以肝血虛寒生風(fēng)論治多發(fā)性硬化

在 10 多年前筆者擔(dān)任《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》編輯部主任時，曾以書信形式與許多作者進(jìn)行稿件的溝通交流。一位作者提出了這樣的問題: 為什么 19、20 世紀(jì)之交的中西匯通學(xué)派的學(xué)術(shù)解釋，比現(xiàn)代的中西醫(yī)結(jié)合理論好接受得多怎樣解釋這個現(xiàn)象。說心里話，當(dāng)時我從未想過這個問題，經(jīng)過思考我回信說: 中醫(yī)一直是以整體觀念認(rèn)識疾病的，當(dāng)時的西醫(yī)也處于整體水平下描述疾病的階段，二者在某一疾病的臨床癥狀層面所見到現(xiàn)象是相同的。如感冒，無論致病微生物的種類有何不同，都可以出現(xiàn)不同程度的發(fā)冷發(fā)燒、頭身關(guān)節(jié)疼痛、咽痛咳嗽等癥狀，無論中醫(yī)西醫(yī)臨床所見是相同的。西醫(yī)對癥狀的描述和一般機(jī)制解釋，容易被中醫(yī)的臨床觀察、辨證治療所印證和接受。這可能就是當(dāng)年中西匯通學(xué)派蔚然風(fēng)氣的原因吧。至于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)感冒機(jī)制的深入研究，總不如在癥狀層面與中醫(yī)理論及經(jīng)驗的結(jié)合透徹且實用。下面談?wù)勅绾胃鶕?jù)多發(fā)性硬化( MS) 的流行病學(xué)和癥狀學(xué)，總結(jié)出肝血虛寒生風(fēng)的病因病機(jī)及中醫(yī)治療的心得體會。

1 MS 的流行病學(xué)和主要癥狀

MS 屬于罕見病，是以腦與脊髓的白質(zhì)脫髓鞘為病變特點的自身免疫疾病，發(fā)病年齡多在 20～40歲，女性病患占 70%～75% 。高緯度地區(qū)多發(fā)，國內(nèi)病人多急性或亞急性起病，病情呈緩解復(fù)發(fā)表現(xiàn)，感染或女性分娩 3 個月左右易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時可出現(xiàn)新的癥狀，呈癥狀體征的空間多發(fā)性和時間的多發(fā)性。常見的癥狀體征有痙攣性輕截癱而肢體無力，視力障礙和眼球震顫而視物模糊，深淺感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)而麻木疼痛走路不穩(wěn)，胸腹部束縛感，小便失禁、大便潴留或失禁，強(qiáng)哭強(qiáng)笑或抑郁或興奮的情緒異常等。

2 病機(jī)分析

一是視力障礙和眼球震顫而視物模糊，因肝開竅于目，“肝受血而能視”，視物模糊當(dāng)屬肝血不足，目失血養(yǎng)、眼球震顫、暴盲當(dāng)屬肝風(fēng); 二是痙攣性輕截癱的肢體僵硬，正合“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”; 而共濟(jì)失調(diào)走路不穩(wěn)恰屬“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”; 三是肢體無力，可以“肝者罷極之本”，肝藏血主筋，筋強(qiáng)則有力，肝血不足，筋失所養(yǎng)觀之; 四是抑郁或抑郁與興奮交替( 躁郁癥或雙極情感障礙) ，情緒不穩(wěn)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑、欣快、焦慮、易激惹則為肝主疏泄情志不利; 五是病人還可見抽象思維能力障礙，注意或集中能力減低，找詞困難，信息處理能力下降，嚴(yán)重者喪失自制力等，可以“肝者，將軍之官，謀略出焉”理 解; 六是小便失禁、大便潴留或失禁，也可認(rèn)為是肝主疏泄失司; 七是感覺障礙而麻木疼痛，肝主痛，麻木屬寒凝血痹; 八是起病形式急性或亞急性屬于風(fēng)邪致病; 九是癥狀體征的空間多發(fā)性和時間的多發(fā)性屬風(fēng)性的善行數(shù)變; 十是胸腹部束縛感則屬寒邪凝滯收引; 十一是熱帶地區(qū)發(fā)病率低，高緯度寒冷地區(qū)多發(fā)并有寒邪因素; 十二是臨床以 20～40 歲的女性高發(fā)，“婦人以肝為先天”“肝藏血”“女人以血為主”，肝血充足則肝氣條暢，此期女性經(jīng)孕產(chǎn)乳較為集中，雖屬生理過程但亦易耗傷肝血。

綜合分析西醫(yī)的癥狀學(xué)和流行病學(xué)資料，五臟定位以肝為主，肝血易傷為女性 20～40 歲的生理特點，高緯度地域多發(fā)和起病形式、疾病表現(xiàn)多見風(fēng)動寒凝之象，因此認(rèn)為肝血虛寒生風(fēng)是為多發(fā)性硬化的主要病因病機(jī)，治則當(dāng)以溫肝養(yǎng)血祛風(fēng)為要。近年也有學(xué)者從肝郁血虛來認(rèn)識 MS 的病因病機(jī)，如朱文浩、謝仁明等?，F(xiàn)代亦多論見 MS 為腎虛髓海不足，病位在腦髓，常以補(bǔ)腎填髓為治。這種觀念是根據(jù)本病的西醫(yī)神經(jīng)病理學(xué)改變而形成的。女性在 20～40歲之間，正是筋骨隆盛、耳聰目明、精力旺盛、體力充沛的時期?！芭印吣I氣平均，故真牙生而長極; 四七筋骨堅，發(fā)長極，身體壯盛; 五七陽明脈衰，面 始 焦，發(fā) 始 墮; 六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白( 《素問·上古天真論》) ?！笨梢娕?20～40 歲腎氣不虛，若出現(xiàn)臟腑經(jīng)脈功能不足，也是從 35 歲開始虛在陽明，以至 42 歲虛在三陽。而本病在此年齡多發(fā)，腎虛髓空的病機(jī)恐怕不能完全解釋。

3 典型病案

案 1: 梁某，44 歲，中學(xué)教師，吉林延吉市人，2007 年 5 月 4 日初診。主訴長期頭痛頭暈，垂頭不欲抬，怕冷，月經(jīng)色暗量少有血塊，月經(jīng)延遲，臂痛腰痛，舌質(zhì)淡，舌胖大邊有齒痕，苔白膩，雙手脈極沉弱難以觸及。頭部 MＲI 有腦室周圍多發(fā)硬化灶，溝回增寬，有萎縮傾向。診斷多發(fā)性硬化，辨證屬寒濕頭痛，治宜溫散寒濕止痛。

方藥麻黃附子細(xì)辛湯加味: 炙黃芪、懷牛膝各 30 g，炒蒼術(shù)、天 麻、蔓荊子各 12 g，羌活、川芎、炙甘草各 10 g，炙麻黃、厚樸、陳皮各 6 g，制膽星、制附子各 5 g，細(xì) 辛 3 g。每日 1 劑。

服藥后頭臂腰痛逐漸減輕，以此方為主隨癥加減。2008 年 6 月 23 日 復(fù) 查頭部MＲI，原腦室周圍多發(fā)硬化灶已消失，腦結(jié)構(gòu)無異常。訴頭已不痛，稍 有頭暈，后又鞏固治療 3 個月，至今仍在隨訪未復(fù)發(fā)。

案 2: 趙某，30 歲，審計局職員，黑龍江勃力縣人，2006 年 11 月 13 日初診: 2000 年受驚嚇后出現(xiàn)陣發(fā)性頭、雙手發(fā)麻，當(dāng)時未有診斷。2002 年上述癥狀加重并出現(xiàn)行走困難，于省內(nèi)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為多發(fā)性硬化，經(jīng)治療完全緩解。2006 年 10月底復(fù)發(fā)，速赴北京某醫(yī)院住院治療未能完全緩解。來診時雙上肢無力，右上肢較重，不能上抬，右手握力尚可，但自己不能吃飯、刷牙、握筆，手腳胸部麻木，雙手溫度覺減退，胸悶有窒息感，低頭后背自頭至足有放電感，舌質(zhì)紅暗，苔稍膩，左脈沉弱，右脈浮滑。辨證屬陰血不足、痰熱阻滯、經(jīng)脈失養(yǎng)宜，治宜滋陰養(yǎng)血、濡潤經(jīng)脈、兼清痰熱。

方用四物湯、增液湯加減: 炙黃芪 60 g，熟地 50 g，玄參、麥冬各 30 g，桂枝、白芍各 15 g，當(dāng)歸 12 g，天麻 12 g，姜黃、郁金、桑枝、制龜板、炙甘草各 10 g，鹿角膠、川芎各 6 g，制膽星、黃連各 3 g。每日 1 劑。

回住地服藥，1 個半月后右手功能恢復(fù)，可以寫字，胸悶和窒息感消失，麻木明顯減輕。通過電話聯(lián)絡(luò)以上述處方為基礎(chǔ)，根據(jù)病情敘述進(jìn)行處方調(diào)整。服藥至 2007 年 3 月 8 日，雙手功能恢復(fù)正常，已恢復(fù)工作 1 個月，但勞累后易出現(xiàn)手足麻木感覺。至 2010 年 9 月 16 日時年已 35 歲，去上海參觀世博會中途到北京，此為第二次面診。與 5 年前判若兩人，能堅持正常工作，病情未再復(fù)發(fā)，停止服用中藥。

2013 年 5 月 9 日電話求診，因精神刺激近幾日出現(xiàn)右半頭麻木，同側(cè)視力下降、復(fù)視，到哈爾濱某軍隊醫(yī)院治療，頭部 MＲI 有斑片狀硬化灶，診斷多發(fā)性硬化癥( 復(fù)發(fā)) ，激素沖擊1 周未改善，自動出院到哈爾濱某中醫(yī)院，該院索要我們以前的處方，以此為據(jù)進(jìn)行處方。

藥物如下: 黃芪 50 g，山茱萸、葛根、黨參、菟絲子各 20 g，熟地、鱉 甲、白芍、白術(shù)、山藥、梔子、竹茹、麥冬、龍眼肉、續(xù) 斷、茯苓、陳皮、天麻、川芎、桃仁各 15 g，阿膠、鹿角膠、炙甘草各 10 g。

2013 年 6 月 19 日電話聯(lián)系，訴服中藥后病情迅速改善，視力恢復(fù)，復(fù)視減輕。

案 3: 陳某，40 歲，全職太太，河北唐山人，2011年 8 月 7 日初診?；疾?8 年，自 2003 年首次發(fā)病，治療后感覺運動障礙完全恢復(fù)，但大便排泄障礙，長期使用開塞露。2007 年復(fù)發(fā)，治療后遺有小便不能控制，下肢發(fā)涼麻木，走路無力。2011 年 2 月第二次復(fù)發(fā)，經(jīng)治療癥狀有所減輕，門診口服環(huán)孢素、強(qiáng)的松等治療，但每 2 月余病情便反復(fù)加重，需要住院治療，到我處就診時已反復(fù) 3 次。癥見滿面黑沉，色素沉著，怕冷，胸腹部約束感，四肢麻木，腰以下自覺冰涼，走路不直，向右側(cè)偏向，小便失禁，長期使用尿不濕，大便排泄無力，沒有便意，全身無力，語聲低微，走路約 50 m 即需休息，舌紅苔薄，脈兩尺弱。辨證屬氣血虛弱、腎精虧虛，治宜補(bǔ)氣血、填腎精。

方用黃芪桂枝五物湯加味: 生黃芪、生姜各 50 g，生地30 g，大棗 25 g，桂枝、赤芍、竹葉各 20 g，五味子、桔 梗、當(dāng)歸各 15 g，龜板膠、鹿角膠各 12 g，澤瀉、干姜、川芎、炙甘草各 10 g。每日 1 劑。

服 7 劑后覺下肢冷感減輕，無力改善。后依此方加減服藥 21 劑小便失禁消失，全身溫?zé)?，可走?2000 m。2011 年 9 月底，服藥不到 2 個月，便能登山旅游了。2012 年 5 月除大便排泄障礙外，上述癥狀完全消失，面部色素沉著減輕，并自耳部向面部中心縮退。

2013 年 3 月因夫妻關(guān)系不睦，加之勞累受寒，病情再次復(fù)發(fā)。癥狀沒有以前復(fù)發(fā)嚴(yán)重，主要是下肢麻木無力，胸腹部約束感，住院治療恢復(fù)仍不完全。門診治療主要是中藥配合針灸，口服西藥環(huán)孢素，病情恢復(fù)較好，麻木無力減輕，不影響日常生活。

案 4: 趙 某，23 歲，山東青島黃島人，2014 年 5 月 3 日初診。主訴有多發(fā)性硬化病史 2 年。2012年 4 月突發(fā)肢體麻木無力，視物模糊，MＲI 有顱內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘病灶，一直恢復(fù)不完全。2013 年 9 月和2014 年 4 月又 2 次加重，現(xiàn)強(qiáng)笑，語言減慢，雙側(cè)肢體無力，右側(cè)甚于左側(cè)，不能自己站立行走，須他人夾持雙腋前送方能勉強(qiáng)移步，怕冷，舌淡苔膩，脈沉，雙尺尤甚。

方藥: 生地 25 g，生黃芪各 25 g，竹葉、生石膏、茯苓、懷牛膝各 20 g，五味子、當(dāng)歸、黨參、節(jié)菖蒲、遠(yuǎn)志各 15 g，桂枝、赤芍、澤瀉、厚樸各 12 g，干 姜、川芎、杏仁各 10 g，炙麻黃 6 g，紫河車 5 g。28劑。

服藥 10 d 其母發(fā)短信說病人已能自己走 10 m遠(yuǎn)。以后短信聯(lián)系，上方稍事加減或加玄參、麥冬滋陰，或加牛膝、桑葚強(qiáng)腎。

2014 年 10 月 10 日二診:病人從青島獨自來京就診，強(qiáng)笑已不明顯，右下肢仍有無力感偶麻，仍怕冷，舌暗苔膩，脈雙尺沉，右尺甚。

方藥: 生黃芪 35 g，生地 25 g，懷牛膝、寄生各20 g，竹葉、桂枝、生薏苡仁、菖蒲、狗脊各 15 g，黨 參、郁金、五味子、當(dāng)歸、獨活、蒼術(shù)各 12 g，川芎、干 姜、黃柏各 10 g，炙麻黃 6 g，紫河車 5 g。14 劑。

病人之后皆自行來診共 3 次，至 2015 年 9 月基本恢復(fù)正常，活動功能保持較好，2016 年結(jié)婚懷孕。

4 體會

治療 MS 時，筆者喜用《金匱要略》黃芪桂枝五物湯和《輔行訣》大補(bǔ)腎湯。黃芪桂枝五物湯是張仲景治療血痹的方子，主治“外證身體不仁”的感覺障礙，由桂枝湯去甘草加黃芪組成。張仲景曰: “夫人秉五常，因風(fēng)氣而生長。”肝主春主風(fēng)，位五臟之端，肝風(fēng)之氣順時條達(dá)，就可依序使“五臟元真通暢，人即安和”。肝為五臟之首，故張仲景首出桂枝湯以調(diào)暢肝之正風(fēng)?！靶爸鶞惼錃獗靥摗保皻馑u之處就是正氣不足之所，即“不足者湊之以邪”。肝之風(fēng)氣不足，則湊之以邪風(fēng)，暗通“同氣相求”之 理。太陽病中風(fēng)證病機(jī)也因內(nèi)之風(fēng)氣不足、外風(fēng)湊之而“陽浮陰弱”。其“陰弱”也可意味內(nèi)之風(fēng)氣不足，應(yīng)用桂枝湯則能壯內(nèi)風(fēng)以驅(qū)外風(fēng)。至于血痹用桂枝湯 加 黃 芪，更益助肝生風(fēng)之力，風(fēng) 行 則 血 活痹散。

《輔行訣》大補(bǔ)腎湯專治骨痿，由地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩組成， “治精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走，虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，脈軟而快者方”，與 MS 的精神委頓困憊、腰痛膝軟、行走困難、頭目昏眩、小便頻數(shù)失禁、脈弱無力等在癥狀上非常相近。方名雖為大補(bǔ)腎湯，實為小補(bǔ)腎湯原方原量( 地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉一兩) ，與小補(bǔ)肝湯( 桂枝、干姜、五味子各三兩，大棗 12 枚) 去棗并減量而成。小補(bǔ)肝湯溫養(yǎng)肝血易知，而小補(bǔ)腎湯之地黃、澤瀉、甘草補(bǔ)腎之功亦可以藥性理解，惟用竹葉與后世清心之說不洽，直至查許慎《說文解字》“竹，冬生草也”豁然開朗。竹葉寒冷不凋，凌冬生發(fā)，可見藏精之厚，生氣之足，大能補(bǔ)腎益精，凜冒風(fēng)寒，為腎家要藥，故能益腎治骨痿。

通過以上 4 個病例可以看出，中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化癥能達(dá)到完全緩解( 病例 1、4) ，縮短達(dá)到完全緩解的時程( 病例 2、3) ，延長緩解期時間( 病例 1～4) ，減少復(fù)發(fā)( 病例 1～4) ，減輕復(fù)發(fā)的損害程度( 病例 2、3) ，消除神經(jīng)損傷病灶( 案 1) 。

根據(jù)具體病人的臨床癥狀進(jìn)行辨證治療是中醫(yī)的特點。每位病人由于 MS 損傷中樞神經(jīng)的不同部位，其癥狀表現(xiàn)也不相同，因此治法用藥也不同，即 “個體化辨治”。因此每個病人的處方用藥都是不同的，用藥不能一律，總以“有是證用是藥”為指歸。中醫(yī)臨床講究辨證論治，“中醫(yī)的理論是依'證’確立的，是解釋說明'證’的，中醫(yī)的治法也是依'證’確定的，方藥的運用同樣是針對'證’的。就是說，中醫(yī)理法方藥都是為了說明和解決'證’而展開的?！痹谥嗅t(yī)證的構(gòu)成中，癥狀所占比重較大，如 果能夠?qū)ΠY狀的誘發(fā)、加重、緩解等諸多相關(guān)因素，按中醫(yī)理論認(rèn)真梳理，就會自然得出疾病的因、機(jī)、 法、藥，所以在癥狀層面的中西醫(yī)結(jié)合是最簡單而有效的。另外，西醫(yī)的流行病學(xué)資料也會給中醫(yī)提供一些三因致病方面的辨證依據(jù)。筆者認(rèn)為，西醫(yī)越宏觀的信息，越利于進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合，越深入的研究與中醫(yī)結(jié)合越遠(yuǎn)。由于 MS 屬罕見病，以上體會只是粗淺認(rèn)識，敬請指正。