統(tǒng)計(jì)科室兩年的三踝骨折共43例，不包含pilon骨折和開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折，除了資料不全的，共整理了稍微完整的20例，今年才上Pacs系統(tǒng)，導(dǎo)致收集資料十分不方便，很多急診入院自帶片子，當(dāng)時(shí)沒(méi)保留影像資料，也有很多出院以后沒(méi)有及時(shí)回訪，導(dǎo)致資料不全，很遺憾。

今天回訪完全部43例，除了各種原因，有10例因?yàn)槟昙o(jì)大或者不想取的，其余全部已經(jīng)取出。取完內(nèi)固定基本上在手術(shù)室透視，沒(méi)有問(wèn)題，出院就沒(méi)有再放射科復(fù)查了，只有少數(shù)幾例復(fù)查了X線。

一、損傷機(jī)制和分型：

1、旋前-外展型

2、旋前-外旋型

3、旋后-外旋型

4、旋后-屈曲型

5、扭轉(zhuǎn)+垂直暴力損傷型

踝關(guān)節(jié)骨折的Lauge-Hansen分型

損傷機(jī)制和分型如果不是專業(yè)足外科醫(yī)生，實(shí)在是很難搞懂，損傷機(jī)制又決定了手術(shù)方案和手術(shù)入路的選擇。每次足踝會(huì)議都要講這個(gè)損傷機(jī)制和分型，可是真想完全搞明白，似乎也沒(méi)有那么容易。

二：手術(shù)時(shí)機(jī)

1，急診6-8小時(shí)內(nèi)

2，7-10天腫脹消退，出現(xiàn)皮膚褶皺

三，手術(shù)入路

1，后內(nèi)+前外

優(yōu)點(diǎn)：可以探查處理踝關(guān)節(jié)周圍韌帶

大部分專家推薦此入路。

2，后外+前內(nèi)

優(yōu)點(diǎn)：體位方便，更復(fù)合骨折處理順序。

我們的經(jīng)驗(yàn)是更傾向此入路，當(dāng)然需要看后踝的骨塊偏外側(cè)還是內(nèi)側(cè)。

四，術(shù)中體位

漂浮體位，先側(cè)臥位，做腓骨，后踝，再仰臥位，做內(nèi)踝。

五：復(fù)位順序

1，外踝—后踝—內(nèi)踝

2，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，力線，對(duì)位，糾正旋轉(zhuǎn)，堅(jiān)強(qiáng)固定，長(zhǎng)板。如果腓骨復(fù)位困難，大概率是后踝問(wèn)題，后踝的良好復(fù)位利于腓骨復(fù)位。后踝可以用螺釘或者專用接骨板固定，起到支撐作用。外踝后踝復(fù)位固定后，內(nèi)踝基本都自動(dòng)復(fù)位。

3，手動(dòng)如果檢查，如果下脛腓不穩(wěn)定，可以打一枚螺釘，或者經(jīng)腓骨鋼板打。

4，透視踝穴，內(nèi)固定位置，關(guān)節(jié)面情況，目標(biāo)為“平行弧形”。

5，關(guān)于三角韌帶修復(fù)與否，根據(jù)術(shù)前核磁，或者術(shù)中查體，探查，具體分析是否處理。

六，術(shù)后處理：

1，抬高，24小時(shí)內(nèi)間斷冷療

2，適當(dāng)功能鍛煉，

3，下脛腓螺釘8-12周取

4，功能鍛煉，下床負(fù)重時(shí)機(jī)根據(jù)復(fù)查情況決定。

七、病例分享：

1，腓骨+內(nèi)踝+下脛腓分離

下脛腓螺釘一般8-12周門診取

外側(cè)+內(nèi)踝弧形切口

2，三踝骨折

后外側(cè)切口+內(nèi)側(cè)

3，三踝骨折

4，三踝骨折

后外+內(nèi)側(cè)

5，三踝+踝關(guān)節(jié)脫位

后外側(cè)切口+內(nèi)側(cè)

6，內(nèi)踝+外踝

7，三踝+下脛腓分離

后外+前內(nèi)切口

8，外踝+后踝+下脛腓分離

后外側(cè)切口

9，三踝+脛骨骨折

后外側(cè)+內(nèi)側(cè)Mipo

10，腓骨+后踝

后外側(cè)一個(gè)切口

11，三踝骨折

12，內(nèi)外踝

內(nèi)踝釘子側(cè)位不平行

13，三踝骨折+脫位

14，三踝骨折

15，三踝骨折

16，三踝+下脛腓

自帶的片子和ct，沒(méi)有留存，遺憾

17，三踝骨折

18，內(nèi)踝+后踝

19，三踝骨折

20，腓骨+內(nèi)踝+后踝

術(shù)中修復(fù)三角韌帶指征包括以下幾點(diǎn)：

（1）術(shù)前踝穴位 X 線片示內(nèi)踝間隙≥ 5 mm，距骨向外側(cè)脫位或半脫位；

（2）軟組織嵌入影響復(fù)位；

（3）踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后，術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝不穩(wěn)定或內(nèi)踝間隙較正常值增寬 1 mm 以上；

（4）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)三角韌帶起止點(diǎn)撕脫骨折。

淺層撕裂無(wú)需修復(fù)，根據(jù)復(fù)位后檢查穩(wěn)定性來(lái)判斷是否需要修復(fù)或重建。