一位患冠心病的老年朋友跟華子說，他一直在服用阿司匹林預(yù)防心肌梗死，但他的胃腸功能不太好，吃了阿司匹林之后更加不舒服，能不能換成氯吡格雷？

華子說，阿司匹林與氯吡格雷都是抗血小板聚集的常用藥物，兩者都可以預(yù)防心肌梗死、腦梗塞。在使用過程中，阿司匹林對消化道黏膜的損傷更大一些，無法耐受阿司匹林的不良反應(yīng)的人可以考慮使用氯吡格雷進(jìn)行替代。

但在使用氯吡格雷的時(shí)候，有一些問題需要注意。

一、需要生物轉(zhuǎn)化才有效的氯吡格雷

氯吡格雷是一種本身無活性的藥物，但被人體吸收之后，經(jīng)過肝藥酶CYP2C19的代謝，就會釋放出具有活性的硫醇代謝物。也就是說，氯吡格雷是一種前體藥物，需要經(jīng)過人體的生物轉(zhuǎn)化才會發(fā)揮抗血小板的活性。

在氯吡格雷進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化的過程中，CYP2C19酶的活性起到?jīng)Q定性的作用。而酶活性存在基因差異性，在中國大約有13%的人CYP2C19酶處于“慢代謝”狀態(tài)，有可能影響氯吡格雷的藥效發(fā)揮。

不過也有研究指出，雖然存在基因差異性，但氯吡格雷對心腦血管疾病仍有良好的預(yù)防作用，可以替代阿司匹林的作用。

二、不能與降糖藥瑞格列奈聯(lián)用

患有糖尿病的人，如果在服用瑞格列奈控制血糖，則不建議服用氯吡格雷。因?yàn)槁冗粮窭自谖罩螅挥?5%會轉(zhuǎn)化為有活性的硫醇代謝物，其余85%會轉(zhuǎn)化為無活性的羧酸代謝物，但羧酸代謝物會對CYP2C8酶產(chǎn)生抑制作用。

而CYP2C8酶是瑞格列奈的主要代謝酶，被抑制之后，就會導(dǎo)致瑞格列奈在人體內(nèi)蓄積，刺激胰島素分泌，會增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

所以使用瑞格列奈者不建議使用氯吡格雷，可以用替格瑞洛替換氯吡格雷，或是把瑞格列奈調(diào)整為那格列奈或是米格列奈。

三、選擇合適的“拉唑”類藥物

氯吡格雷的消化道不良反應(yīng)小于阿司匹林，但也有可能損傷消化道，有消化道風(fēng)險(xiǎn)的人在使用氯吡格雷的時(shí)候，可以用制酸劑保護(hù)消化道。

要注意的是，使用質(zhì)子泵抑制劑（各種“拉唑”類藥物）減少胃酸分泌的時(shí)候，要避免使用奧美拉唑、艾司奧美拉唑。因?yàn)閮伤幮枰ㄟ^CYP2C19酶代謝，與氯吡格雷形成競爭關(guān)系，導(dǎo)致活性代謝物產(chǎn)生減少，降低對血小板的抑制。

如果需要與質(zhì)子泵抑制劑合用時(shí)，可以選擇雷貝拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等藥物，不會影響氯吡格雷的活化過程。

四、氯吡格雷更適宜在餐后服用

在藥物說明書中，氯吡格雷可以“與或不與食物同服”，言外之意藥物的作用不受食物影響。但是在《中國藥學(xué)雜志》中，有相關(guān)的研究文章指出，氯吡格雷在餐后服用時(shí)，雖然達(dá)到藥物峰值濃度時(shí)間會延長，但濃度峰值更高，生物利用度更好，而且出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的可能性較小。

所以建議氯吡格雷在餐后15分鐘內(nèi)服用，可以增加藥物的效果。氯吡格雷的常規(guī)劑量為每日1次，每次75mg，并且要保持長期規(guī)律服藥。如果發(fā)生漏服，在12小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即補(bǔ)服1次劑量；如果超過12小時(shí)才發(fā)現(xiàn)漏服，則下次按正常劑量服用，不要加倍補(bǔ)服。