【年度綜述】介入呼吸病學(xué)年度進(jìn)展2022

霜葉飛1coebpfr 2023-01-31 發(fā)布于湖南

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摘要

介入呼吸病學(xué)是呼吸系統(tǒng)疾病診療不可或缺的基本手段，是現(xiàn)代呼吸病學(xué)的重要組成部分。近幾年，介入呼吸病學(xué)緊跟時(shí)代潮流，不斷開發(fā)、融合各種技術(shù)，一方面拓展了介入呼吸病學(xué)的應(yīng)用范圍，一方面也向著個(gè)體化、精準(zhǔn)化的方向發(fā)展。本文就2021年10月至2022年9月介入呼吸病學(xué)的最新研究進(jìn)展綜述如下。

介入呼吸病學(xué)緊跟時(shí)代潮流，不斷開發(fā)、融合各種技術(shù)，一方面拓展了介入呼吸病學(xué)的應(yīng)用范圍，一方面也向著個(gè)體化、精準(zhǔn)化的方向發(fā)展。本文就2021年10月1日至2022年9月30日介入呼吸病學(xué)的最新研究進(jìn)展綜述如下。

一、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛、麻醉技術(shù)

支氣管鏡檢查是侵入性手段，患者有一定的痛楚甚至難以耐受，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛和麻醉的使用可提高患者對(duì)支氣管鏡檢查的接受度，同時(shí)醫(yī)生操作也可以更順暢。因此，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛和麻醉是支氣管鏡診治過程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)^［^1］。目前，主要有3種麻醉方法應(yīng)用于支氣管鏡檢查中，包括：局部麻醉、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛麻醉、全身麻醉^［^2］。

對(duì)需要麻醉的支氣管鏡操作，以前多需要在全麻狀態(tài)下進(jìn)行，但是隨著技術(shù)的進(jìn)展和新的藥物出現(xiàn)，越來越多的操作可以在中度鎮(zhèn)靜，甚至是清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。局部麻醉不能完全滿足所需的鎮(zhèn)靜要求，故不推薦單獨(dú)應(yīng)用局部麻醉行支氣管鏡檢查。局部麻醉的基礎(chǔ)上結(jié)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的清醒鎮(zhèn)靜已成為診斷性支氣管鏡檢查的首選麻醉形式。咪達(dá)唑侖、丙泊酚和右美托咪定等藥物都越來越多地用于清醒鎮(zhèn)靜，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛劑，可以提高患者在支氣管鏡診療中的舒適性和接受度^［^3］。

（一）局部麻醉

局部麻醉常應(yīng)用于咽部、喉部、氣管和支氣管內(nèi)，以減少局部支氣管黏膜刺激、咳嗽和嘔吐反射，常用藥物為利多卡因。然而，隨著醫(yī)生支氣管鏡操作技術(shù)的日益提高和清醒鎮(zhèn)靜藥物的廣泛普及，在深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)，咽部局部麻醉（local anaesthesia of the pharynx，LAP）是否仍有益處，可能是臨床醫(yī)生所疑惑的一個(gè)問題。2021年，1項(xiàng)前瞻性、多中心、單盲的研究顯示，在深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行支氣管鏡檢查術(shù)后的10 min內(nèi)，接受LAP的患者表現(xiàn)出咳嗽增加的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（累積咳嗽時(shí)間：未接受LAP組：48.6 s比接受LAP組：82.8 s，P=0.24）。除此之外，患者的咳嗽頻率、耐受性、安全性和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果提示，在深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)，對(duì)患者使用LAP無額外的益處，并且接受LAP有可能會(huì)導(dǎo)致患者咽喉部受刺激，從而引發(fā)更多的咳嗽^［^4］。

（二）咪達(dá)唑侖聯(lián)合阿片類藥物

咪達(dá)唑侖作為支氣管鏡檢查的主要鎮(zhèn)靜藥物之一，起效快、半衰期短、具有順行性遺忘性，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用。但較高劑量的咪達(dá)唑侖可能會(huì)增加呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，為了減少咪達(dá)唑侖的用量，臨床常將咪達(dá)唑侖與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前臨床上常選用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼或舒芬太尼作為清醒鎮(zhèn)靜支氣管鏡檢查的首選藥物。

2022年，Katsurada等^［^5］發(fā)表了第一個(gè)關(guān)于咪達(dá)唑侖和哌替啶聯(lián)合用藥在支氣管鏡檢查中的隨機(jī)、單盲、前瞻性研究，共納入了47例患者接受咪達(dá)唑侖/哌替啶聯(lián)合用藥，以及49例患者接受咪達(dá)唑侖單獨(dú)用藥。結(jié)果顯示：相較于單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖，咪達(dá)唑侖/哌替啶聯(lián)合清醒鎮(zhèn)靜可使患者疼痛緩解、鎮(zhèn)靜水平更深；并且，在支氣管鏡檢查過程中的生命體征和不良事件等客觀指標(biāo)方面也都顯示出了較大的改善。這項(xiàng)研究顯示了在支氣管鏡鎮(zhèn)靜中咪達(dá)唑侖和哌替啶聯(lián)合用藥的益處，但需要注意的是該研究為單中心、小樣本探索性研究，這一麻醉策略仍需要接受嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

（三）丙泊酚或右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物

丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合可用于全身麻醉，除此之外，右美托咪定用于支氣管鏡診療的深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉被認(rèn)為是一種新興的支氣管鏡檢查鎮(zhèn)靜方法，但目前仍未就使用右美托咪定的合適麻醉策略達(dá)成共識(shí)。2022年，Pertzov等^［^6］的1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究評(píng)估比較了右美托咪定與丙泊酚鎮(zhèn)靜的有效性和安全性，在支氣管鏡檢查期間，有30例患者接受右美托咪定鎮(zhèn)靜，33例接受丙泊酚鎮(zhèn)靜；結(jié)果顯示，與丙泊酚相比，接受右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者未顯示出氧飽和度及經(jīng)皮二氧化碳水平的改善；另外，由于右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果不足，該組患者需要接受更多次的丙泊酚的推注次數(shù)，增加了不良事件的發(fā)生率、醫(yī)生和患者的滿意度下降。這與之前的觀點(diǎn)認(rèn)為丙泊酚和右美托咪定鎮(zhèn)靜水平是相似的并不一致。因此，更大樣本量、多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可能是未來需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。

二、介入呼吸病學(xué)診斷技術(shù)

（一）支氣管鏡導(dǎo)航技術(shù)

支氣管鏡導(dǎo)航技術(shù)是呼吸介入診療領(lǐng)域的重要工具，主要包括虛擬支氣管鏡導(dǎo)航（virtual bronchoscopic navigation，VBN）、電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB），這兩者對(duì)肺外周病變的總體診斷率為70%~83%^［^7］。盡管導(dǎo)航技術(shù)是現(xiàn)階段經(jīng)支氣管到達(dá)肺外周病變較為合適的輔助方法，但其診斷效率尚不理想，易受到多種因素影響。

目前，基于術(shù)前靜態(tài)CT的導(dǎo)航與術(shù)中病變的真實(shí)位置間的匹配誤差，即“CT人體誤差（CT-body divergence）”，可能是影響導(dǎo)航技術(shù)準(zhǔn)確性的重要原因之一。已有研究表明術(shù)中患者出現(xiàn)的肺不張會(huì)表現(xiàn)為超聲圖像模糊和病灶移位等，影響對(duì)病灶實(shí)際位置的判斷。而且，肺不張?jiān)谌砺樽砗笤缙冢? min內(nèi)）即可發(fā)生，發(fā)生頻率與麻醉時(shí)間和BMI顯著相關(guān)^［^8］。2022年，Salahuddin等^［^9］發(fā)表了1項(xiàng)關(guān)于不同通氣策略預(yù)防全麻下支氣管鏡檢查中肺不張的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)76例患者隨機(jī)分組，標(biāo)準(zhǔn)通氣策略組（喉罩、100%氧濃度）與預(yù)防性通氣策略組［氣管插管、較低吸入氧濃度、8~10 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）的呼氣末正壓通氣］，結(jié)果表明預(yù)防肺不張通氣策略可有效地降低術(shù)中肺不張的發(fā)生率，且安全性良好。

近年開發(fā)出來的錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）、增強(qiáng)透視等技術(shù)，進(jìn)一步提升了術(shù)中對(duì)病灶觀察的可視化能力，有望提高導(dǎo)航活檢的成功率和診斷率。CBCT和增強(qiáng)透視能在術(shù)中提供動(dòng)態(tài)變化的影像，呈現(xiàn)支氣管鏡與目標(biāo)病灶的關(guān)系，有助于實(shí)時(shí)調(diào)整行進(jìn)路徑，成功到達(dá)病灶區(qū)域。同時(shí)，CBCT可圍繞患者進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)，提供氣道與病灶的三維成像，這有利于明確活檢工具是否已在目標(biāo)病灶內(nèi)。Kheir等^［^10］開展的1項(xiàng)回顧性研究表明，相較于單獨(dú)應(yīng)用ENB，ENB結(jié)合CBCT具有更高的診斷率（ENB：51.6%比ENB+CBCT：74.2%），并且多變量分析提示ENB-CBCT在診斷率上具有顯著優(yōu)勢(shì)（OR=3.4，P<0.05）及相似的安全性。梅奧診所近期發(fā)表的1項(xiàng)初步研究納入了30例患者，發(fā)現(xiàn)同時(shí)聯(lián)合CBCT、增強(qiáng)透視及機(jī)器人支氣管鏡對(duì)外周肺病變的總體診斷率可高達(dá)93.3%^［^11］。同時(shí)，術(shù)中96.7%（29/30）的目標(biāo)病灶都可得到實(shí)時(shí)的透視觀察，平均進(jìn)行過至少1次的術(shù)中規(guī)劃調(diào)整，證實(shí)了基于術(shù)中實(shí)時(shí)CT進(jìn)行路徑調(diào)整的可行性、必要性及整合多種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

（二）機(jī)器人支氣管鏡技術(shù)（robotic bronchoscopy）

備受關(guān)注的機(jī)器人支氣管鏡技術(shù)不斷成熟，目前主要有Auris Health公司研發(fā)的Monarch系統(tǒng)以及用Intuitive Surgical公司研發(fā)的Ion系統(tǒng)。

Ion系統(tǒng)搭載了形狀感知系統(tǒng)，通過每秒數(shù)百次的氣道結(jié)構(gòu)測(cè)量，為操作者提供實(shí)時(shí)的位置及形狀信息。其前端配置有3.5 mm探頭，工作通道為2.0 mm。Simoff等^［^12］牽頭開展了Ion系統(tǒng)的首個(gè)多中心臨床研究（PRECIsE），該研究對(duì)來自6個(gè)臨床中心的60例患者的共67個(gè)病灶進(jìn)行了活檢，病灶直徑在18 mm以內(nèi)，大部分病灶位于支氣管腔外，距離胸膜的中位距離為4.0 mm。病灶活檢成功率為97%，中位操作時(shí)間66.5 min，無氣胸及氣道出血發(fā)生。2022年，另一個(gè)研究回顧了131例Ion機(jī)器人支氣管鏡操作診斷的159個(gè)肺部病灶，病灶中位大小1.8 cm，59.1%的病灶位于上葉，66.7%的病灶位于6級(jí)支氣管以下，導(dǎo)航成功率為98.7%，整體診斷率為81.7%，多因素分析顯示，病灶直徑>1.8 cm對(duì)于診斷效果有顯著影響（OR=12.22，95%CI 1.66~90.10），對(duì)于原發(fā)胸部腫瘤的診斷敏感度及陰性預(yù)測(cè)值分別為79.8%和72.4%，安全性方面，并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%，氣胸發(fā)生率為1.5%，結(jié)果表明Ion系統(tǒng)具有良好的安全性及診斷效能^［^13］。梅奧診所開展的1項(xiàng)回顧性研究表明，相較于傳統(tǒng)的CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢，Ion系統(tǒng)具有近似的診斷效能（CT 88.4%比機(jī)器人87.6%），但I(xiàn)on系統(tǒng)在安全性方面有明顯優(yōu)勢(shì)（并發(fā)癥發(fā)生率，CT 17%比機(jī)器人4.4%）^［^14］。

國(guó)產(chǎn)機(jī)器人支氣管鏡技術(shù)的研發(fā)也緊跟國(guó)際潮流。2021年，筆者團(tuán)隊(duì)在動(dòng)物模型中通過在肺外周放置彈簧圈定位及移除的方式探索了國(guó)產(chǎn)柔性機(jī)器人支氣管鏡技術(shù)的安全性及可行性^［^15］，同款產(chǎn)品的全國(guó)多中心研究于2022年11月2日啟動(dòng)。2022年3月30日，四川華西醫(yī)院的李為民教授團(tuán)隊(duì)完成了國(guó)內(nèi)首例國(guó)產(chǎn)機(jī)器人支氣管鏡的臨床試驗(yàn)。

（三）冷凍活檢

冷凍活檢已經(jīng)成為介入呼吸病學(xué)中重要的活檢工具，目前已經(jīng)應(yīng)用在支氣管腔內(nèi)、肺實(shí)質(zhì)以及胸膜疾病的診斷中^［^16］。所獲取標(biāo)本明顯大于臨床上常用的活檢方式（如活檢鉗活檢、針吸活檢），且組織結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，更有利于病理分析與診斷。

隨著徑向支氣管內(nèi)超聲（R-EBUS）、C臂和支氣管鏡導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，使得活檢部位定位的準(zhǔn)確度明顯提升，經(jīng)支氣管冷凍肺活檢（TBCB）在臨床上逐步應(yīng)用。1項(xiàng)將TBCB與R-EBUS和胸部透視技術(shù)結(jié)合的多中心研究^［^17］，證明了經(jīng)支氣管冷凍活檢在診斷肺實(shí)質(zhì)病變的安全性和有效性，診斷率可達(dá)91%（932/1 024）。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）樣本因存在組織碎片、組織間有空隙、樣本量較少、不完整等，對(duì)縱隔罕見腫瘤和良性病變?cè)\斷難度高，疾病診斷率低。最近冷凍活檢在診斷縱隔病變的應(yīng)用上有了重大突破，在支氣管內(nèi)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)支氣管縱隔冷凍活檢，大大提升了縱隔疾病的診斷率。2021年歐洲呼吸雜志發(fā)表的1項(xiàng)研究評(píng)估了支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)縱隔冷凍活檢技術(shù)對(duì)縱隔病變?cè)\斷的價(jià)值和安全性^［^18］，194例縱隔病變患者先后進(jìn)行了EBUS-TBNA（TBNA組）和支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)冷凍活檢（冷凍活檢組），其中181例（93.3%）患者可以確診，冷凍活檢組診斷率顯著高于TBNA組（91.8%比79.9%，P=0.001）；根據(jù)確診疾病的種類進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，兩種檢查方法對(duì)普通肺癌患者的診斷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（冷凍活檢組95.6%比TBNA組94.1%，P=0.58）；對(duì)于罕見腫瘤和良性病變，冷凍活檢組的診斷率均顯著高于TBNA組（分別為：91.7%比25%，P=0.001；80.9%比53.2%，P=0.004）。在安全性方面，術(shù)中及隨訪4周內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)果顯示，支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管縱隔冷凍活檢是一種安全、診斷率高的診斷方法，尤其是對(duì)于罕見腫瘤和良性病變，診斷率優(yōu)于傳統(tǒng)EBUS-TBNA。Lancet Respir Med發(fā)表的超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下的縱隔冷凍活檢聯(lián)合EBUS-TBNA的多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，271例縱隔病變患者隨機(jī)分配到EBUS-TBNA聯(lián)合縱隔冷凍活檢（聯(lián)合組）和單獨(dú)使用EBUS-TBNA（對(duì)照組）中，聯(lián)合冷凍活檢的診斷率顯著高于對(duì)照組單獨(dú)EBUS-TBNA的診斷率（聯(lián)合組93%比對(duì)照組81%，P=0.003 9）；在肺癌縱隔淋巴結(jié)患者中，兩組診斷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（聯(lián)合組94%比對(duì)照組91%，P=0.42）；而在良性疾病中，聯(lián)合冷凍活檢的診斷率顯著高于EBUS-TBNA診斷率（聯(lián)合組94%比對(duì)照組64%，P=0.000 4）^［^19］。研究者對(duì)聯(lián)合組134例患者在增加冷凍活檢前后的診斷率進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用EBUS-TBNA診斷率為82%（110/134），聯(lián)合冷凍活檢將診斷率提升至94%（126/134），P=0.002 6；在肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上，增加冷凍活檢診斷率無變化（聯(lián)合冷凍活檢99%比EBUS-TBNA 99%）；對(duì)于罕見腫瘤，聯(lián)合冷凍活檢可以提高診斷率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（聯(lián)合冷凍活檢76%比EBUS-TBNA 59%，P=0.27）；良性疾病中，聯(lián)合冷凍活檢，診斷率明顯提高（聯(lián)合冷凍活檢94%比EBUS-TBNA 67%，P=0.000 9）。兩組患者在手術(shù)過程和術(shù)后4周隨訪均未報(bào)告嚴(yán)重的不良事件。該研究表明在標(biāo)準(zhǔn)EBUS-TBNA的基礎(chǔ)上聯(lián)合縱隔冷凍活檢可以顯著提高縱隔病變的診斷率，尤其是對(duì)于縱隔良性病變，同時(shí)也再次證明了縱隔冷凍活檢的安全性。需要特別指出的是，這兩項(xiàng)非常好的縱隔冷凍活檢臨床研究是我國(guó)陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院范曄教授團(tuán)隊(duì)和德國(guó)海德堡大學(xué)Herth教授團(tuán)隊(duì)一起合作完成的。

（四）小氣道的評(píng)估

光學(xué)相干斷層掃描成像技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）是一種實(shí)時(shí)高分辨成像技術(shù)，具有高分辨率、可重復(fù)且相對(duì)無創(chuàng)等特點(diǎn)，可清楚顯示各級(jí)氣道的組織層次，包括黏膜層、黏膜下層、平滑肌層和軟骨層^［^20］，其成像與CT和組織學(xué)測(cè)量具有良好的一致性^［^21］。OCT成像導(dǎo)管直徑為0.9 mm，且分辨率接近組織病理學(xué)水平，在小氣道疾病的結(jié)構(gòu)成像和測(cè)量中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）等慢性氣道疾病的結(jié)構(gòu)重塑與治療評(píng)估有重要價(jià)值^［^22］。

近期1項(xiàng)OCT研究通過對(duì)比不同嚴(yán)重程度哮喘氣道結(jié)構(gòu)特征，發(fā)現(xiàn)輕度哮喘即已出現(xiàn)氣道重塑，且氣道重塑程度隨著哮喘進(jìn)展而加重；進(jìn)而通過OCT動(dòng)態(tài)觀察哮喘氣道吸入支氣管擴(kuò)張劑后結(jié)構(gòu)形態(tài)的變化特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)吸入短效β2受體激動(dòng)劑后中等氣道（3~6級(jí)支氣管）管腔面積的增加與第一秒用力呼氣容積（FEV₁）、用力肺活量（FVC）和最大呼氣中期流量（MMEF）的改善值顯著相關(guān)，中等氣道的舒張與喘息癥狀的緩解關(guān)系最為密切^［^23］。另1項(xiàng)OCT研究觀察支氣管熱成形術(shù)（BT）對(duì)重癥哮喘的療效，OCT顯示BT治療后，被消融的大中氣道以及未被消融的小氣道的結(jié)構(gòu)重塑均得以改善，表現(xiàn)為管腔狹窄與管壁增厚程度顯著減輕，提示BT治療重癥哮喘可能存在直接和間接的病理生理調(diào)控機(jī)制^［^24］。該研究顯示OCT有助于對(duì)哮喘氣道重塑嚴(yán)重程度及治療療效的評(píng)估，為未來哮喘疾病管理以及療效評(píng)估提供新的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

三、介入呼吸病學(xué)治療技術(shù)

（一）周圍型肺癌介入消融治療

周圍型肺癌介入消融是介入呼吸病學(xué)的重要方向，可以采用經(jīng)皮和經(jīng)氣道路徑，經(jīng)皮消融在國(guó)內(nèi)開展了很長(zhǎng)時(shí)間，取得了不錯(cuò)的效果及經(jīng)驗(yàn)，但缺乏前瞻性高質(zhì)量的臨床研究。1項(xiàng)納入5篇文章、共計(jì)22 231例患者的薈萃分析表明，經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)消融具有與立體定向放療近似的療效，在安全性方面也未見顯著差異^［^25］。

隨著各種經(jīng)氣道導(dǎo)航技術(shù)的不斷發(fā)展及優(yōu)化，經(jīng)支氣管導(dǎo)引技術(shù)已基本可以準(zhǔn)確到達(dá)肺部病灶，近年來，周圍型肺癌的經(jīng)支氣管介入消融發(fā)展很快。微波消融（microwave ablation）是一種基于磁場(chǎng)的技術(shù)，采用頻率范圍在300 MHz~300 GHz的電磁波對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生高溫?zé)釗p傷以誘導(dǎo)凝固性壞死的能量消融方式^［^26］。經(jīng)支氣管微波消融是一種新興的安全有效的肺腫瘤微創(chuàng)治療方式，受高溫和熱沉降效應(yīng)的高阻影響較小，可產(chǎn)生更大、更均勻的消融區(qū)^［^27］。最近有研究報(bào)道ENB引導(dǎo)下經(jīng)支氣管微波消融可顯著提高對(duì)不能手術(shù)的肺腫瘤治療的準(zhǔn)確性、有效性、安全性^［^28, 29］，結(jié)果顯示ENB引導(dǎo)下微波消融的可及性和成功率高，肺腫瘤完全消融率可達(dá)78.6%，2年局部控制率為71.4%，腫瘤無進(jìn)展的平均生存時(shí)間長(zhǎng)達(dá)33個(gè)月，氣胸和咯血發(fā)生率分別為6.67%和3.33%，而將來仍需大樣本前瞻性隨機(jī)多中心研究進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)支氣管下微波消融在肺腫瘤治療中的作用。

射頻消融（radiofrequency ablation）是基于電流的技術(shù)，電子在375~500 kHz的頻率下發(fā)生分裂并產(chǎn)熱，射頻導(dǎo)管通過能量傳遞至靶組織，使局部溫度超過60 ℃引起局部凝固性壞死^［^30］。前期已有不少研究證實(shí)經(jīng)支氣管射頻消融周圍型肺癌的可行性、安全性及初步的有效性，消融范圍也有提高^［^31, 32］。最近的1項(xiàng)探索性研究^［^33］報(bào)道EBUS實(shí)時(shí)引導(dǎo)下雙極射頻消融對(duì)肺癌的短期安全性及消融范圍，射頻消融消融總能量4、6、8 kJ，平均消融時(shí)間分別為13.8、8.4、15.6 min，最大消融直徑分別為1.8、2.7、2.6 cm，未發(fā)生消融相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，提示EBUS引導(dǎo)下的雙極射頻消融可在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下消融肺部腫瘤，可能成為無法耐受手術(shù)的肺癌患者的微創(chuàng)治療手段，仍需要繼續(xù)探索評(píng)估其長(zhǎng)期療效和安全性。

（二）肺血管疾病介入治療

肺血栓栓塞癥（PTE）是肺栓塞最常見的類型，對(duì)于患有畸形大面積栓塞、溶栓失敗或存在溶栓禁忌證的患者，采用經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療可以迅速打開阻塞的肺動(dòng)脈、恢復(fù)或改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。FlowTriever系統(tǒng)是一類可用于治療PTE的機(jī)械性取栓設(shè)備，其安全性及有效性已得到初步證實(shí)，并獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)^［^34］。為進(jìn)一步驗(yàn)證該系統(tǒng)的安全性及有效性，研究者開展了1項(xiàng)真實(shí)世界研究（NCT03761173），目前該研究正在進(jìn)行中，并就已參加研究的前250例患者發(fā)表了1項(xiàng)中期分析，結(jié)果表明取栓相關(guān)死亡、大出血等主要不良事件的發(fā)生率僅為1.2%，術(shù)后30 d全因死亡率為0.4%，患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)、癥狀及心功能都得到了顯著改變，與預(yù)期基本相符，后續(xù)表現(xiàn)仍需關(guān)注^［^35］。

肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)（pulmonary artery denervation，PADN），是南京市第一醫(yī)院陳紹良教授發(fā)明的肺動(dòng)脈高壓新型治療手段，通過射頻消融破壞肺動(dòng)脈交感神經(jīng)，降低肺動(dòng)脈壓力，從而延緩疾病進(jìn)展。2022年陳紹良教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道了1項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、假對(duì)照設(shè)計(jì)的經(jīng)皮PADN的注冊(cè)性臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)結(jié)果，共納入了128例肺動(dòng)脈高壓患者，結(jié)果表明相較于假手術(shù)組，PADN有效地改善了患者的運(yùn)動(dòng)耐量、并顯著降低了患者N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，降低患者肺血管阻力、并具有更低的臨床惡化率及更高的臨床反應(yīng)滿意率^［^36］。該研究為PADN的臨床應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的循證基礎(chǔ)，獲得國(guó)內(nèi)外專家的大量支持，并且PADN技術(shù)已經(jīng)獲得美國(guó)FDA突破性器械認(rèn)證。

綜上所述，2022年度介入呼吸病學(xué)研究取得了不少進(jìn)展，主要集中在支氣管鏡基礎(chǔ)麻醉、經(jīng)支氣管導(dǎo)航技術(shù)及影響因素、機(jī)器人支氣管鏡技術(shù)、冷凍活檢技術(shù)在縱隔病變的應(yīng)用、小氣道疾病氣道介入評(píng)估技術(shù)、周圍型肺癌的介入消融以及肺血管介入等方面，特別可喜的是，我國(guó)學(xué)者在介入呼吸病學(xué)的工作得到進(jìn)一步的認(rèn)可，國(guó)內(nèi)幾個(gè)原創(chuàng)性的臨床研究正在進(jìn)行中。未來，介入呼吸病學(xué)將重點(diǎn)圍繞小氣道疾病與周圍型肺癌兩大重點(diǎn)領(lǐng)域，在這些方面的重大臨床研究也在推進(jìn)中，結(jié)果值得期待。

參考文獻(xiàn)（略）

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