裘沛然，首屆國醫(yī)大師，上海中醫(yī)藥大學主任醫(yī)師、教授，現(xiàn)將裘沛然的部分方藥醫(yī)案選錄成文，以饗同仁。

黃某，男，時年10歲，1969年10月27日初診。慢性腎炎，蛋白尿（+），長期不消退?？桃娒嫔?白，面目稍浮，下肢不腫，唯腹脹明顯。舌淡紅，脈沉緩。

方藥：漏蘆12g，白蘞12g，黃芪24g，肉桂10g，黨參12g，白術10g，土茯苓24g，蒲公英24g，黃柏12g，甘草10g，菟絲子12g，淫羊藿12g，葶藶子10g，椒目12g，防己12g，車前子12g。

11月28日二診：方藥有漏蘆15g，白蘞15g，黃芪30g，黃柏24g，生地黃、熟地黃各30g，琥珀15g，胡蘆巴15g，知母24g，蟋蟀10對，淫羊藿30g，巴戟天15g，土茯苓30g，羌活30g，菟絲子15g，白芷30g，甘草15g。

1970年1月11日三診：鹿角霜12g，胡蘆巴18g，車前子15g，羌活18g，覆盆子18g，甘草18g，熟地黃18g，白術18g，黃芪30g，黃柏18g，肉桂15g，巴戟天12g，蟋蟀４對，漏蘆18g，防己18g，附子18g。

1月25日四診：黃藥子15g，漏蘆15g，黃芪30g，黃柏24g，菟絲子15g，白芷30g，巴戟天15g，熟地黃30g，胡蘆巴15g，淫羊藿15g，知母15g，羌活30g，蟋蟀10對，肉桂10g，楮實子15g。上述方藥共研細末，和勻。每次服3g，每日3次。一料藥可服１個月余。

經(jīng)四診后，患者蛋白尿基本消退，腹脹及其他癥狀均緩解。

按：慢性腎炎基本病機是脾腎氣血虧損，和風邪、火毒、濕熱、瘀血等相夾雜，從而導致本病的發(fā)生和發(fā)展。必須根據(jù)臨床的不同表現(xiàn)，采用標本同治、補瀉兼施的方法，更具體地說，處方選藥要大方復治為主，以清熱解毒、溫補腎陽、培補脾氣、滋陰清熱、祛濕利尿、辛溫解表、收斂澀精等法結(jié)合。而其中尤其應以培補脾氣、溫補腎陽和清熱解毒復方組合作為處方核心。當時，裘沛然常用的清熱解毒藥有漏蘆、白蘞、土茯苓、蒲公英、黃藥子、升麻，溫補腎陽藥有巴戟天、淫羊藿、胡蘆巴、熟地黃、肉桂、鹿角霜、附子，培補脾氣藥有黃芪、白術、甘草，滋陰清熱藥有生地黃、知母、黃柏，祛濕利尿藥有蟋蟀、螻蛄、葶藶子、椒目、防己、桂枝、車前子、澤瀉，收斂澀精藥有菟絲子、覆盆子、五味子、楮實子，辛溫解表藥有羌活、白芷、浮萍等。裘沛然處方中常寒熱雜合，斂散同用，利澀并治。例如辛溫發(fā)散與酸澀收斂，如浮萍與五味子；清熱解毒與溫腎助陽，如漏蘆、白蘞與巴戟天、肉桂；補氣攝精與通利水濕，如菟絲子、黃芪與蟋蟀、防己，多法同用。既要補益脾腎氣血，制止蛋白質(zhì)的流失；又要祛除風邪，利水化濕，清熱解毒，活血化瘀。制方全面，配伍精當，從而達到邪去正安的目的。

▲巴戟天

在臨床上，方藥加減要有一定的針對性。如對慢性腎炎臨床癥狀不明顯，僅鏡檢中看到少量蛋白或紅細胞，平素易患感冒者，除加大黃芪的劑量外，則加白術、羌活。黃芪、羌活配伍，羌活入腎、膀胱二經(jīng)，既有預防感冒作用，又有利水燥濕作用。故黃芪、白術、羌活三藥合方，較玉屏風散原方更適合病情需要。慢性腎炎尿蛋白患者若見扁桃體腫大、咽喉疼痛等濕熱火毒者，則選用土茯苓、漏蘆、白蘞、蒲公英等清熱解毒。其中漏蘆既有清熱解毒之功，還有斂精作用，故可治蛋白尿之精微遺泄不禁者。對慢性腎炎浮腫明顯的患者，常加用螻蛄、葶藶子、桂枝。螻蛄既有利水作用，又能清熱利濕解毒，對濕熱內(nèi)結(jié)、水氣閉阻、火毒蘊伏的腫脹者為佳。如水腫伴胸悶氣促、痰唾不暢、肺氣痹阻者，則加用葶藶子下氣行水。而桂枝通陽利水，則用于腎虛氣不化火者較好。

自20世紀80年代以來，裘沛然在原來基礎上，更加精簡用藥，組成固定效驗處方。對年幼、病程較短的慢性腎炎患者，常用五味藥（黃芪、牡蠣、澤瀉、黑大豆、大棗）；而對年長、病程較長的慢性腎炎患者，則選用八味藥（上方加巴戟天、土茯苓、黃柏）組成的處方，定名為補泄理腎湯。補泄理腎湯重用黃芪為君藥，配合巴戟天補腎；加牡蠣補腎扶正、化濕利水，既可補腎固澀，以控制蛋白的流失，又可利水化濕以消水腫。黃柏與黃芪相配，增強補益作用；與巴戟天相伍，一陰一陽，前者滋腎水、益元陰，后者益元陽、補腎氣，起到陰陽平補的作用。黃柏與土茯苓相配，有清熱解毒利濕之效。土茯苓能除濕解毒，健脾胃，強筋骨，利小便，具有補、和、解毒、利濕等多種作用；與澤瀉、牡蠣、黑大豆等相合，共奏補腎利水、解毒泄?jié)嶂Α?/span>

此外，裘沛然對急性腎炎患者，則大劑量用升麻?！睹t(yī)別錄》認為，升麻能解百毒，辟瘟疫瘴氣，可用于邪氣蠱毒、時氣毒癘、風腫諸毒等疾。故裘沛然常用以治流行性感冒、蕁麻疹、腮腺炎、麻疹肺炎等。如治流行性感冒，用升麻、貫眾、野菊花、蒲公英等。治急性腎炎處方為：升麻30g，石膏18~24g，黃芩15g，黃柏12g，黃連4.5g，知母12g，金銀花12g，甘草6g，滑石、車前子各10g，以清熱解毒為主。

▲金銀花

湯某，女，時年35歲，1970年1月4日初診。自述1965年10月患阿米巴痢疾，痢疾初愈即患尿路感染，服相應抗生素后能緩解，但稍勞后小便時即感酸痛不暢，溲色黃赤，有時暗紅，伴腰痛腰酸，頭暈，舌苔膩，脈濡。清利下焦?jié)駸幔婺I通絡。

處方：龍膽草10g，肉桂3g，黃柏12g，知母10g，淫羊藿12g，胡蘆巴10g，大青葉15g，車前子10g，生地黃30g。3服。

1月8日二診：藥后病情稍有緩解，又見經(jīng)行頭痛，經(jīng)臨腹痛，經(jīng)行不暢。原方加當歸、川芎、吳茱萸、（制）乳香、（制）沒藥、白芷活血調(diào)經(jīng)止痛。4服。

1月12日三診：小便色暗紅已減，腰痛亦輕，經(jīng)臨腹痛較前改善，唯腰骨酸楚感，再以前法出入。

處方：鹿角（粉）2.4ｇ（分2次沖服），漏蘆10g，大青葉15g，黃藥子10g，龍膽草10g，肉桂3g，黃柏12g，淫羊藿10g，胡蘆巴12g，生地黃、熟地黃各15g，升麻15g。3服。

1月16日四診：原方去大青葉，加黃芪15g，蒲黃12g。

1月26日五診：腰痛較甚，但轉(zhuǎn)側(cè)已自如，小便已暢，暗紅色亦減。濕熱已清，以補益腎精為主。處方：熟地黃24g，（炙）龜甲12g，鹿角（粉）12g（分沖），黃芪15g，狗脊10g，紫河車（粉）1g（分沖），枸杞子10g，黃柏1.8g，附子10g，胡蘆巴12g，黃藥子12g，漏蘆12g。3服。

1月30日六診：藥后腰酸大減，頭痛頭暈減輕，尿頻尿痛均除。

按：慢性尿路感染既有下焦熱毒濕熱，又有腎虛不足，兩者需要兼顧，并根據(jù)具體情況加減出入。本案先以清利下焦?jié)駸釣橹?，用龍膽草、黃柏、知母、大青葉、升麻、漏蘆、黃藥子等，務求清除下焦?jié)駸帷Ｆ渲杏挚紤]到久病腎虛不足的另一面，故先后選用淫羊藿、胡蘆巴、生地黃、熟地黃、鹿角（粉）、肉桂加減補腎。五診后則改用補益腎精為主，紫河車大補先天腎元，龜甲、鹿角通補督任二脈，熟地黃、狗脊、枸杞子、附子補腎，黃芪益氣健脾又能利水。其中又不忘清利之品，而用黃柏、黃藥子、漏蘆等，輕重緩急，層次分明。值得指出的是，慢性尿路感染屬中醫(yī)淋證，裘沛然常用肉桂、黃柏、知母（即李東垣滋腎通關丸）為主，配以黃芪、生地黃、淫羊藿、胡蘆巴補益脾腎，升麻（大劑量用，一般為15～30g）、黃藥子、漏蘆、龍膽等清利下焦。