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心腦血管血栓性疾病是臨床常見疾病，抗血小板治療則是防治的重要方案之一。其中氯吡格雷作為臨床應(yīng)用廣泛的抗血小板藥物，常常與多種心血管治療藥物合用，本文就這些藥物與氯吡格雷之間可能會產(chǎn)生的相互作用進行了分析。 預(yù)防和治療因血小板高聚集狀態(tài)引起的心、腦及其他動脈的循環(huán)障礙疾?。?/p> 預(yù)防因血塊凝結(jié)引起的心臟病發(fā)作和中風(fēng)； 降低血小板活性，抑制血小板形成血栓，減少心血管疾病患者的心臟病發(fā)作、不穩(wěn)定型心絞痛、中風(fēng)和心血管源性死亡的風(fēng)險。
氯吡格雷主要通過與血小板表面二磷酸腺苷（ADP）的受體 P2Y12 不可逆結(jié)合，阻斷 ADP 對腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用，促進舒血管物質(zhì)磷酸蛋白（VASP）的磷酸化，抑制血小板膜糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 的激活，從而起到抗血小板聚集的作用。這一過程受細胞色素 P450 同工酶系統(tǒng)的調(diào)控，包括同工酶 CYP1A2、CYP2B6、CYP2C9、CYP3A4、CYP2C19。臨床上氯吡格雷與多種心血管治療藥物合用，如與阿司匹林共同預(yù)防血栓形成，能有效降低心血管事件發(fā)生率。隨著各種治療指南的不斷完善，調(diào)脂、降糖、降壓等藥物也被列入心血管疾病治療指南，以降低心血管事件的風(fēng)險，因此多種藥物聯(lián)合應(yīng)用非常普遍，然而這也增加了藥物間相互作用的風(fēng)險，尤其是當(dāng)多種藥物均經(jīng)過肝臟代謝時。氯吡格雷與他汀類藥物、質(zhì)子泵抑制劑及鈣拮抗劑均經(jīng)肝細胞色素 P450 酶代謝，因此，這些藥物與氯吡格雷之間可能會產(chǎn)生藥物相互作用。氯吡格雷與阿司匹林通過兩個作用環(huán)節(jié)共同預(yù)防血栓形成，已成為治療急性冠狀動脈綜合征（ACS）和經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）的重要藥物。兩者聯(lián)用可強化對血小板聚集的抑制，增強抗栓效果，臨床上已被廣大心血管醫(yī)師所接受，但同時會增加出血風(fēng)險，在強化抗血小板治療的利弊上仍存在很大爭議。究竟如何針對合適人群正確用藥，讓患者受益的同時又不增加出血等不良反應(yīng)的發(fā)生，還需要進一步研究。他汀類藥物與氯吡格雷在治療動脈粥樣硬化缺血性疾病中起重要作用，但兩藥之間是否存在競爭性抑制作用一直存在爭議。氯吡格雷是一種前體藥，由細胞色素 P450 同工酶系統(tǒng)代謝成活性產(chǎn)物，其中 CYP3A4 在活性代謝產(chǎn)物生成中發(fā)揮主要作用。脂溶性他?。ò⑼蟹ニ ⑿练ニ?、洛伐他?。┲饕ㄟ^ CYP3A4 代謝，轉(zhuǎn)化為親水性的代謝產(chǎn)物而經(jīng)腎臟清除；水溶性他汀（氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他?。﹦t不主要經(jīng)過CYP酶代謝。由此可見，脂溶性他汀與氯吡格雷的代謝均通過 CYP3A4，從藥動學(xué)角度上分析，脂溶性他汀可能會影響氯吡格雷活性成分的產(chǎn)生，從而降低氯吡格雷的抗血小板聚集功效。但大量體外和臨床實驗顯示，由于人體內(nèi)肝臟有豐富的 CYP3A4 表達，臨床劑量的脂溶性他汀類與氯吡格雷的血藥濃度遠沒有達到 CYP3A4 的飽和濃度，他汀類藥物并不會降低氯吡格雷的抗血小板聚集作用。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療會增加胃腸道并發(fā)癥發(fā)生的概率，如潰瘍和胃腸道出血。因此，使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的患者同時接受 PPIs 的治療，以治療和預(yù)防胃腸道出血。2008年，美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國胃腸病學(xué)會（ACG）、美國心臟病協(xié)會（AHA）專家共識均推薦：接受阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療的病人需同時加用 PPIs，以減少胃潰瘍和胃出血的風(fēng)險，繼而確立了 PPIs 在氯吡格雷抗血小板治療中的地位。氯吡格雷和 PPIs 均由細胞色素 P450 同工酶系統(tǒng)代謝成活性產(chǎn)物，PPIs 的代謝過程由 CYP2C19、CYP3A4 介導(dǎo)，會降低氯吡格雷的抗血小板活性，增加復(fù)發(fā)性心血管事件的概率。目前臨床常用的 PPIs 有 5 種：奧美拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑，它們呈現(xiàn)出不同的藥代動力學(xué)特點以及代謝途徑，因而可能有不同的不良作用。奧美拉唑、艾司奧美拉唑：美國食品藥品管理局（FDA）在 2009 年多次就氯吡格雷和 PPIs 的聯(lián)合應(yīng)用提出「黑框警告」，建議避免氯吡格雷聯(lián)用奧美拉唑和艾司奧美拉唑。 蘭索拉唑：對氯吡格雷的影響目前有爭議，F(xiàn)DA 最近更新的說明書提出，蘭索拉唑?qū)β冗粮窭着R床療效無明顯影響。 泮托拉唑：雖主要經(jīng) CYP2C19 代謝，但對其親和力較低，在其他藥物經(jīng) Ⅰ 期代謝時，泮托拉唑能迅速從 Ⅰ 期代謝轉(zhuǎn)變?yōu)?Ⅱ 期代謝，避免與其他藥物相互作用，降低了其對 CYP2C19 的依賴性。因此泮托拉唑?qū)β冗粮窭着R床療效無明顯影響。 雷貝拉唑：經(jīng)非 CYP 酶代謝產(chǎn)物雷貝拉唑硫醚對 CYP2C19 仍然具有較強抑制作用，但目前尚未有證據(jù)證明雷貝拉唑鈉與氯吡格雷相互作用有臨床意義。
二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑是潛在的 CYP3A4 抑制劑，可能抑制了氯吡格雷在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化，從而影響氯吡格雷的抗血小板療效。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，鈣離子通道阻滯劑與氯吡格雷之間的相互作用危險比為 1.08，說明兩者同時治療對初步研究結(jié)果變化的影響并不明顯。如何規(guī)避藥物相互作用風(fēng)險最靠譜？當(dāng)然不能只靠你的記憶，合理用藥離不開好工具的幫忙。用藥助手專業(yè)版PLUS，在原有專業(yè)版會員基礎(chǔ)上增加了「診療顧問」數(shù)據(jù)庫，一次性解決臨床用藥、診療疑問：6 萬+ 藥品說明書查詢、4000+ 疾病診療顧問、1500+ 合理用藥、800+ 醫(yī)學(xué)計算、相互作用、配伍禁忌、抗菌譜等十余種權(quán)益，開通用藥助手專業(yè)版 PLUS 即可全部擁有。參考文獻
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