增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之力。2. 痛痹：寒邪偏盛，疼痛劇烈遇寒加重，加烏頭、干姜強(qiáng)化散寒止痛。3. 著痹：濕邪偏盛，關(guān)節(jié)腫脹重著麻木，蒼術(shù)易白術(shù)，加秦艽增強(qiáng)祛濕。4. 熱痹：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，加石膏、生地清熱養(yǎng)陰，赤芍易白芍加強(qiáng)活血。5. 尪痹：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)變形，合補(bǔ)腎祛寒治尪湯，加補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎，炮山甲活血。6. 頑痹：病邪入骨骱、痰瘀互結(jié)，合益腎蠲痹湯，用全蝎等通絡(luò)，熟地等益腎 。

三、臨證醫(yī)案

案一：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并銀屑病

何某某，女，51歲，2016年5月19日初診。周身關(guān)節(jié)疼痛4年，加重半月，雙腕、掌指關(guān)節(jié)腫痛，晨僵1~2小時(shí)，足部腫痛，伴銀屑病皮損紅腫瘙癢，脘腹脹滿，舌暗苔膩，脈沉細(xì)。診斷：風(fēng)寒濕瘀痹阻，日久化熱耗損氣血。

治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。

處方：桂枝芍藥知母湯合活絡(luò)效靈丹加味：桂枝10g，赤芍15g，知母15g，炙甘草10g，生麻黃6g，干姜10g，附子10g，防風(fēng)10g，防己10g，蒼術(shù)20g，丹參30g，乳香6g，沒藥6g，當(dāng)歸15g，生石膏30g，烏梢蛇30g，首烏15g，白蒺藜15g，熟地黃15g，鮮地黃10g，生黃芪30g，莪術(shù)15g，黃柏12g。7劑，水煎服。

二診：關(guān)節(jié)疼痛緩解，晨僵消失，腫脹減輕，皮損未消，大便溏。繼用上方加減。隨訪4年，關(guān)節(jié)疼痛基本好轉(zhuǎn)，皮損未再發(fā)作，類風(fēng)濕因子、血沉顯著下降。

按：患者寒熱錯(cuò)雜、氣血瘀滯，以桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕、寒熱并調(diào)，合活絡(luò)效靈丹活血理氣，加烏梢蛇搜風(fēng)，石膏、生地清熱，黃芪益氣，切中病機(jī)。

案二：強(qiáng)直性脊柱炎

苑某某，男，44歲，2014年4月17日初診。骶髂關(guān)節(jié)疼痛8年，診斷強(qiáng)直性脊柱炎，受涼勞累后加重，腰骶部疼痛僵硬，夜間痛劇，翻身困難，舌暗苔薄，脈沉細(xì)滑。診斷：風(fēng)寒濕瘀痹阻，腎督虧虛，血瘀絡(luò)損。

治法：祛風(fēng)逐濕，通陽(yáng)行痹。

處方：桂枝芍藥知母湯加味：桂枝10g，知母15g，赤芍20g，生麻黃4g，防風(fēng)15g，防己15g，炙甘草10g，川牛膝15g，蒼術(shù)30g，茯苓30g，巴戟天30g，生地黃20g，細(xì)辛3g，青風(fēng)藤15g，海風(fēng)藤15g，穿山龍60g，山甲珠10g。14劑，水煎服。

二診：服藥1劑后疼痛即減，14劑后疼痛明顯減輕，僵硬感緩解。上方加黃芪、三棱、莪術(shù)、山萸肉益氣活血；三診加細(xì)辛、水蛭、補(bǔ)骨脂、鹿角膠補(bǔ)腎溫陽(yáng)、活血通絡(luò)，終獲顯效。

按：患者既有風(fēng)寒濕邪阻滯，又有腎督虧虛、瘀血留著，方用桂枝芍藥知母湯祛邪通陽(yáng)，合巴戟天、地黃補(bǔ)腎，穿山龍、山甲珠通絡(luò)，標(biāo)本兼顧。

案三：風(fēng)濕性多肌痛

宋某某，女，60歲，2014年6月12日初診。5年前汗出受涼后雙腿疼痛乏力，診斷風(fēng)濕性多肌痛，服激素后緩解，仍感乏力、下肢疼痛發(fā)涼、沉重，舌暗苔薄，脈弦緊。診斷：風(fēng)寒濕邪稽留化熱，虛瘀并存。

治法：祛風(fēng)逐濕，通陽(yáng)行痹，化瘀止痛。

處方：桂枝芍藥知母湯加味：桂枝15g，知母20g，赤芍30g，生麻黃6g，防風(fēng)10g，防己10g，炙甘草10g，干姜15g，蒼術(shù)30g，附子10g，細(xì)辛6g，丹參30g，乳香4g，沒藥4g，當(dāng)歸15g，生石膏60g，懷牛膝15g。7劑，水煎服。

二診：乏力疼痛顯減，步行距離從300米增至1200米，血沉下降。上方加黃芪、桑枝、馬錢子益氣活血通絡(luò)，續(xù)服鞏固。

按：患者久痹入絡(luò)，寒熱錯(cuò)雜，以桂枝芍藥知母湯合石膏清熱，活絡(luò)效靈丹化瘀，馬錢子通絡(luò)，黃芪扶正，共奏“振頹止痛”之功。

結(jié)語(yǔ)

桂枝芍藥知母湯之所以成為痹證“圣方”，在于其精準(zhǔn)把握“邪正相爭(zhēng)、寒熱錯(cuò)雜”的病機(jī)，以“辛散不燥、清熱不涼、補(bǔ)虛不滯”的配伍，實(shí)現(xiàn)對(duì)痹證的通治。史載祥教授指出，臨證需緊扣“風(fēng)寒濕瘀互結(jié)、陰陽(yáng)氣血失衡”核心，初病以本方加減祛邪為主，久病合補(bǔ)腎通絡(luò)之法，方能使“閉者通、郁者散、虛者補(bǔ)”。其臨床應(yīng)用不僅體現(xiàn)經(jīng)方的經(jīng)典價(jià)值，更彰顯中醫(yī)辨證論治、隨證化裁的靈動(dòng)智慧。

筆者曾于2023年用桂枝芍藥知母湯合四妙散加土茯苓化裁，治療一痛風(fēng)10年寒熱錯(cuò)雜的患者：

處方：桂枝15克，芍藥15克，知母24克，麻黃10克，甘草10克，生姜25克，白術(shù)25克，防風(fēng)15克，制附子30克，土茯苓30克，蒼術(shù)15克，黃柏10克，川牛膝20克，薏苡仁30克。水煎，日3服。

3劑顯效，6劑治愈，患者連稱“神奇”，余曰：偶中矣，半年后小有復(fù)發(fā)，原方再進(jìn)3劑，至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

2025.4.13