導(dǎo)語(yǔ)：重癥感染患者的治療，一是最佳時(shí)機(jī)稍縱即逝，二是允許犯錯(cuò)的機(jī)會(huì)不多。優(yōu)醫(yī)邁啟動(dòng)了【遏制細(xì)菌耐藥白皮書】項(xiàng)目，特別邀請(qǐng)到了東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院的邱海波教授，就“重癥感染診治的整體思路”這一話題展開系列討論。本期為第3篇內(nèi)容——重癥感染的治療原則。到此，本話題全部結(jié)束。

建立重癥感染的篩查體系

對(duì)于重癥感染的治療，首先是重癥感染的早期診斷，早期啟動(dòng)治療。

當(dāng)下，要求大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要有重癥感染篩查體系。什么叫篩查體系？就是醫(yī)生護(hù)士都明白，哪些情況應(yīng)該想到重癥感染，應(yīng)該請(qǐng)感染科的醫(yī)生和重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生會(huì)診。比如，出現(xiàn)qSOFA以前，出現(xiàn)“SIRS”或者“MENS”、“NEWS”這樣異常改變的時(shí)候，就應(yīng)該啟動(dòng)篩查，請(qǐng)相關(guān)科醫(yī)生會(huì)診。早期發(fā)現(xiàn)它，早期篩查，早期診斷，這是重癥感染的第一個(gè)環(huán)節(jié)。

與此同時(shí)，一旦考慮到重癥感染，應(yīng)該馬上去留病原微生物樣本，馬上去查乳酸，而非馬上使用抗菌藥物。有文獻(xiàn)顯示，重癥感染病人，如果能在半小時(shí)之內(nèi)開始查乳酸，能在一個(gè)小時(shí)之內(nèi)做血培養(yǎng)，能在兩個(gè)小時(shí)之內(nèi)快速液體復(fù)蘇，能明顯改善重癥病人結(jié)局。所以，早期一旦考慮到重癥感染，馬上送培養(yǎng)，馬上查乳酸，馬上去開始做相應(yīng)的液體復(fù)蘇治療，這些是重癥感染治療的基礎(chǔ)。已有文獻(xiàn)顯示，如果早期的這些治療做得非常積極，比如感染性休克的治療提早一個(gè)小時(shí)，生存率提高8%左右。

及時(shí)控制感染源 恰當(dāng)、及時(shí)地使用抗菌藥物

一旦診斷了重癥感染，需要馬上去解決的問(wèn)題，一是要找感染灶在哪里，一是確定病原微生物是什么。

感染時(shí)，一定有感染的來(lái)源。感染是來(lái)自于肺部、泌尿系統(tǒng)、膀胱，還是來(lái)自于血、導(dǎo)管、常見的腹腔內(nèi)穿孔等，對(duì)感染灶的判斷，直接決定了怎么控制感染灶，以及怎樣使用抗菌藥物。

大家往往認(rèn)為，重癥感染的時(shí)候抗菌藥物是最重要的。抗菌藥無(wú)疑很重要，但如果腹腔里有一包膿，或者肺里有一包膿，或者導(dǎo)管感染，且導(dǎo)管還放在血里，用什么抗生素，甚至泡在抗生素中，都沒(méi)有意義。

重癥感染中，對(duì)感染灶的發(fā)現(xiàn)以及控制，是控制感染最重要的環(huán)節(jié)之一。比如導(dǎo)管相關(guān)感染，要立刻拔掉導(dǎo)管；腹腔感染，比如化膿性膽管炎，要去做手術(shù)做引流，抗菌素?zé)o效。同樣，肺部感染，肺部的引流也是一種痰的引流。所以，感染灶的發(fā)現(xiàn)、控制和引流，是抗感染治療中最關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)。

對(duì)于重癥感染，做了篩查、做了初步的早期處理之后、做了感染灶判斷之后，才是抗菌藥物的恰當(dāng)使用。抗菌藥物的使用，一是強(qiáng)調(diào)恰當(dāng)，一是強(qiáng)調(diào)及時(shí)。

恰當(dāng)是指對(duì)微生物敏感，而非用的是限制級(jí)或者特別高級(jí)的藥物。比如，2005年的豬鏈球菌感染，青霉素可能就是最恰當(dāng)?shù)乃幬?。碳青霉烯類藥物也有效，但反而不如青霉素。所以，選擇微生物敏感的藥物很重要。但是選擇的藥物是不是敏感，往往需要根據(jù)病史、感染部位、微生物的流行病學(xué)特征以及最后微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果來(lái)判斷。

及時(shí)也很重要。在重癥感染診斷后第一個(gè)小時(shí)就要把抗菌藥物用上，才叫及時(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是，這指的是合并休克，合并器官功能障礙的重癥感染病人，需要1小時(shí)之內(nèi)用上恰當(dāng)?shù)目股?。但是，現(xiàn)在大家有點(diǎn)泛化。非重癥感染，沒(méi)有合并器官功能障礙，沒(méi)有合并休克的病人，也1小時(shí)用上抗生素，沒(méi)有意義的。已有大量研究證明，對(duì)于非重癥感染，1小時(shí)用抗生素，3小時(shí)之內(nèi)用抗生素，與24小時(shí)用沒(méi)有區(qū)別。

所以，強(qiáng)調(diào)抗生素使用恰當(dāng)及時(shí)的時(shí)候，尤其是及時(shí)這一概念，尤其1小時(shí)及時(shí)用抗生素時(shí)，一定指的重癥感染，一定是有器官障礙或者休克的病人才有意義。其實(shí)病人感染重，并不代表細(xì)菌一定耐藥。因?yàn)橹匕Y感染往往代表這個(gè)細(xì)菌毒力更強(qiáng)，或者往往代表早期感染沒(méi)有得到有效控制，感染在擴(kuò)散。所以，不能因?yàn)椴∪耸侵匕Y感染，就認(rèn)為一定是耐藥菌。

事實(shí)上，重癥感染的病人病越重，就越用強(qiáng)的抗生素，這樣的觀點(diǎn)要改變。對(duì)重癥感染考慮的時(shí)候，需要考慮到細(xì)菌的毒力發(fā)揮的作用，比如肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致的感染往往是多發(fā)性膿腫，感染性休克，但是它基本都敏感，往往不耐藥。

小結(jié)

總的來(lái)看，重癥感染的診斷問(wèn)題，概念非常重要，一定是感染、異常宿主反應(yīng)導(dǎo)致了器官功能障礙。因?yàn)檫@樣的概念，所以診斷一定是首先要有感染，然后有宿主反應(yīng)，然后再有器官功能衰竭或者障礙。概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)密切結(jié)合。所以，重癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是感染導(dǎo)致器官功能差。而對(duì)于重癥感染的治療，首先，一旦診斷了重癥感染，應(yīng)該立刻去做留培養(yǎng)、查乳酸，積極進(jìn)行相應(yīng)的液體復(fù)蘇，這些感染相關(guān)的治療非常重要。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)該積極地控制感染灶、引流，然后才是及時(shí)有效的抗菌藥物使用。同時(shí)，注意器官功能的支持和機(jī)體宿主反應(yīng)的調(diào)節(jié)。

總之，盡管重癥感染是一種高病死率的疾病，但如果診斷及時(shí)，治療及時(shí)，是一種可治療、預(yù)后良好的疾病。