術(shù)前規(guī)劃

OLIF51手術(shù)需要徹底了解患者的腹膜后解剖，因為該手術(shù)可能與重大并發(fā)癥有關(guān)，如大血管損傷或逆行射精。

1、X-ray：

• 首先仔細(xì)掌握髂嵴位置與L5-S1節(jié)段的關(guān)系是很重要的。

• 與OLIF25不同，OLIF51的斜側(cè)軌跡中髂骨高不重要，但當(dāng)外科醫(yī)生計劃在L4-5節(jié)段同時實施OLIF25時，髂骨高有時會產(chǎn)生影響。

2、磁共振成像(MRI)和計算機斷層掃描(CT)掃描：

• 檢查腹膜后器官，如髂腰肌和前血管系統(tǒng)的位置和形狀，包括分叉的位置，是必須的。

• 術(shù)前矢狀和軸向MRI和CT掃描有助于確定血管分叉的位置和移行的位置。

• 當(dāng)L5-S1椎間盤前髂血管特別是左髂總靜脈充血時，外科醫(yī)生必須謹(jǐn)慎選擇OLIF51手術(shù)的指征，因為過度牽拉這可能會導(dǎo)致大血管損傷(圖1(a,b))。

• 另一方面，與OLIF25不同，位于前方的髂腰肌并不重要。

• 腹部CT血管造影應(yīng)評估骨因素、血管軌跡和尿道。

• 三維重建提供了手術(shù)視野的可能視圖及其解剖特征的圖像(圖1(c, d))。此外，確認(rèn)L5-S1間隙到恥骨聯(lián)合的相對位置(圖1(e, f))。

• 這些術(shù)前調(diào)查和計劃對于避免術(shù)中并發(fā)癥非常重要。

圖1。術(shù)前規(guī)劃。必須使用MRI(a, b)、腹部CT血管造影(c,d)和重建的矢狀CT掃描(e,f)來確認(rèn)L5-S1椎間盤前部周圍的解剖。

(a)解剖窗應(yīng)足夠?qū)挘?/span>

(b)當(dāng)椎間盤前血管集簇在椎間盤前時不應(yīng)行OLIF51手術(shù)。

腹部CT血管造影可提供L5-S1椎間盤周圍的信息:(c)開口充分，OLIF51有良好的指征。

(d)左髂總靜脈覆蓋椎間盤，必須仔細(xì)討論olif51的指征。

確定L5-S1間隙與恥骨聯(lián)合的相對位置對于評估術(shù)前進(jìn)入L5-S1椎間盤間隙也很重要。

如果L5-S1椎間盤的方向位于恥骨聯(lián)合下(e)，與通常的方向(f)相比，OLIF51入路是不可能的。

手術(shù)技巧

1、手術(shù)體位：

• 患者置于放可透視手術(shù)臺上，取右側(cè)臥位，與OLIF25手術(shù)一樣?；颊邞?yīng)使用側(cè)臥位架或膠帶固定，如LLIF手術(shù)(圖2(a))。

• 與OLIF25不同的是，恥骨聯(lián)合的擋板不應(yīng)該放置在固定的位置，因為它可能會干擾手術(shù)器械，如cage插入器。該擋板可放置于脾部固定，必須在患者固定牢固后進(jìn)行手術(shù)(圖2(b))。

• 將病人放置于垂直于地板的位置，而不是垂直于手術(shù)臺上，以獲得真實的側(cè)位圖像。

• 在透視引導(dǎo)下通過旋轉(zhuǎn)工作臺或傾斜工作臺的小調(diào)整將連續(xù)定位。

• 在腋窩下墊枕，彎曲臀部和膝蓋，腰肌和神經(jīng)纖維就會得到放松。斷開手術(shù)床的折刀位是不必要的。

2、皮膚標(biāo)記和切口：

• 定位后，通過透視識別并標(biāo)記髂前上棘(ASIS)的位置、髂嵴的輪廓和目標(biāo)L5-S1椎間盤的位置。

• 從L5-S1椎間盤的中部，畫兩條相同的線：一條垂直于地板的垂直線，另一條沿著椎間盤的方向延伸到腹部(圖2(c))。

• 切口從沿骨盆的ASIS做1-2個手指寬度，以避免髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)損傷，髂腹股溝神經(jīng)離開腹腔，延伸至腹股溝部。

• 切口長度約為3-7cm(圖2(d，e))，根據(jù)患者的體型或需要結(jié)合其他級別的OLIF，切口很靈活(如L4-5)。

圖2。患者使用(a)膠帶或(b)側(cè)臥體位。患者應(yīng)使用側(cè)臥板架或膠布固定。它可能有助于彎曲下臀部增加穩(wěn)定性。皮膚標(biāo)記(c-d)。

(c)在透視引導(dǎo)下，檢查并標(biāo)記目標(biāo)L5-S1椎間盤間隙和椎間盤間隙的中間部分，并畫兩條相同的線:一條垂直于地板的垂直線，另一條沿著椎間盤的方向延伸到腹部。

(d,e)從ASIS開始沿骨盆做1-2指寬的切口。切口長度約為3-7厘米。切口的位置取決于椎間盤的水平位置。

3、后腹膜間隙入路OLIF51：

• 外科醫(yī)生可以使用彎鉗或僅用兩個手指通過鈍性剝離腹外斜肌、內(nèi)斜肌和腹橫肌及其背部深腹橫筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，如OLIF25程序所述。

• 如果切口位于更內(nèi)側(cè)，入口點可以剛好靠近腹直肌。在這個過程中，這個水平的外斜肌看起來像腱膜，需要銳性切開。

• 用食指和紗布團(tuán)剝離橫腹膜筋膜，通過它找到腹膜后的脂肪，然后切開一個小孔，暴露出黃色的腹膜后脂肪。該筋膜可能在鈍性剝離過程中已經(jīng)被撕裂。

• 用兩根食指環(huán)繞剝離橫筋膜下表面，確保腹膜不粘附筋膜，然后觸診骨盆內(nèi)腹內(nèi)壁(圖3(a))。一旦觸摸髂腰肌，它有一種柔軟但有張力、柔韌的感覺，然后剝向腹膜內(nèi)容物方向，頭尾側(cè)和背腹側(cè)，將腹部內(nèi)容物從脊柱完全剝離，比起傳統(tǒng)仰臥中暴露腹膜收縮力要小得多。繼續(xù)從骨盆前方進(jìn)行鈍性剝離同時尋找搏動非常明顯的髂總動脈。

• 在受指觸到脈搏后，將手指向內(nèi)側(cè)移動，保持在手指背側(cè)感受脈搏(圖3(b、c))。外科醫(yī)生可以探尋并摸到骶岬的深處，有可能觸及到動脈內(nèi)側(cè)髂總靜脈上方的骶岬。

• 靜脈沒有脈動，可以觸及，就像一個覆蓋在L5-S1椎間盤前部和骶岬上的軟組織，為了確保L5-S1椎間盤間隙的安全通路。

• 除了觸覺外，還應(yīng)建立髂腰肌和髂總血管的直接可視化(圖3(d))。可以使用手指、紗布和手持牽開器輕輕地剝離覆蓋在腰肌和L5-S1椎間盤上的脂肪(暴露的L5-S1椎間盤見圖4(c))。

• 特別是前椎間盤和骶骨的外膜層，應(yīng)采用極溫和的鈍性剝離術(shù)進(jìn)行剝離，由于該層與腹下上神經(jīng)叢和交感神經(jīng)鏈粘連并將髂總靜脈環(huán)栓系在一起，被稱為受傷時逆行性射精的主要原因。

圖3.通過腹膜后入路治療L5-S1椎間盤。

(a)在橫腹下表面進(jìn)行周掃后，觸診并跟隨內(nèi)腹壁和骨盆內(nèi).

(b)一旦接觸到髂腰肌，鈍性剝離繼續(xù)從骨盆向前進(jìn)行延伸，同時尋找非常搏動明顯可觸及的髂總動脈.

(c)一旦手指觸及的脈搏，通過保持手指背部的脈搏來移動手指內(nèi)側(cè)的脈搏除了觸覺外，還應(yīng)建立髂腰肌和髂總血管的直接可視化。

(d)食指通過觸摸手指背側(cè)的動脈脈搏來觸摸骶岬。

• 一旦在直接可見下建立安全的后腹膜通路到達(dá)L5-S1椎間盤前部，就可以使用OLIF51牽開器，其長度和通道足以將固定針放置在骶骨或椎體上，其中一些牽開器的尖端有后彎曲，以確保安全的牽開（圖4(a)）。
• 首先將牽開器置于雙側(cè)髂總血管之間，輕輕向外牽開，露出L5-S1椎間盤。繼續(xù)放置牽開器，將設(shè)計用來包裹對側(cè)椎間盤的鈍頭放置在中間，然后，可以放置第三塊內(nèi)側(cè)牽開器來輕輕地放置并保護(hù)L5椎上的分叉。然后，牽開器連接到固定在手術(shù)臺上。
• 第一個和第三個刀片可以分別固定在骶骨和L5椎體上。固定第二塊刀片不是必須的(圖4(b))。                         

圖4。暴露L5-S1椎間盤。

(a)側(cè)向收縮髂總血管放置第1和第2片牽開器。

(b)使用三個牽開器暴露L5-S1椎間盤。第1和第3個刀片是用銷子固定的。紅色的點線表示L5-S1椎間盤的中線。

(c)L5-S1椎間盤術(shù)中圖像。只有第1個牽開器固定在骶骨上。白色箭頭表示骶內(nèi)側(cè)血管。

5、制備椎間盤：

• 一旦放置了牽開器，在AP透視下確認(rèn)椎間盤間隙的中線是很重要的。骶骨內(nèi)側(cè)血管也可以幫助確認(rèn)解剖中線。應(yīng)結(jié)扎骶骨內(nèi)側(cè)血管或燒灼，以確保L5-S1椎間盤的前部完全暴露（圖4(c)）。

• 然后，至少20毫米長度切開前縱韌帶。

• 環(huán)切開術(shù)應(yīng)該從椎間盤和椎體的邊緣垂直切開，以避免“瓣膜”現(xiàn)象，即當(dāng)牽引器和最后的植入物在椎間盤間隙進(jìn)進(jìn)出出時，未切除的緣卡壓(圖5(a))。

• 椎間盤切除術(shù)后，通過椎間盤間隙置入Cobb和椎間牽引器以獲得足夠的椎間松解(圖5(b, c))。這個過程對于L5-S1椎間盤空間的顯著擴(kuò)張是至關(guān)重要的。

• 外科醫(yī)生也應(yīng)該記住，他們是在椎間盤間隙內(nèi)斜行手術(shù)。

• 使用透視快速檢查有助于避免不必要的后椎管和對側(cè)椎孔的侵犯。

圖5。椎間盤準(zhǔn)備和植入試驗。椎間盤準(zhǔn)備(a)后，依次分散椎間盤空間(b,c)，直到獲得足夠的椎間盤空間高度和椎間孔大小，并使用透視確定保持器的大小(d)。

6、內(nèi)植物和cage放置：

• 椎間盤準(zhǔn)備完成后，用斜置手柄依次分散椎間盤空間，直到獲得足夠的椎間盤空間高度和椎間孔大小，并通過透視確定籠的大小(圖5(d))。然后將8o、12o或18o前凸cage，高度從10毫米到16毫米插入。

• 在插入cage之前，將自體/同種異體移植物和/或人工物質(zhì)，如DBM(脫礦骨基質(zhì))或羥基磷灰石材料放置入cage中央腔內(nèi)(圖6(a))。

• 在插入cage時，必須使用透視確認(rèn)AP和橫向，因為斜設(shè)計的插入手柄會混淆方向(圖6(b))。

• 然后，如圖6(c)和(d)所示，通過保持器前部的螺釘孔擰入螺釘。

• 植入物安裝后，將拆除牽開器，然后關(guān)閉皮下層和皮膚。

• OLIF51手術(shù)后，根據(jù)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定、經(jīng)皮皮質(zhì)骨螺釘固定等適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技術(shù)放置補充后路內(nèi)固定。

• 外科醫(yī)生可以根據(jù)病理情況增加直接的神經(jīng)減壓術(shù)。

圖6 籠cage。

(a)前凸椎間cage放置。

(b)使用斜設(shè)計的插入柄插入籠。

(c,d)通過cage前部的螺釘孔擰入螺釘。

病例展示

病例

基本情況：65歲的女性。

主訴：慢性腰痛和劇烈的左腿疼痛，對包括阿片類藥物在內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥無效。她表現(xiàn)為L5神經(jīng)根病伴100米以內(nèi)間歇性神經(jīng)跛行。

放射學(xué)評估：顯示L5峽部裂伴相鄰的L4-5節(jié)段紊亂，椎間盤高度降低，局部前凸受損，無中央管狹窄(圖7)。

手術(shù)：考慮到她的L5神經(jīng)根病的病變，恢復(fù)L5-s椎間孔高度是必須的。增強CT掃描在L5-S盤前的寬窗可確保手術(shù)安全(如圖1(C)所示)，我們采用OLIF51手術(shù)聯(lián)合L4-5OLIF來實現(xiàn)最小的創(chuàng)傷性和顯著的改善椎間孔空間。術(shù)中出血40g，絕對手術(shù)時間2小時33分鐘。

術(shù)后：隨著放射學(xué)L5-S1椎間孔增大，患者劇烈的腿痛和腰痛消失。椎間孔高度恢復(fù)，然后采用單純后椎弓根螺釘固定，患者不翻轉(zhuǎn)俯臥位（圖8）。

圖7 65歲女性峽部裂的代表性病例。放射學(xué)評估顯示L5峽部裂伴相鄰的L4-5節(jié)段紊亂，椎間盤高度降低，局部前凸受損，無中央管狹窄。(a,b) x線平片(c)矢狀位和矢狀位CT重建。虛線圓表示左L5-S1孔受損。

圖8。患者行OLIF51手術(shù)聯(lián)合L4-5OLIF，后路單位椎弓根螺釘固定，無翻身俯臥位患者。(a,b) x線平片(c)矢狀位和準(zhǔn)矢狀位CT重建。虛線圓表示左L5-S1孔受損，注意與圖7(c)相比，椎間孔面積擴(kuò)大。

總結(jié)

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。