鄧志鵬楊景鋒'廖成榮'楊廉方

陜西中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，咸陽712000;2陜西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，咸陽712000；重慶市墊江縣中醫(yī)院內(nèi)科，重慶408300

通信作者：楊景鋒，Email:yangjingfeng1970@126.com

【摘要】重慶市名中醫(yī)楊廉方主任認為，膽熱肝郁、郁熱擾神為失眠發(fā)生的關鍵病機；肺脾虛弱、營衛(wèi)失調(diào)是失眠發(fā)生的病理基礎；膽胃不和、積熱擾神為失眠復發(fā)的病理因素。臨證治療當首重清膽疏肝、解郁安神，同時注意肺脾同調(diào)、調(diào)和營衛(wèi)，兼以利膽和胃、除熱安神。楊老還強調(diào)，臨證須重視調(diào)暢情志、臨證化裁、調(diào)理脾胃等幾方面，還應注意慎斂氣、防留邪。在此基礎上，楊老自擬柴桂龍牡安神湯治療失眠，效如桴鼓。

【關鍵詞】失眠癥；柴桂龍牡安神湯；臨證經(jīng)驗；楊廉方；名醫(yī)經(jīng)驗；醫(yī)案

2022年2月第44卷第2期 Int J Trad Chin Med, February 2022, Vol. 44, No.2 

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配伍柴胡、黃芩等藥清膽疏肝，使肝氣舒，膽氣暢，郁熱散，則神魂自安。

者易出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒，進而加重病情的發(fā)展?！额愖C治裁·不寐》曰："思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐。"據(jù)此，楊老強調(diào)臨證治療失眠，不僅要著眼于治療其原發(fā)疾病，而且要重視調(diào)暢情志?；诖?，楊老提出2條治療原則。一為怡情悅志法，即患者須樹立積極健康的心態(tài)，正確認識疾病，合理調(diào)節(jié)自己的情緒，并通過適當?shù)倪\動來轉移對疾病的注意力，以養(yǎng)心性；二為輔用調(diào)暢情志之藥，如合歡皮、郁金等。但楊老指出，藥物治療只是輔助手段，調(diào)養(yǎng)心性、怡情悅志才是治療疾病的前提。3.2 重視臨證化裁

1.3 膽胃不和，積熱擾神為失眠復發(fā)的病理因素

膽胃同為六腑，膽氣升發(fā)，胃氣下降，二者共同參與食物的消化。若飲食失節(jié)、精神抑郁、勞倦內(nèi)傷等因素導致膽氣不利，郁熱內(nèi)生，邪熱逆?zhèn)饔谖福甘Ш徒?，久則積熱上熏于心，心神受擾，則寐不安?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》言"陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也""胃不和則臥不安"。楊老臨證觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者失眠愈后因飲食、情志、勞逸失調(diào)等因素引起疾病復發(fā)，主癥以口苦、心煩不安、嘔吐呃逆、納差，舌苔黃膩，脈弦數(shù)等膽胃不和證為主，故楊老認為膽胃不和、積熱擾神為失眠復發(fā)的病理因素，臨證常以溫膽湯加減利膽和胃，除熱以安神。

楊老指出，臨證運用柴桂龍牡安神湯治療失眠，應根據(jù)辨證靈活運用。如見心煩、驚惕不安、人睡困難、睡后易醒、胸悶院痞、郁郁寡歡者，可合溫膽湯以理氣清膽、安神定驚；若肝郁氣滯重者加郁金、合歡皮、玫瑰花疏肝解郁，養(yǎng)心安神；若睡眠困難、輾轉難眠者，可酌加琥珀、龍齒等潛陽安神鎮(zhèn)靜。若心脾兩虛甚者，可合入楊老的健脾養(yǎng)心湯以增強補益心脾之功；神疲乏力、面色觥白者可合四物湯調(diào)血養(yǎng)營，營血足則心神安，方能寐。3.3重視調(diào)理脾胃

2 治則治法與方藥

基于以上對失眠病因病機的認識，楊老自擬柴桂龍牡安神湯治療失眠，臨床療效顯著。本方由

柴胡15g、黃芩12g、黨參30g、清半夏10g、桂枝10g、白芍10g、龍骨30g、牡蠣30g、酸棗仁30g、浮小麥30g、大棗10枚、夏枯草30g、炙甘草10g

配伍組成，是由

小柴胡湯、桂枝湯、甘麥大棗湯、半夏秫米湯四方化裁組合而成，

用于治療以入睡困難、易醒多夢、口苦口干、心煩易怒、舌紅苔黃、脈弦細等為主要表現(xiàn)的失眠膽熱肝郁證。方中柴胡辛苦，疏肝理氣、暢達膽氣，黃芩苦寒，清熱瀉火，二藥合用，共奏和解少陽、理氣通滯之功；黨參甘平，養(yǎng)血益氣生津；清半夏辛溫，與黃芩配伍辛開苦降，蕩滌少陽郁熱；桂枝辛溫，溫經(jīng)通脈，配伍酸寒之白芍調(diào)和營衛(wèi)；龍骨甘平，安神定驚，合牡蠣共收鎮(zhèn)驚安神之效；酸棗仁補益心脾、寧心安神；浮小麥與大棗合用可起養(yǎng)心安神之功；夏枯草性寒，入肝膽經(jīng)，可清瀉肝膽之郁火，與清半夏配伍，可起調(diào)和陰陽之功；炙甘草味甘，調(diào)和諸藥。全方配伍精妙，用藥精當，臨證依據(jù)辨證靈活運用，屢獲良效。

脾胃為后天之本，不斷運化生成水谷以滋養(yǎng)先天，同時生成營血以營養(yǎng)人體五臟六腑。故楊老指出，人體以脾胃為本，脾胃調(diào)，氣血充，則百病不生。臨證治療失眠時要重視顧護脾胃，切忌使用一些過于寒涼或滋膩礙胃的藥物，以防中傷脾胃。故楊老臨診時，常詢問患者脾胃舒適與否，并酌加調(diào)理牌胃的藥物顧護脾胃功能。若遇患者胃寒、嘔吐，可加用干姜、半夏溫胃止嘔；食滯胃院者，加用山楂、神曲、厚樸、麥芽等藥物消食除脹；暖氣反酸者，常加用瓦楞子、海蝶峭、代赭石等降逆制酸；食欲不振、大便溏薄者，可適當加用麩炒白術、茯苓、麩炒薏苡仁等健牌助運，滲濕止泄。飲食方面盡量進食清淡、易消化的食物，禁食辛辣刺激、油膩性食物。3.4 強調(diào)慎斂氣，防留邪

失眠患者常出現(xiàn)精神渙散、注意力不集中、健忘易驚、心悸怔忡等心氣渙散證表現(xiàn)，臨床常以收斂固澀藥斂心氣、安心神。但過度斂心安神則易留邪于內(nèi)，助邪滋長，使病情加重或轉變。楊老強調(diào)，失眠患者出現(xiàn)心氣渙散之證主要是肝膽氣機不暢，郁熱擾神，耗散心氣所致，其本在郁熱實邪，治療當選柴胡、黃芩、夏枯草解郁瀉熱，以治其本。如需選用斂心氣藥，多用小劑量五味子（6~9g）安五臟、寧心神。

3診療特色

楊老認為，臨證治療失眠當形神共調(diào)，靈活辨證，隨證遣方用藥，并強調(diào)須重視調(diào)暢情志、臨證化裁、調(diào)理脾胃幾方面，還需注意慎斂氣、防留邪。3.1重視調(diào)暢情志

情志是誘發(fā)失眠的重要因素。失眠患者長期失眠，服藥療效不佳，且疾病遷延不愈，久之部分患

腰都有百場

4 病案舉隅

弦細為少陽樞機不利，郁久化熱，治宜調(diào)達少陽樞機，清膽疏肝，解郁安神。方用柴桂龍牡安神湯加減。柴胡、黃芩對藥合用和解少陽，清瀉少陽郁熱；琥珀、珍珠母、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神；五味子、大棗、茯神、首烏藤配伍寧心安神；姜半夏溫胃以防黃芩苦寒傷胃；酒大黃清泄上焦火熱；合歡皮解郁安神；太子參益氣健脾生津，以充養(yǎng)營衛(wèi)之氣；竹茹、麥冬、小麥清熱除煩，以安心神；桂枝調(diào)和營衛(wèi)；（姜）半夏為陽藥，夏枯草為陰藥，一陰一陽配伍蘊含陰陽轉化，使衛(wèi)陽入陰，臨床常用于治療不寐（0)。二診患者睡眠明顯改善，睡眠時間延長，自覺胃院部脹悶不適。加用砂仁、陳皮理氣和胃。囑其后以逍遙丸鞏固療效，后隨訪告知睡眠質(zhì)量已明顯改善

患者，女性，55歲，2020年9月13日初診，主訴：睡眠障礙10年余。患者10年來反復出現(xiàn)睡眠障礙，曾在外院診斷為"神經(jīng)衰弱性失眠"，對癥處理后療效不佳?？滔拢阂归g入睡困難，每晚只能睡3~4h，白天自覺乏力身困，伴心煩，夜臥時惡夢多，口苦口干，善太息，脅肋部脹痛，納差，大便偏干，小便尚可。舌紅、苔黃少津，脈弦細。中醫(yī)診斷：不寐，證屬膽熱肝郁、郁熱擾神。治宜調(diào)達少陽樞機，清膽疏肝，解郁安神。方用

柴桂龍牡安神湯加減：

柴胡18g、黃芩15g、太子參30g、麥冬18g、五味子9g、姜半夏9g、炙甘草6g、大棗15g、夏枯草30g、琥珀（分沖）9g、小麥30g、茯神30g、桂枝10g、龍骨（先煎）30g、牡蠣（先煎）30g、酒大黃6g、竹茹12g、珍珠母（先煎）30g、合歡皮30g、首烏藤50g。5劑，每日1劑，

水煎早晚分服。囑其保持情志舒暢，規(guī)律作息，忌食辛辣刺激性食物。9月18日二診，睡眠明顯改善，每晚可睡6h左右，但停藥后反復，口苦口干好轉，脅肋部脹痛明顯緩解，自覺胃院部脹悶不適，食納差，大小便正常。舌紅、苔白膩，脈弦細。處方：柴胡18g、黃芩10g、太子參0g、麥冬18g、姜半夏9g、炙甘草6g、大棗15g、小麥30g、茯神30g、桂枝10g、龍骨（先煎）30g、牡蠣（先煎）30g、竹茹12g、珍珠母（先煎）30g、砂仁（后下）9g、陳皮15g。7劑，煎服法同前。囑其服畢湯藥后常服逍遙丸鞏固。2020年10月15日隨訪，患者睡眠質(zhì)量已顯著改善，入睡快，睡眠時間可達7~8h，囑其保持心情舒暢，勞逸結合，適當運動。

利益沖突 除基金項目支持外，本文作者未接受過第三方的資助或服務，作者聲明不存在利益沖突作者貢獻聲明 鄧志鵬：醞釀和設計、采集／分析／介紹數(shù)據(jù)起草文章；楊景鋒：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；廖成榮：行政和技術或材料支持；楊廉方：指導、支持性貢獻

參考文獻

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葉發(fā)，張一鳴，張永華，張永華教授論治失眠思路探析［D]．時珍國醫(yī)國藥，2020, 31(3):728-729. DOI: 10.3969/j.issn.1008-0805.2020.03.075.[2］王志丹，陳少玫，失眠癥中西醫(yī)治療的研究進展D]．中西醫(yī)

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驗探析［]．中國中醫(yī)急癥，2020,29(5):911-912,936.DOI:10.3969/j.issn.1004-745X.2020.05.047.[5] 廖成榮，田丙坤，楊航，等．楊廉方運用健脾養(yǎng)心湯治驗舉隅D].

按語：本案患者少陽失和，肝氣失舒，膽氣不利，郁熱上擾心神，故可出現(xiàn)心煩。同時，肝與膽相表里，肝主魂，膽熱內(nèi)擾肝魂，神魂不寧，故可見惡夢多。膽熱內(nèi)蘊，故可見口苦口干。肝失條達，則可見脅肋部脹痛、太息等癥狀。舌紅、苔黃少津、脈

基金項目：2014年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)（2014)20號）