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11月7日開(kāi)學(xué)

《回到本源》連載24?

李辛：接下來(lái)，我們進(jìn)入上焦的討論。

為了便于臨床使用，我們把上焦的方藥分為三類：純開(kāi)上焦之表、開(kāi)中上焦（表之深層），以及陽(yáng)氣、精血不足體質(zhì)之開(kāi)表法。

本節(jié)所有的方藥，都用于需要“開(kāi)上焦”的病機(jī)，目的是把邪氣經(jīng)體表排出。

下面我們會(huì)分別討論各類的代表性方藥。

麻黃湯

出自《傷寒論》，散上焦之寒邪。

麻黃三兩（9g）（去節(jié)），桂枝二兩（6g）（去皮），杏仁七十枚（9-12g）（去皮尖），甘草一兩（3g）（炙）。

氣味辛甘微溫，升也。

用于寒邪襲表，致表氣郁閉，而無(wú)汗、身痛。

麻黃為君，苦辛溫，發(fā)表散寒，輕可去實(shí)，通行經(jīng)脈，如陽(yáng)光布散周身。

桂枝為臣，辛甘溫，助陽(yáng)化氣，通行氣血，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)。

杏仁苦辛溫，辛則通，苦則降，行氣降氣，兼入血分。

辛溫解表之劑，本方藥勢(shì)為“開(kāi)表”“布散陽(yáng)氣”。

出自《傷寒論》。

麻黃四兩（12g）（去節(jié)），石膏半斤（24g）（碎，綿裹），杏仁五十枚（9g）（去皮尖），炙甘草二兩（6g）。

辛涼解表之劑，“開(kāi)”之力較銀翹散大。

漢唐之方，多有此類“行風(fēng)氣”之劑，本方藥勢(shì)明確，無(wú)多余的力量。

本方類似麻黃湯，以“辛甘寒”之石膏，替換“辛甘溫”之桂枝，石膏發(fā)泄氣分之熱。杏仁苦辛溫，宣降上焦肺氣。

氣味辛涼以發(fā)表，瀉肺中之熱。

出自《傷寒論》。

麻黃六兩（18g）（去節(jié)），桂枝二兩（6g）（去皮），石膏雞子大（30g）（碎），杏仁四十枚（9g）（去皮尖），甘草二兩（6g）（炙），生姜三兩（9g）（切），大棗十二枚（3枚）（擘）。

表氣郁閉，邪正斗爭(zhēng)激烈，癥見(jiàn)：頭痛、身痛、無(wú)汗，陽(yáng)氣郁而不舒，病人煩躁。

此為麻杏石甘湯大之制，麻黃、石膏劑量更大，辛涼發(fā)表之力強(qiáng)。

出自《溫病條辨》，清，吳鞠通。

藥勢(shì)類同于麻杏石甘湯，但本方源于清代南方之溫病，體質(zhì)、病機(jī)不同于《傷寒論》漢代北方之體質(zhì)與病機(jī)。

氣味辛，微苦，涼，宣暢上焦。

金銀花一兩（10g），連翹一兩（10g），薄荷六錢(qián)（6g），竹葉四錢(qián)（4g），牛蒡子六錢(qián)（6g），桔梗六錢(qián)（6g），淡豆豉五錢(qián)（5g），荊芥穗四錢(qián)（4g），生甘草五錢(qián)（5g）。

傳統(tǒng)制法：“杵為散，每服六錢(qián)（6~9g），鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過(guò)煮。肺藥取輕清，過(guò)煮則味厚而入中焦矣?！?/span>

如果用湯劑，可以上列括號(hào)里的參考用量。

用于上焦風(fēng)熱郁表，而中焦無(wú)礙，癥見(jiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱或皮膚黏膜的過(guò)敏。

如果中焦郁滯或上焦表閉嚴(yán)重，本方力量不足，需加入麻黃、柴胡。

出自《溫病條辨》，清，吳鞠通。

桑葉二錢(qián)五分（7.5g），菊花一錢(qián)（3g），薄荷八分（2.5g），蘆根二錢(qián)（6g），連翹一錢(qián)五分（4.5g），桔梗二錢(qián)（6g），杏仁二錢(qián)（6g）， 生甘草八分（2.5g）。

銀翹散為“辛涼平劑”，本方為“辛涼輕劑”，屬“輕清柔開(kāi)”上焦之劑。

銀翹散用于風(fēng)熱閉阻于皮毛咽喉，桑菊飲乃小之制，藥勢(shì)更輕柔。

出自《攝生眾妙方》，明，張時(shí)徹。

方義似麻黃湯，而氣味更復(fù)雜。

麻黃三錢(qián)（9g），蘇子二錢(qián)（6g），款冬花三錢(qián)（9g），杏仁（去皮、尖）一錢(qián)五分（4.5g），法制半夏三錢(qián)（9g）如無(wú)，用甘草湯泡七次，去臍用。

以上諸藥，辛苦溫，辛散開(kāi)表。

桑白皮（蜜炙）三錢(qián)（9g），黃芩（微炒）一錢(qián)五分（4.5g）： 苦寒泄熱。

甘草一錢(qián)（3g），白果(去殼，砸碎炒黃)二十一枚（9g）：闔中補(bǔ)肺氣。

本方辛開(kāi)苦降，以開(kāi)表氣為主，兼以化痰泄熱，用于喘證。

開(kāi)中上焦之表（表之深層）

此類方藥，因其氣味較第一類厚重，而列入此列。

出自《傷寒論》。亦見(jiàn)于本章“中焦層：補(bǔ)益中焦”中的“中焦虛：血-陰虛”部分。

桂枝三兩（9g）（去皮），芍藥三兩（9g），甘草二兩（6g）（炙），生姜三兩（9g）（切），大棗十二枚（3枚）（擘）。

制法：上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。

本方氣味甘辛、微酸，溫。

用于表氣已開(kāi)而不固，自汗出，而里氣不足以排邪外出。本方補(bǔ)充中焦之氣血，而以生姜、桂枝引至上焦，排寒外出。有“補(bǔ)中托邪”之意。

服桂枝湯需要“啜熱稀粥”，以扶助中氣，故知患者平素氣血虛弱。后又補(bǔ)言：“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，乃顧忌汗多開(kāi)泄太過(guò)而傷及正氣。

體虛之人，易汗出過(guò)而陽(yáng)氣不固，臨證中，如表邪已去，可囑病人靜養(yǎng)、溫食，或可以“補(bǔ)中益氣湯”“歸脾湯”或“四君子湯”，以補(bǔ)中氣，闔氣血。

故本方亦可用于女性產(chǎn)后或經(jīng)期氣血不足之外感寒邪。

注：歸脾湯和桂枝湯，皆可用于中虛之記憶力下降、面色蒼白、失眠。

兩方雖成分不同，然皆稟甘辛溫之氣味。歸脾湯因有“白術(shù)、木香、茯神”，補(bǔ)中運(yùn)化之力，強(qiáng)于桂枝湯；且歸脾湯有當(dāng)歸、龍眼肉，入于血分之力更甚于桂枝湯。

以下為桂枝湯之化裁：

桂枝湯加麻黃、葛根各四兩。用于“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者”，葛根、麻黃，輕可去實(shí)之品，增加開(kāi)表之力，葛根甘，微辛、微涼，微闔中氣而生津液。

桂枝一兩十六銖（5g）(去皮)，芍藥、生姜(切)、甘草(炙)、麻黃(去節(jié))各一兩（3g），大棗四枚（1枚）(擘)，杏仁(湯浸，去皮尖及二仁者)二十四枚（5g）。

《傷寒論》原文：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱、惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”

故“此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐”之證，本方調(diào)和中上焦之輕劑，以麻黃湯柔開(kāi)表氣，桂枝湯闔中補(bǔ)氣，兩方劑量皆減半，輕柔之劑也。

本方是桂枝湯與麻黃湯二比一用量的合方，即取桂枝湯三分之二量，麻黃湯三分之一量合和而成。量小則藥勢(shì)柔和，用于“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法；若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”。

桂枝一兩十七銖（5g）（去皮），芍藥一兩六銖（4g），麻黃十六銖（2g）（去節(jié)），生姜一兩六銖（4g）（切），杏仁十六枚（3枚）（去皮尖），甘草一兩二銖（3.5g）（炙），大棗五枚(1枚)（擘）。

此大汗后，氣血已弱，不可強(qiáng)發(fā)其汗，故以輕劑緩開(kāi)其表。

《傷寒論》原文：“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！?/span>

桂枝（去皮）、芍藥、麻黃、甘草（炙）各十八銖（2.3g），大棗四枚(1枚)(擘)，生姜（切）一兩二銖（3.1g），石膏(碎，綿裹)二十四銖（3g）。

亦是輕劑柔開(kāi)之意，越婢湯有“石膏、麻黃、生姜”，氣味辛苦、寒。

以上三方，皆為治療表里同病、中虛而邪氣留而不去之大原則。

學(xué)者當(dāng)深思熟習(xí)。

用于太陽(yáng)病，桂枝湯證有喘證者。厚樸、杏仁苦溫下氣化痰，兼運(yùn)中焦。

葛根四兩（12g），麻黃三兩（9g），桂枝二兩（6g），生姜三兩（9g），甘草（灸）二兩（6g），芍藥二兩（6g），大棗十二枚（3枚）（擘）。

“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！?/span>
“上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減六升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升”

葛根湯以“無(wú)汗惡風(fēng)”為特征，煎煮法是：水一斗，先煎麻黃、葛根，減六升后（久煎取其味），再內(nèi)諸藥，最后“煮取三升”（桂枝湯煎煮時(shí)間短，取其氣）。最后的藥勢(shì)，應(yīng)以“麻黃、葛根、桂枝、生姜”發(fā)表為主導(dǎo)，“甘草、大棗、芍藥”闔中為輔。

下面是“桂枝加葛根湯”，組成與劑量與“葛根湯”一致，主證與煎煮法不同：

“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！?/span>

“上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌?！?/span>

“葛根湯”與“桂枝加葛根湯”煮法區(qū)別是，前者“桂枝湯”煮取時(shí)間較后者短，相對(duì)“取其氣”，符合“無(wú)汗惡風(fēng)”，重在發(fā)汗解表；后者“桂枝湯”久煎而取其味，符合“反汗出惡風(fēng)”，以“闔中解表”為主。

以上從煎煮法來(lái)理解方藥之氣味偏重及其藥勢(shì)走向。

蓋《傷寒論》流傳日久，而版本不一，另有“桂枝加葛根湯”無(wú)“麻黃”之說(shuō)，兩方煎煮法都一樣：“以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升?！贝苏f(shuō)亦符合葛根湯“無(wú)汗惡風(fēng)”與桂枝加葛根湯“反汗出惡風(fēng)”之區(qū)別，故存之。

半夏辛溫，開(kāi)表氣，降氣化痰。本方較“葛根湯”辛溫之力加強(qiáng)，用于表氣不開(kāi)，嘔吐之證。半夏止嘔而降氣。

出自《太平惠民和劑局方》。

紫蘇子、半夏（湯洗七次），各二兩半（7.5g）。川當(dāng)歸（去蘆）兩半（4.5g），甘草（炙）二兩（6g），前胡（去蘆）、厚樸（去粗皮，姜汁拌炒），各一兩（3g），肉桂（去皮）一兩半（4.5g），上為細(xì)末。

本方重在溫補(bǔ)中焦（當(dāng)歸、甘草、肉桂），而非開(kāi)表氣（無(wú)麻黃、桑白皮、杏仁）。

半夏厚樸亦溫中降氣之品，蘇子溫中而達(dá)表，輕開(kāi)上焦。

用于中焦虛寒，運(yùn)通不暢，而邪氣無(wú)力從表層排出，以補(bǔ)中宣通、降運(yùn)中焦為其藥勢(shì)。

出自《傷寒論》。

桂枝一兩半（去皮）（4.5g），芍藥一兩半（4.5g），黃芩一兩半（4.5g），人參一兩半（4.5g），甘草一兩（炙）（3g），半夏二合半（洗）（5g），大棗六枚(1枚)（擘），生姜一兩半（切）（4.5g），柴胡四兩（12g）。

此方為小柴胡湯加桂枝白芍（闔補(bǔ)中焦血分）。

本方辛溫發(fā)表為首，甘以補(bǔ)中，苦以降下。柴胡為君，開(kāi)表里氣；黃芩泄熱、半夏降氣化痰。用于表氣不暢而內(nèi)有郁熱的“非純粹表證”——既有寒邪留滯，亦有里氣不和。

以上皆出自《傷寒論》。

加入附子，溫陽(yáng)而闔補(bǔ)下焦，“麻黃附子細(xì)辛湯”，長(zhǎng)于發(fā)散風(fēng)寒。該方亦見(jiàn)于“下焦陽(yáng)氣虛”一節(jié)；“桂枝加附子湯”補(bǔ)陽(yáng)氣闔中之力，勝于桂枝湯；“桂枝去芍藥加附子湯”，芍藥，陰藥也，故本方闔補(bǔ)下焦之力更強(qiáng)。

出自《傷寒論》。

原文：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

麻黃(去節(jié))、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三兩（9g），五味子半升（6g），半夏(洗)半升（9g）。

注：“升”為古代容器，五味子較半夏輕，故以上克數(shù)為臨床參考用量。

芍藥、五味子味酸之品，闔收中下焦血分，小青龍湯的味道與桂枝湯接近，但辛味更勝。蓋桂枝湯用于表氣已開(kāi)，內(nèi)虛而無(wú)邪之證。

小青龍湯作用于表氣郁閉而下焦不足。三焦運(yùn)轉(zhuǎn)不利，故有干嘔、發(fā)熱、咳、渴、小便不利、下利等癥狀。

這一系列癥狀，都是由于表氣郁閉，里氣不足而致三焦水道不暢，“水氣”停留所致。所以本方針對(duì)的是“氣機(jī)”，使水道得通，并非“對(duì)癥”治療。

Claudine：上焦的治療相對(duì)簡(jiǎn)單：如果是“純表”證（脈浮、惡寒、頸項(xiàng)痛、無(wú)汗），我們用“麻黃湯”及其變方；如果表氣不和，中焦虛滯，用“桂枝湯”及其變方；如果患者還有陽(yáng)虛（身寒、脈弱），用“麻黃附子細(xì)辛湯”或“桂枝加附子湯”；如果還存在精虛的情況，就加入相應(yīng)的補(bǔ)下焦之品。

真正的困難在于認(rèn)清病機(jī)和邪正相爭(zhēng)的層次?！秱摗反_實(shí)是一部珍貴而詳盡的臨證指導(dǎo)經(jīng)典。但對(duì)我來(lái)說(shuō)，還有些復(fù)雜和令人困惑。（詳見(jiàn)附錄三《傷寒論》選讀）

李辛：是的，初學(xué)者會(huì)覺(jué)得有困難。但是，只要理清病機(jī)與藥勢(shì)的理路，加之臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，辨證的困難會(huì)一步步克服的。

表26

表27

作者簡(jiǎn)介

李辛

北京中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)，天津中醫(yī)藥大學(xué)心身醫(yī)學(xué)碩士。師從國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)宋祚民先生。著有：《兒童健康講記》《經(jīng)典中醫(yī)啟蒙》《精神健康講記》《回到本源》（2022，中文版；2013，瑞士，英文版；2020，法國(guó)，法文版）

ClaudineMérer（克勞迪那·梅赫）

畢業(yè)于巴黎西區(qū)醫(yī)科大學(xué),在新加坡針灸科學(xué)研究院學(xué)習(xí)針灸，在倫敦完成了中草藥的學(xué)習(xí)課程。在北京生活四年期間，與李辛醫(yī)師一起共同完成英文版《回到本源》，于2013年在瑞士出版。曾任法國(guó)針灸無(wú)國(guó)界協(xié)會(huì)主席、瑞士哥倫比亞預(yù)防醫(yī)學(xué)中心全科醫(yī)師、針灸師、中醫(yī)師和自然療法醫(yī)師，主理內(nèi)科及婦科。創(chuàng)辦法國(guó)藍(lán)之樹(shù)學(xué)會(huì)，每年主辦《地球生態(tài)學(xué)》研討會(huì)和中醫(yī)臨證繼續(xù)教育課程。

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