小A，女，29歲，于2020年確診抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥，多種共病均為重癥。服藥兩年多來(lái)，以上癥狀均已轉(zhuǎn)為輕癥，醫(yī)生多次建議小A停藥，但小A沒(méi)有足夠的信心嘗試，擔(dān)心一旦停藥就會(huì)出現(xiàn)肢體不受控制地晃動(dòng)的情況出現(xiàn)，因此主動(dòng)尋求社工幫助，希望通過(guò)心理治療后能成功減藥。

CBT是認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavior Therapy）英文字母縮寫，是當(dāng)前公認(rèn)的三大心理咨詢流派之一，主要特征是結(jié)構(gòu)化、目標(biāo)明確和問(wèn)題導(dǎo)向，適用于治療家庭問(wèn)題、情緒問(wèn)題和精神疾患，如抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、睡眠障礙等。

針對(duì)小A的需求，社工使用CBT理論介入，本文主要介紹在個(gè)案跟進(jìn)的過(guò)程中使用到CBT療法中的3種技術(shù)：向下箭頭技術(shù)；蘇格拉底式提問(wèn)法；認(rèn)知連續(xù)體技術(shù)。

技術(shù)之一：探索核心信念——向下箭頭技術(shù)

它從小A最表面的具體想法開(kāi)始，探索決定這個(gè)想法背后的深層想法，然后探索決定這個(gè)深層次想法后面更為深層次的想法，這樣一步一步探索下去，逐步深入最后就能發(fā)現(xiàn)決定小A所有想法根源的核心想法（核心信念）。社工先針對(duì)小A的自動(dòng)思維提問(wèn)，然后在她的回答基礎(chǔ)上，繼續(xù)提問(wèn)：

社工：你剛才說(shuō)'我不能停藥的，一停藥就完蛋了’，這句話是什么意思？

小A：一停藥，我就會(huì)控制不住肢體晃動(dòng)，我就會(huì)隨時(shí)隨地地暈倒

社工：要是你真的會(huì)隨時(shí)隨地地暈倒，會(huì)怎么樣？

小A：我就會(huì)被別人笑話，身邊會(huì)圍觀過(guò)來(lái)很多人嘲笑我。當(dāng)然，也會(huì)有一些關(guān)心

我的人，但是，肯定也會(huì)有嘲笑我的人，我受不了別人圍觀與嘲笑。

社工：如果你說(shuō)的情況真發(fā)生，意味著什么？

小A：意味著我連身邊的兒子也保護(hù)不了。

社工：要是你真的沒(méi)辦法保護(hù)兒子，對(duì)你意味著什么？

小A：意味著我是一個(gè)不合格的媽媽。

社工：如果你真的成了一個(gè)不合格的媽媽，它是什么意思？

小A：我真的是一個(gè)很差勁的人。

在這里我們可以看到，小A對(duì)于停藥的擔(dān)心，源于她對(duì)于不能保護(hù)好兒子的擔(dān)憂，而這個(gè)擔(dān)憂的背后是她認(rèn)為自己是一個(gè)很差勁的人（即自己是無(wú)能的）。

向下箭頭技術(shù)的具體問(wèn)題是：

“如果那是真的，會(huì)怎樣？”

“關(guān)于……的不好之處在哪？”

“關(guān)于……最糟糕的地方是什么？”

“那意味著你是怎樣的？”

技術(shù)之二：挑戰(zhàn)負(fù)向自動(dòng)化思維——蘇格拉底式提問(wèn)法

通過(guò)不斷地向小A提出問(wèn)題，引導(dǎo)小A進(jìn)行思考，從而糾正歪曲信念得出合理信念的方法。

社工：支持你停藥這個(gè)想法的證據(jù)是什么？

小A：醫(yī)生也多次和我說(shuō)，我早就該停藥了，只是我自己不夠信心下這個(gè)決定。

社工：那不支持想法的證據(jù)是什么？

小A：我覺(jué)得我無(wú)法想象回到從前被焦慮折磨的生活。

社工：最糟糕可能發(fā)生什么？

小A：最糟糕的就會(huì)重新回到兩年前的生活，各種焦慮，家里各種爭(zhēng)吵，我無(wú)法應(yīng)對(duì)。

社工：如果情況真的發(fā)生了，你可以怎么應(yīng)對(duì)？

小A: 我還沒(méi)想好。

社工：最好的情況會(huì)是怎樣？最合理的結(jié)果會(huì)是什么？

小A：最好的情況是我能夠成功停藥，最合理的結(jié)果是家人也都能理解我。

社工：加入你相信這個(gè)自動(dòng)化思維，會(huì)出現(xiàn)什么結(jié)果？

小A：大家之間相處的氣氛會(huì)比以前融洽很多，比如我和家人之間的爭(zhēng)吵也會(huì)減少。

社工：改變你的想法的結(jié)果又會(huì)是什么？

小A：我也希望家庭和睦，我覺(jué)得家和萬(wàn)事興，這是很可貴的。

社工：當(dāng)______（朋友或家人）她/她遇到相同的情況，你會(huì)為她/他做些什么？

小A：我會(huì)勸她們先好好愛(ài)自己，關(guān)注到自己的身體情況。

社工：有替代的解釋或觀點(diǎn)嗎？

小A：成天為家事?tīng)?zhēng)吵，首先傷的是自己的身體，現(xiàn)在看來(lái)，這兩年來(lái)我的身體就是最大的受害者。

社工：你可以做些什么？

小A：我先少發(fā)脾氣。

蘇格拉底式提問(wèn)法的具體問(wèn)題是：

證據(jù)：支持此想法的證據(jù)是什么？不支持想法的證據(jù)是什么？

最糟糕可能發(fā)生什么？如果情況真的發(fā)生了額，你可以怎么應(yīng)對(duì)？最好的情況會(huì)是怎樣？最合理的結(jié)果會(huì)是什么？

加入你相信這個(gè)自動(dòng)化思維，會(huì)出現(xiàn)什么結(jié)果？改變你的想法的結(jié)果又會(huì)是什么？

當(dāng)______（朋友或家人）她/她遇到相同的情況，我會(huì)到她/他做些什么？

有替代的解釋或觀點(diǎn)嗎？

你可以做些什么？

技術(shù)之三：矯正黑白思維或兩極化思維——認(rèn)知連續(xù)體技術(shù)

引導(dǎo)小A思考更極端情況，將當(dāng)前狀況與極端情況相比，從而讓評(píng)價(jià)更為客觀和合乎理性一些，從黑或白極端回到中間的灰上來(lái)。

社工：你前面說(shuō)過(guò)，不敢停藥，擔(dān)心肢體不受控制的情況出現(xiàn)，擔(dān)心隨時(shí)隨地暈倒，你覺(jué)得這種擔(dān)心程度會(huì)在哪？請(qǐng)?jiān)谙聢D中標(biāo)出來(lái)。

小A:我猜應(yīng)該在96%。

社工：你覺(jué)得暈倒后會(huì)發(fā)生什么事情更糟糕？被車碾壓大腦出血死亡？

小A：那倒沒(méi)有這么嚴(yán)重，肯定死不了，只是會(huì)被嘲笑，不過(guò)這個(gè)世上還是好人居多，我也會(huì)得到及時(shí)的幫忙。

社工：當(dāng)你這么想的時(shí)候，剛才的擔(dān)心會(huì)下降嗎？

小A：這還真讓想起來(lái)前兩天我發(fā)生過(guò)類似的情況，其實(shí)現(xiàn)在回想整個(gè)過(guò)程也才一兩秒鐘的事情，但是那個(gè)過(guò)程我覺(jué)得很漫長(zhǎng)，當(dāng)時(shí)我自己還是能夠控制得住的。

(小A詳細(xì)描述了當(dāng)時(shí)騎電動(dòng)車突然暈眩自己的應(yīng)對(duì)情況，突然，她笑了笑)，這樣說(shuō)來(lái)我的擔(dān)心可以放在70%。

……

經(jīng)過(guò)不斷地重復(fù)，最后小A的擔(dān)心下降到20%。

小A：原來(lái)這都只是我腦海中的擔(dān)心而已，原來(lái)我的內(nèi)心還蠻強(qiáng)大的，當(dāng)出現(xiàn)糟糕的情況時(shí)我都能應(yīng)對(duì)。(小A明顯地高興起來(lái))。

認(rèn)知連續(xù)體技術(shù)的具體步驟是：

首先畫一個(gè)帶刻度的坐標(biāo)軸，坐標(biāo)軸刻度范圍0-100%。告訴案主100%表示最糟糕的情況，0表示一點(diǎn)也沒(méi)有，中間的數(shù)值表示糟糕的程度。

其次，要求案主前面所述分?jǐn)?shù)含義，對(duì)自己面臨的糟糕情況估計(jì)一個(gè)分?jǐn)?shù)，然后社工在坐標(biāo)軸上相應(yīng)位置做一個(gè)標(biāo)識(shí)。

社工假設(shè)比案主所面臨情況更為糟糕的情況，讓他對(duì)更糟糕情況進(jìn)行評(píng)分，然后要求案主對(duì)其原有評(píng)分進(jìn)行調(diào)整，這時(shí)案主會(huì)發(fā)現(xiàn)，自己原來(lái)對(duì)事情糟糕的情況評(píng)分偏高，需要調(diào)低一些。

社工重復(fù)第三步操作，不斷給出比剛才糟糕情況更糟糕的情形，然后評(píng)分，并要求案主調(diào)整對(duì)自己的評(píng)分。經(jīng)過(guò)很多次重復(fù)，最終案主可以對(duì)給自己一個(gè)合適的定位。

經(jīng)過(guò)14次面談，小A成功減掉半粒藥。小A告訴社工，已經(jīng)咨詢過(guò)醫(yī)生，因?yàn)樯眢w對(duì)藥有依賴性，不能一下子全部停掉，可以嘗試先減半粒。

在嘗試減半粒的當(dāng)天上午，小A能覺(jué)察到黑白思維的出現(xiàn)，也能使用轉(zhuǎn)移注意力的方法來(lái)減輕擔(dān)心，身體也沒(méi)有出現(xiàn)不受控制晃動(dòng)的情況出現(xiàn)。

經(jīng)過(guò)減半粒藥量的嘗試，小A對(duì)未來(lái)再減藥已經(jīng)充滿了信心。