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Freiberg 病由于早期癥狀不明顯，臨床上特別容易漏診、誤診，本文結(jié)合相關(guān)文獻整理了 Freiberg 病的流行病學特點、臨床分期、臨床表現(xiàn)、影像學檢查及治療。 Freiberg 病是一種少見的跖骨頭骨壞死病變，1914 年，由 Albert H.Freiberg 博士首次描述報道了 6 例 Freiberg 病患者。上圖為第三跖骨 Freiberg 病患者的 X 線片圖像。DOI:10.1016/j.fcl.2017.09.011 Freiberg 病的病因是多因素的，但大多數(shù)公認的理論要么與創(chuàng)傷因素有關(guān)，要么與血管損傷有關(guān)，其它原因還包括遺傳因素以及外部環(huán)境等。這種疾病從骨骺缺血開始，然后發(fā)展到松質(zhì)骨吸收、關(guān)節(jié)軟骨塌陷，最終可發(fā)展為關(guān)節(jié)炎，嚴重影響人們?nèi)粘９δ芑顒印?/span>Freiberg 病在女性中發(fā)病率高于男性，比例約為 5:1。該病的發(fā)病年齡通常在 11 至 17 歲之間，其中 10% 的病例為雙側(cè)受累。最常見的受累部位是第二跖骨頭，占 68%，其次是第三跖骨頭，占 27%，然后是第四跖骨頭，占 3%，而第五跖骨頭很少受累。Smillie 病理分期是目前臨床最常用的分期方法。I 期：缺血性骨骺裂縫骨折，骨折處的松質(zhì)骨呈硬化狀態(tài)。II 期：跖骨頭松質(zhì)骨近端吸收，中央軟骨沉入頭部，這一過程導致關(guān)節(jié)面輪廓改變。
III 期：進一步吸收，中央部分軟骨下沉更深，導致外周凸起，跖側(cè)軟骨保持完整。 IV 期：跖骨頭背側(cè)及外側(cè)的骨折，跖側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的破壞。解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)不可能實現(xiàn)恢復。 V 期：最后階段為關(guān)節(jié)病，跖骨頭變平和畸形。 上圖為 Freiberg 病的 Smillie 分期。圖源：DOI:10.1177/1938640013510314- 早期患者表現(xiàn)為前足酸脹疼痛，站立和行走時明顯，休息時可緩解，關(guān)節(jié)活動度正常；
- 中晚期患者在疼痛基礎上出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，表現(xiàn)為內(nèi)旋、背伸及屈曲等功能受限，部分患者夜間疼痛明顯。
檢查受累的跖趾關(guān)節(jié)時通常會發(fā)現(xiàn)有滲出，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍腫脹，觸診時疼痛敏感，關(guān)節(jié)活動范圍通常變小，當觸診遠離關(guān)節(jié)時，疼痛癥狀通常會迅速減輕。隨著疾病的進展，可能會出現(xiàn)冠狀面和/或矢狀面畸形，臨床表現(xiàn)類似于爪形趾或交叉趾。上圖為第二跖骨頭 Freiberg 病行閉合楔形截骨術(shù)前后 X 線片圖像，DOI:10.1177/1938640013510314Freiberg 病通常根據(jù)臨床表現(xiàn)初步診斷，并通過 X 線片進一步證實。標準的影像學檢查包括足的正側(cè)位及斜位片。在疾病早期，正位 X 線片可能不太明顯，只有在斜位片中才能觀察到跖骨頭背側(cè)變扁。隨著時間的推移，其它發(fā)現(xiàn)包括關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體、關(guān)節(jié)間隙的進行性狹窄和跖骨頭硬化。下面是一名 20 多歲的女性患者病例：患者第二和第三跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)慢性疼痛（圖源：DOI:10.1016/j.fcl.2017.09.011）。X 線片檢查沒有發(fā)現(xiàn)跖骨頭明顯塌陷（A、B）。但 MRI 證實存在 Smillie I 期疾?。–-F）。患者保守治療失敗 6 個月，對第二和第三跖趾關(guān)節(jié)進行清創(chuàng)，克氏針逆行鉆入跖骨頭（G）。術(shù)后 1 年，患者疼痛消失，X 線片上跖骨頭沒有塌陷或進行性退行性改變（H，I）。CT 能夠發(fā)現(xiàn)輕微裂隙樣骨折及關(guān)節(jié)腔內(nèi)細小游離體，對關(guān)節(jié)輪廓及整體形態(tài)的評估具有較高的價值。MRI 對早期 Freiberg 病的診斷敏感性很高，T2 STIR 序列可以發(fā)現(xiàn)早期骨缺血導致的骨髓水腫，因此臨床上懷疑 Freiberg 病但 X 線片表現(xiàn)陰性的患者一定要行 MRI 檢查以免漏診。Freiberg 病非手術(shù)治療的重點在于如何降低足部壓力和減輕受累跖骨頭的負荷。保守治療方式包括使用口服消炎鎮(zhèn)痛藥，避免高強度的活動（如跑步和跳躍）、改變穿鞋習慣、應用前足減壓鞋以及跖骨墊等。有研究報道指出大多數(shù) Smillie I 至 III 期患者經(jīng)過保守治療可取得不錯的治療效果。當保守治療無效或癥狀逐漸加重時應考慮手術(shù)治療。關(guān)節(jié)清理術(shù)、微骨折手術(shù)、髓芯減壓、跖骨截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、自體骨軟骨移植術(shù)等。下圖為第二跖骨頭背側(cè) Freiberg 病變，切除病變后行背側(cè)楔形截骨治療。（圖源：DOI:10.1177/1938640013510314）有研究報道提出根據(jù) Smillie 分期：- Ⅱ 期、Ⅲ 期行跖骨頭背側(cè)楔形截骨術(shù)，截除背側(cè)病灶骨質(zhì)，抬高跖骨頭并行螺釘固定；
- Ⅳ 期、Ⅴ 期行跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)或 Swanson 人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，取得了良好的治療療效。
Freiberg 病的診斷主要依靠影像學檢查與臨床體征相結(jié)合的方法，對于最佳治療方案選擇尚未達成統(tǒng)一共識。作者：張成 排版：景勝杰 題圖：文末文獻
投稿：jingshengjie@dxy.cn 參考文獻 [1] Alhadhoud MA, Alsiri NF, Daniels TR, et al.Surgical interventions of Freiberg's disease: A systematic review[J].FOOT ANKLE SURG, 2021,27(6):606-614 [2] Talusan PG, Diaz-Collado PJ, Reach JS.Freiberg's infraction: diagnosis and treatment[J].Foot Ankle Spec,2014,7(1):52-6 [3] Seybold JD, Zide JR.Treatment of Freiberg Disease[J].FOOT ANKLE CLIN, 2018,23(1):157-169 [4] 任鵬，阿不來提 · 阿不拉，程二林，等.Freiberg 病治療策略及療效評價研究 [J]. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2017,10(3):243-247 [5] 傅麗暉，王潔，張艷.Freiberg 病影像學診斷及其指導臨床治療的意義 [J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018,33(6):664-666
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