男，43歲，9月3日。

因雙下肢活動(dòng)不利，于7月15日住縣中醫(yī)院，經(jīng)治一個(gè)半月癥狀未改善。近半月來低熱，無汗，下肢不能行走。當(dāng)時(shí)我由門診轉(zhuǎn)入病房工作，經(jīng)管該患者。

體檢：形體消瘦，表情淡漠，痛苦面容，呼吸急促，心界叩診未見擴(kuò)大，R 116次/分鐘，律齊，兩肺呼吸音稍粗，T 38.5℃，P 32次/分鐘，BP 120/62mmHg，腹膨脹，可見腸型，叩診呈鼓音，肝脾觸及不滿意，腸鳴音減弱。下肢不能行走，膝關(guān)節(jié)腫大，膝眼凸出，表皮無明顯紅熱之感，肌肉萎縮，膝反射消失，巴彬征陰性，上下肢指、趾端發(fā)冷，指甲稍紫。舌質(zhì)淡白，苔白膩，脈細(xì)數(shù)帶滑。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍，血鉀正常。血沉34mm3/h，抗“O”正常。

西醫(yī)診斷：下肢活動(dòng)不利原因待查、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？

中醫(yī)診斷：寒濕痹證。

患者去年冬天曾參加冬季修筑水庫(kù)，雙腳泡在冰冷水中達(dá)1月余。到次年春夏之交時(shí)，突然雙下肢疼痛，漸漸難以走路，故住院治療。

脈證合參：此乃寒濕入絡(luò)不解，阻礙氣血運(yùn)行，日久傷及脾腎之陽(yáng)氣。脾主肌肉無權(quán)，腎難溫煦脾陽(yáng)。治以散寒滲濕，通經(jīng)活絡(luò)。

方藥：陽(yáng)和湯合四妙丸加減。

處方：炙麻黃、白芥子、生地黃、熟地黃、淮牛膝、炒黃柏、炒蒼術(shù)、獨(dú)活、玄胡索各12g，肉桂、鹿角片各6g，淡附子9g，白茯苓、生薏苡仁各15g，仙靈脾18g。3劑，水煎兩汁，分服。

9月6日二診：藥后疼痛更明顯，但手腳自覺有些轉(zhuǎn)暖，腸脹氣明顯改善，未解大便。體檢：形體消瘦，痛苦面容，呼吸均勻，T 38℃，P 25次/分鐘，R 110次/分鐘，BP 122/64 mmHg，心肺聽、叩診無殊，腹較前轉(zhuǎn)軟，腸型未見，腸鳴音存在，關(guān)節(jié)仍腫大，觸之冷感，趾甲稍紫，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。繼原法治療。

處方：炙麻黃、白芥子、生地黃、熟地黃、淮牛膝、炒黃柏、炒蒼術(shù)、獨(dú)活、露蜂房、玄胡索各12g，桂枝、鹿角片、淡附子各9g，白茯苓、生薏苡仁各15g，仙靈脾18g。3劑，水煎兩汁，分服。

外用晚蠶砂250g，炒熱敷兩膝關(guān)節(jié)，冷后再加溫繼敷。1日3次。

9月9日三診：經(jīng)3天晚蠶砂外敷關(guān)節(jié)，疼痛明顯減輕，稍有腫脹，右膝眼可以見到，左膝眼仍飽滿，自覺雙下肢開始轉(zhuǎn)暖，仍不能下床，下垂時(shí)雙下肢發(fā)脹且痛，觸之表皮仍有冷感，趾甲和皮膚稍紫，呼吸均勻，痛苦面容消失，體溫恢復(fù)正常，昨日已解大便1次、質(zhì)硬、奇臭，胃納較前好轉(zhuǎn)，想下床活動(dòng)。無殊陽(yáng)性體征，R 98次/分鐘，腹軟，腸脹氣消失，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)滑。

寒濕之邪漸退，氣血開始運(yùn)行，能濡養(yǎng)筋絡(luò)。脾運(yùn)漸動(dòng)，腸始蠕動(dòng)，腸腑之濁氣漸降，寒濕之邪竄走肌腠漸化，癥狀改善。治以溫經(jīng)散寒，去濕通絡(luò)，補(bǔ)腎活血。

處方：炙麻黃、白芥子、生地黃、熟地黃、淮牛膝、炒黃柏、炒蒼術(shù)、獨(dú)活、露蜂房、玄胡索各12g，桂枝、鹿角片、淡附子各9g，白茯苓、生薏苡仁、紫丹參各15g，仙靈脾18g，雞血藤30g。3劑，水煎兩汁，分服。

9月12日四診：已能下床借拐杖活動(dòng)，行走時(shí)仍疼痛，踝以下皮膚及趾甲仍呈紫暗色，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈滑小弦。此時(shí)陽(yáng)氣已通，下焦?jié)駶嵛幢M，血脈欠暢通，不能濡養(yǎng)筋脈、肌肉。方用四妙丸合右歸丸加減。

處方：炒黃柏、炒蒼術(shù)、淮牛膝、生薏苡仁、生地黃、熟地黃、補(bǔ)骨脂、炒杜仲、川續(xù)斷、炒當(dāng)歸、菟絲子各12g，淡附子、桂枝、鹿角片各9g，雞血藤30g，淮山藥、枸杞子、紫丹參各15g。7劑，水煎兩汁，分服。

9月19日五診：自覺無殊不適，已不用拐杖支撐行走，納、便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。要求出院。

處方：炒黃柏、炒蒼術(shù)、淮牛膝、生薏苡仁、生地黃、熟地黃、補(bǔ)骨脂、炒杜仲、川續(xù)斷、炒當(dāng)歸、菟絲子各12g，淡附子、桂枝、鹿角片各9g，雞血藤30g，淮山藥、枸杞子、伸筋草、紫丹參各15g。15劑，水煎兩汁，分服。帶藥出院。

后隨診繼續(xù)原方兩月，生活正常，并已在公社參加勞動(dòng)。

【按】此患者乃長(zhǎng)時(shí)間在寒冷的冰水中勞動(dòng)所致。寒濕之邪從下侵襲，阻于肌肉和脈絡(luò)，使氣血運(yùn)行不暢，致寒濕著痹，日久影響脾腎兩臟。脾失健運(yùn)，腎陽(yáng)難以溫煦脾陽(yáng)，從而加重水液聚蘊(yùn)，寒、濕、氣、血互為因果，故按常規(guī)治療，效果不顯。后用四妙丸清利濕濁，合陽(yáng)和湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫經(jīng)解凝化濕，使寒邪盡快散發(fā)，同時(shí)推動(dòng)脾腎之陽(yáng)氣祛邪外出。其中桂枝通心陽(yáng)，鹿角片溫腎陽(yáng)，淡附子助陽(yáng)氣，全方使陽(yáng)氣充，陽(yáng)氣行，達(dá)到散寒通絡(luò)的作用，最終獲效。采用此法治療，凡寒濕為主的痹癥，均能達(dá)到預(yù)期效果。