前足痛在成人中屢見不鮮，是骨科門診就診的常見原因。但前足痛的鑒別診斷十分廣泛，而且醫(yī)療培訓(xùn)中提及的前足部問題通常有限，導(dǎo)致許多醫(yī)生難以充分評估主訴前足痛的患者。其中引起前足疼痛的一個(gè)原因就是今天所說的Freiberg 病。關(guān)于此病國內(nèi)報(bào)道較少，與其發(fā)病率較低及許多骨科醫(yī)師對此病的認(rèn)識不夠深入進(jìn)而引起誤診、漏診有關(guān)。因此，為了提高對Freiberg病的認(rèn)識，本文進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。

所謂Freiberg 病又稱跖骨頭骨軟骨病、跖骨頭無菌性壞死、跖骨頭缺血性壞死，由 Freiberg 于 1914 年首次描述并以其名字命名。該病好發(fā)于青少年女性，運(yùn)動員和舞蹈演員是該病的高發(fā)人群。主要累及第二、三跖骨頭，第四、五跖骨頭受累罕見。由于該病發(fā)生率較低、早期癥狀不明顯，臨床容易漏診、誤診。

Freiberg病確切的發(fā)病機(jī)制目前仍有爭議，早期研究認(rèn)為創(chuàng)傷是該疾病的病因，后來研究發(fā)現(xiàn)部分患者無外傷史。其確切病因尚不明確，通常認(rèn)為與反復(fù)微創(chuàng)傷，血供破壞，生物力學(xué)改變(如拇外翻畸形引起前足橫弓塌陷)，全身性疾病如糖尿病、高凝血癥、長期服用激素，及遺傳等因素有關(guān)。

跖骨頭壞死的典型病變主要包括缺血、壞死、關(guān)節(jié)面骨折塌陷、吸收和重甥等一系列過程。Smillie于1967年根據(jù)病理變化將Freiberg病分為5期，這是目前臨床最常用的臨床分期方法(圖2/表1)，對指導(dǎo)治療和判斷愈合具有十分重受作用。

診斷Freiberg病，尤其是病變早期，僅靠X線片可能難以診斷，常需借助CT、MRI或骨掃描來診斷。

普通X線片表現(xiàn)與Smillie分期在一定程度上是對應(yīng)的。X線應(yīng)拍攝負(fù)重位片、正側(cè)位及斜位片?？砂l(fā)現(xiàn)：

①在疾病的早期階段跖趾關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大。

②跖骨頭可見硬化和囊性病變。

③ X片顯示跖骨頭漸進(jìn)性的平坦及跖骨頭關(guān)節(jié)面凹陷（中央關(guān)節(jié)面通常最先受累）。

④疾病后期可見游離體。

CT三維重建可從多角度全面評估跖骨頭的損傷情況，并有助于發(fā)現(xiàn)X線片上無法發(fā)現(xiàn)的輕微損傷，明確軟骨塌陷程度，辨認(rèn)關(guān)節(jié)腔游離體的來源。CT能更直觀地反映跖骨頭的壞死程度，有助于判斷分期及指導(dǎo)治療。

MRI檢查：對于高度懷疑Freiberg病，但X線片尚無明顯改變的病例，可借助MRI進(jìn)行早期診斷，并確定病變范圍。MRI可在病變早期顯示骨缺血所致的斑片狀水腫，通常發(fā)生于跖骨頭的背面。骨壞死區(qū)為多條不規(guī)則條帶狀、裂隙樣低信號病灶，邊緣有時(shí)可見少許高信號。

核素掃描也有助于Freiberg病的早期診斷。在骨壞死早期，X線片尚未出現(xiàn)明顯的變化，而核素顯像卻已能夠表現(xiàn)出異常濃集。隨著病情的進(jìn)展，當(dāng)X線片表現(xiàn)出壞死征象時(shí)，核素的異常濃集程度明顯增加。

Freiberg病是一個(gè)慢性進(jìn)展性疾病，早期（Ⅰ期）不易被發(fā)現(xiàn)，患者常無癥狀，或僅有不適感，有時(shí)跖骨頭或跖趾關(guān)節(jié)疼痛可能是唯一表現(xiàn)。X線檢查無法發(fā)現(xiàn)異常，MRI可發(fā)現(xiàn)早期變化。Ⅰ期患者在臨床上難發(fā)現(xiàn)，臨床上常發(fā)現(xiàn)Ⅱ～Ⅴ期患者。

• 多見于青少年女性,部分患者有外傷史。

• 患者多主訴受累跖趾關(guān)節(jié)疼痛,長期站立或行走后疼痛加重,休息后可緩解。

• 體格檢查受累跖趾關(guān)節(jié)存在腫脹、壓痛。跖趾關(guān)節(jié)處可觸及明顯質(zhì)硬性肥大。跖趾關(guān)節(jié)活動受限,尤其背伸受限明顯,跖骨頭下方可出現(xiàn)胼胝體。晚期可出現(xiàn)錘狀趾或者疊趾畸形。

• X線平片可顯示跖趾關(guān)節(jié)增寬、跖骨頭扁平、關(guān)節(jié)中央凹陷或軟骨下硬化。(必要時(shí)MRI或骨核素掃描檢查可利于早期診斷，早期治療。)

治療包括保守治療和手術(shù)治療。疾病早期可行保守治療，主要包括口服消炎止痛藥、穿矯正鞋等方法減少前足負(fù)重、改善跖骨頭血運(yùn)。若保守治療無效需采取手術(shù)治療，主要手術(shù)方法有關(guān)節(jié)清理術(shù)、閉合楔形跖骨截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、自體骨軟骨移植術(shù)。由于Freiberg病發(fā)病率低，各研究病例數(shù)量少，且沒有多中心前瞻性研究，因此，至今無法確定Freiberg病的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”。

★保守治療

    對于早期 Freiberg病可先嘗試保守治療,保守治療的目的不僅是緩解癥狀,而且可逆轉(zhuǎn)骨骺的微小損傷。保守治療主要包括口服非甾體類消炎止痛藥、患肢制動、保護(hù)下負(fù)重等。保護(hù)下負(fù)重主要方法有穿硬底鞋、前足減壓鞋、跖骨墊或石膏。大多數(shù)Smillie Ⅰ~Ⅲ期的患者通過保守治療癥狀可達(dá)到長期緩解。

★手術(shù)治療

①關(guān)節(jié)清理術(shù)：適用于 Freiberg 病的任何階段，早期可單獨(dú)行關(guān)節(jié)清理術(shù)，去除游離體、骨贅以及剝脫的軟骨，可使癥狀得到長期緩解。但無法延緩該病的病程進(jìn)展。此術(shù)式簡單、可重復(fù)使用、無明顯破壞性，而且不會妨礙隨后的手術(shù)，常常和其他術(shù)式結(jié)合使用。

②閉合楔形跖骨截骨術(shù)(圖4/5)：常采取保留關(guān)節(jié)的手術(shù)方式，通過重新建立關(guān)節(jié)匹配性，能夠重塑跖骨頭外形。目前，根據(jù)跖骨截骨部位的不同，主要有2種截骨方式：關(guān)節(jié)內(nèi)截骨和關(guān)節(jié)外截骨。

注:關(guān)節(jié)外楔形截骨不去除病變關(guān)節(jié)軟骨，通過跖骨頸楔形截骨將病變軟骨向近端移位，不參與跖趾關(guān)節(jié)的形成，使跖側(cè)相對完整的關(guān)節(jié)軟骨與近節(jié)趾骨相關(guān)節(jié)。與關(guān)節(jié)內(nèi)截骨相比，關(guān)節(jié)外截骨可保留更多關(guān)節(jié)面，但可使跖骨頭抬高更大，易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛。關(guān)節(jié)外楔形截骨更適用于較晚期背側(cè)關(guān)節(jié)軟骨破壞較多，跖側(cè)正常軟骨面過小而行內(nèi)固定困難的病例。

③自體骨軟骨移植術(shù)(圖6)：雖然自體骨軟骨移植跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)短期療效顯著，但人體可供移植的軟骨較少，而且需要切開膝關(guān)節(jié)獲取移植軟骨，手術(shù)損傷大，長期效果有待觀察，臨床未廣泛應(yīng)用。

④關(guān)節(jié)成形術(shù)(圖7)：于跖骨頭背側(cè)垂直于負(fù)重面截骨厚5～7 mm，將趾短伸肌腱從近端切斷，填充于截骨后出現(xiàn)的間隙，用一枚克氏針固定跖趾關(guān)節(jié)于中立位。縫合關(guān)節(jié)囊，逐層閉合切口。

⑤關(guān)節(jié)置換術(shù)(圖8)：關(guān)節(jié)假體能改善關(guān)節(jié)活動，保留足趾長度，避免肌力減弱引起推進(jìn)動力降低，便于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少轉(zhuǎn)移性跖痛癥。

注:目前，國內(nèi)較為常用的假體是Swanson硅膠假體，在假體的設(shè)計(jì)上允許關(guān)節(jié)有一定的活動度，特別是背伸活動改善明顯，但它與跖趾關(guān)節(jié)球窩型關(guān)節(jié)不同，更多的充當(dāng)關(guān)節(jié)填充物。硅膠人工趾關(guān)節(jié)置換可以徹底解除患者患足的疼痛，切除一切病變組織，切除病變后的空隙用替代物置入，醫(yī)用硅膠置入人體在其周圍可形成假性囊壁，逐漸形成關(guān)節(jié)囊，可保持足第2趾的外形及原有的功能。

Freiberg病較為罕見，其確切的發(fā)病機(jī)制目前仍有爭議。Freiberg病的l臨床表現(xiàn)可因不同的病理階段而有所不同，晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛及關(guān)節(jié)活動受限．嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量。早期診斷Freiberg病具有重要意義，明確病變的程度和累及的范圍，采取相應(yīng)的治療方法，可能會取得較好的效果。對于早期病變單純的局部鉆孔減壓、跖骨頭病灶清除 植骨術(shù)、跖骨頭斜性截骨術(shù)就可以達(dá)到改善癥狀的目的，也可以在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)面修整游離體摘除術(shù)。對于晚期病變可以行跖骨頭切除及硅膠趾關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

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