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骨科精讀 | 3分鐘get：真正的骨科美容縫合秘籍！

 劉釗9h12o254e9 2024-08-06
隨著人們對于醫(yī)療服務(wù)的要求逐漸增加，人們既要能夠治療疾病，也需要傷口疤痕最小化。因此，美容縫合的需求也逐漸增多。

01
皮膚的解剖結(jié)構(gòu)

皮膚由兩層組成：表皮和真皮。表皮由角質(zhì)層（上層）和非角質(zhì)層（下層）組成，黑素細(xì)胞含量增加皮膚顏色加深，反之皮膚顏色變淺。真皮一般分為乳頭層和網(wǎng)狀層，由血管和神經(jīng)直接營養(yǎng)，富含彈性和膠原纖維是皮膚彈性及其收縮能力的原因。

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圖11-1-1　皮膚解剖結(jié)構(gòu)


02
皮膚松弛張力線

手術(shù)前設(shè)計的切口應(yīng)接近“皮膚松弛張力線”（relaxed skin tension lines, RSTL，圖11-1-2）和皮膚的皺紋。

皺紋線垂直于肌肉纖維的方向，而RSTL是指皮膚內(nèi)膠原、彈性纖維等形成的張力最小處。RSTL可對應(yīng)于皮膚松弛后自發(fā)形成的皺紋，因此兩者大致相同，但在一些區(qū)域，如眉間、鼻側(cè)不同。

手術(shù)切口與RSTL的方向相對應(yīng)時可獲得張力較小的傷口，這樣傷口愈合最快，瘢痕形成最少；當(dāng)存在皺褶時，則應(yīng)當(dāng)遵循“隱藏皮膚皺褶內(nèi)的瘢痕”原則，將切口設(shè)計在皮膚皺褶內(nèi)。
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圖11-1-2　皮膚松弛張力線

03
皮膚美容縫合原則

皮膚縫合后傷口應(yīng)有稍許外翻，縫線足夠緊張又不能過緊，同時線結(jié)需埋入組織深層，以減少線結(jié)的刺激和避免瘢痕的產(chǎn)生。

傷口愈合評分（hollander wound evaluation scale）提出理想的傷口愈合應(yīng)滿足以下六個關(guān)鍵點：
1. 無組織錯位；
2. 傷口對合整齊；
3. 傷口對合間距不超過2mm；
4. 無皮膚邊緣內(nèi)翻；
5. 無皮膚組織過分扭曲；
6. 整體美觀度。
達(dá)到以上每個關(guān)鍵點記1分，6分為傷口愈合最佳。

04
標(biāo)準(zhǔn)縫合技術(shù)

皮膚傷口縫合通常包括皮下縫合和皮膚縫合（圖11-2-1）。皮下縫合一般采用間斷縫合減少傷口兩側(cè)的張力，并使結(jié)被埋在組織深處（圖11-2-1A）。

需要注意的是皮下組織韌性較低，無法提供足夠的減張效果，因此在皮下縫合時可攜帶少量真皮組織。另外，縫合前可修剪皮緣下脂肪組織，防止組織堆積影響皮緣的對合，以及嵌插入皮緣之間影響創(chuàng)緣的愈合

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11-2-1　皮膚縫合標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)
A. 將縫合線結(jié)埋于組織深處；B. 皮膚間斷縫合，需注意避免死腔，皮膚縫合時進(jìn)針方向遠(yuǎn)離傷口邊緣，C．打結(jié)后形成小山丘形

皮膚縫合采用間斷縫合重新形成皮膚邊緣（圖11-2-1B，C）。一般認(rèn)為間斷縫合容易調(diào)節(jié)局部張力，單一部位出現(xiàn)縫合效果不佳、線結(jié)松動等不良事件對整體外觀影響較小，因此間斷縫合是皮膚美容縫合最常用、效果最佳的縫合方法。

不過，需要注意的是間斷縫合時打結(jié)多，需要更多的縫線，所以外科醫(yī)師會花費更多的操作時間并付出一定的耐心。

05
不規(guī)則傷口縫合技巧

1. 傷口兩側(cè)長度差距小于1cm（圖11-2-2A），首先縫合傷口中部（圖11-2-2B），隨后縫合兩側(cè)傷口的中部（圖11-2-2C），然后繼續(xù)縫合各個傷口的中部直到傷口完全閉合，即：中間－中間－中間。

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圖11-2-2　不規(guī)則傷口兩端長度差距小于1cm
A. 傷口松弛狀態(tài)下，下緣長于上緣；B. 縫合傷口中部，C. 隨后縫合兩側(cè)傷口的中部，D. 關(guān)閉傷口

2. 傷口兩側(cè)長度差距小于1cm時為避免兩端出現(xiàn)小的“貓耳朵”，也可首先在兩端縫合確認(rèn)平整后，再遵循技巧1關(guān)閉傷口，即：兩端－中間－中間（圖11-2-3）。
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圖11-2-3　圖B首先關(guān)閉兩端，然后C，D，按順序關(guān)閉傷口

3. 傷口兩側(cè)長度差距大于1cm（圖11-2-4A），不可避免地會出現(xiàn)“貓耳朵”。此時從傷口一端開始縫合（圖11-2-4B），將較長一側(cè)皮膚多余的皮膚“趕”至一端（圖11-2-4B）。隨后做斜行切口（1～2cm，圖11-2-4C），將切口外多余皮膚切除后縫合（圖11-2-4D）。
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圖11-2-4　不規(guī)則傷口兩端長度差距大于1cm
A. 傷口松弛狀態(tài)下，下緣長于上緣；B. 從傷口一端開始縫合，將較長皮膚邊緣一側(cè)多余的皮膚“趕”至一端；C. 隨后做斜行切口（1～2cm），展開多余皮膚明確需切除部分；D. 將切口外多余皮膚切除后縫合

規(guī)則和技巧—合適的縫合結(jié)果取決于：??

1. 皮膚的傷口邊緣必須具有相近的長度，否則會形成“貓耳朵”。后者可以通過修剪或其他技術(shù)來消除（圖11-2-4，圖11-2-2和圖11-2-3）。

2. 通過皮膚切除和皮膚移動可以使具有深度的傷口邊緣達(dá)到相同水平（圖11-2-5）。

3. 皮下縫合區(qū)域的入口和出口深度必須相等（否則會導(dǎo)致傷口邊緣變形）（圖11-2-5B）。

4. 皮膚縫合時線結(jié)不能拉得太緊，否則會形成瘢痕收縮（必須考慮術(shù)后傷口腫脹）。

5. 縫合線的末端必須留有足夠長的線頭以便于取出，但必須剪得足夠短以防止它們干擾相鄰的縫合線。

6. 縫合完成后，應(yīng)檢查傷口邊緣。上皮不應(yīng)卷入，但應(yīng)向外翻轉(zhuǎn)（圖11-2-5C）
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圖11-2-5　向下的斜行切口
A. 修整皮緣（否則縫合后皮緣不易對齊，軟組織堆積）；B. 縫合皮下組織后，游離皮緣（在皮下脂肪層游離）后；C. 縫合皮膚

4. 類圓形不規(guī)則傷口（圖11-2-6）
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圖11-2-6　類圓形不規(guī)則傷口的縫合
首先明確長短軸的方向和長度差異，將傷口修剪為梭形后，予以縫合

（1）若傷口的長短軸相等，可沿皮膚松弛張力線，或垂直于皮膚張力較大方向?qū)谛藜魹樗笮魏罂p合；
（2）若傷口的長短軸差別較大，延長軸方向?qū)谛藜魹樗笮魏罂p合。
需要注意的是初步修剪傷口時避免去除大量皮膚組織，可在縫合對位時按線性不規(guī)則傷口的處理方法再行修剪。

5. 類三角形不規(guī)則傷口（圖11-2-7）
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11-2-7　類三角形不規(guī)則傷口的處理
A. 傷口修剪為鈍角三角形后；B. 傷口沿鈍角朝向方向縫合

（1）三角形為鈍角三角形或當(dāng)三角的某一方向張力較小時，可將傷口修剪為鈍角三角形后將傷口縫合為線形。局部堆積的皮膚組織按線形不規(guī)則傷口的方法再行處理。

（2）三角形無法修剪或傷口趨向于三角形，可采用三角縫合法處理傷口，即將三邊的尖端縫合在一起，其余部分按線性縫合處理?？p合三邊尖端時，從a邊表皮進(jìn)針后攜帶b邊尖端組織（注意攜帶組織較少可能出現(xiàn)尖端壞死），隨后從c邊表皮出針后打結(jié)（圖11-2-8）。

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圖11-2-8　類三角形不規(guī)則傷口的處理
A. 三角縫合法；B. 三角縫合后打結(jié)，其余部分按線性縫合法處理

規(guī)則和技巧??

1. 不規(guī)則傷口縫合時，盡量調(diào)節(jié)縫合方向至皮膚張力最小的方向
2. 修剪“貓耳朵”時避免去除過多皮膚組織，較小的“貓耳朵”可自行改善；
3. 盡量避免使用圖11-2-8A中的縫合方法，因為可能會造成尖端缺血壞死，三角縫合處愈合不良。


06
特殊縫合方式

（一）皮內(nèi)連續(xù)縫合

1. 優(yōu)點　這種縫合技術(shù)的優(yōu)點是通常只需要一個入口孔和一個出口孔。這樣避免了過多的穿刺孔的上皮化，特別是在皮膚富含皮脂腺的區(qū)域，有益于減少術(shù)后瘢痕的形成。

2. 縫合方法（圖11-2-9）縫針首先進(jìn)入傷口一端附近的皮膚，并在皮內(nèi)進(jìn)入傷。
然后將縫合線在真皮平面中以完全相同的長度穿過傷口的另一側(cè)到達(dá)遠(yuǎn)端。然后縫針離開傷口遠(yuǎn)端的皮膚。通過對縫合線輕微的牽引來調(diào)節(jié)傷口邊緣的長度，最后用“紐扣”、無菌手術(shù)膠帶等固定縫線以避免無意中移除。

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圖11-2-9　皮下連續(xù)縫合
A. 進(jìn)皮和出皮點在傷口兩端，距切緣1cm，皮內(nèi)以相同距離連續(xù)走行；B. 縫合后關(guān)閉切口，牽引縫線調(diào)節(jié)兩側(cè)皮緣

規(guī)則和技巧??


皮下連續(xù)縫合僅適用于兩側(cè)皮緣長度相近的切口
1. 不太適合縫合曲線傷口，這會導(dǎo)致傷口的扭曲；
2. 可應(yīng)用倒刺線來提高縫合穩(wěn)定性。

（二）垂直褥式縫合（Donati縫合）

1. 優(yōu)點　垂直褥式縫合的優(yōu)點是更安全地重建深度差異較大切口，使得皮緣兩側(cè)較為平整，同時傷口外翻有助于避免形成溝狀瘢痕，甚至上皮內(nèi)翻，傷口愈合不良。

2. 縫合方法（圖11-2-10）進(jìn)針點位于切口邊緣約4mm，然后在對側(cè)皮緣相同距離處出針，隨后在切口邊緣約1mm處進(jìn)針至對側(cè)相同距離處出針。線結(jié)可稍緊使切口邊緣外翻。
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圖11-2-10　進(jìn)針點位于切口邊緣約4mm垂直褥式縫合
A. 所示為縫合方式，避免死腔形成，縫合前可修整皮緣以便于對齊；B. 打結(jié)后皮緣稍外翻


規(guī)則和技巧??

作為替代方案也可使用半埋式垂直褥式縫合（圖11-2-11）。水平褥式縫合也可使皮緣外翻，但是不如垂直褥式縫合穩(wěn)定。然而，褥式縫合的每一針都會產(chǎn)生四個縫合痕跡，而且會影響皮緣血運，使用時需格外謹(jǐn)慎。

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圖11-2-11　半埋式垂直褥式縫合
A. 縫合進(jìn)針點對側(cè)不出針，掛住部分真皮組織后在同側(cè)出針；B. 隨后打結(jié)關(guān)閉切口

內(nèi)容整理自《骨科縫合教程》書目，唐佩福、顧立強(qiáng)/主編

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