導(dǎo)讀：“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四篇》，是張仲景首次提出從血瘀論治水氣病的指導(dǎo)思想，而癌性腹水常常出現(xiàn)在腫瘤患者病情發(fā)展的中晚期，屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”等疾病范疇，其發(fā)病機(jī)制與“血不利則為水”的思想有著密切的關(guān)系。賈英杰教授將癌性腹水的基本病機(jī)歸納為陽(yáng)虛寒凝，瘀水互結(jié)，認(rèn)為陽(yáng)虛、氣滯、血瘀、水濕是疾病病機(jī)的關(guān)鍵，臨床上常以溫陽(yáng)、行氣、活血、利水為治療的基本法則，取得了良好的療效。

李家合, 張  瑤, 賈英杰, 郭姍琦. 賈英杰教授基于“血不利則為水”辨治癌性腹水經(jīng)驗(yàn)[J]. 天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2020, 39(4): 381-384.

LI Jiahe, ZHANG Yao, JIA Yingjie, GUO Shanqi. Professor JIA Yingjie's experience of differentiation and treatment of cancerous ascites based on 'inhibited flow of blood is water'[J]. Journal of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 2020, 39(4): 381-384.

賈英杰教授基于“血不利則為水”辨治癌性腹水經(jīng)驗(yàn)

李家合 , 張 瑤 , 賈英杰 ,  郭姍琦

癌性腹水也稱為惡性腹水，是因惡性腫瘤后期腹腔內(nèi)腹膜及壁層發(fā)生彌漫性病變導(dǎo)致腹腔內(nèi)水液代謝失衡，液體異常增多的現(xiàn)象。作為惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，多見于消化道腫瘤及婦科腫瘤中晚期，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量。而當(dāng)前臨床上對(duì)于癌性腹水的治療方法主要包括利尿、腹腔穿刺引流、熱療、腹腔新輔助化療以及局部放療等在內(nèi)的對(duì)癥支持治療，雖然有一定療效，但復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期療效較差。賈英杰教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，基于《金匱要略》中“血不利則為水”的指導(dǎo)思想，分階段治療癌性腹水，療效顯著，現(xiàn)筆者將賈教授辨治思想總結(jié)如下，以饗同道。

1 “血不利則為水”的理論釋義

《金匱要略》中所說(shuō)：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！薄敖?jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰?，此病易治。何以故？去水，其?jīng)自下?！睆堉倬霸诖颂帉ⅰ梆鲅杞j(luò)，經(jīng)行不暢”作為水氣病發(fā)生的主要病因。瘀水互結(jié)，水液代謝失衡則水聚為邪，泛溢周身，所以將瘀水同治作為治療水氣病的主要治則，為后世治療水液代謝失衡所引起的各類疾病奠定了理論基礎(chǔ)，諸如《血證論》中所說(shuō)“水病不離乎血，血病而不離乎水”，“水病則累血”，“血積既久，亦能化為痰水”，明確闡述了血與水之間具有交互影響，相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。

“血不利”是瘀血阻絡(luò)，血行不暢所導(dǎo)致的瘀血狀態(tài)，腫瘤患者常因疾病的發(fā)展及多種現(xiàn)代治療手段的不良反應(yīng)，在不同程度上阻滯氣機(jī)，損傷脈絡(luò)，諸如化療后陽(yáng)氣受損，溫煦失司，寒凝經(jīng)脈導(dǎo)致血液阻滯；放療后人體津液受損，血液處于高凝狀態(tài)，形成脈中凝滯之血；或因術(shù)后金刃所傷乃至癌毒侵襲，迫血妄行產(chǎn)生離經(jīng)之血阻滯脈絡(luò)，最終形成瘀血等有形病理產(chǎn)物。而津液與血是臟腑功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)，同屬于人體精微物質(zhì)，來(lái)源于飲食水谷，依賴于脾胃的運(yùn)化，作用于全身，正如《靈樞·邪客》中所說(shuō)：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！泵鞔_指出“津血同源”，兩者具有相互轉(zhuǎn)化，互根為用之意?！把焕麆t為水”則是因?yàn)轲鲅铚鈾C(jī)，使脈道不利，影響津液的輸布，發(fā)生水液潴留?；谶@種生理上的聯(lián)系，為臨床使用活血化瘀以利水除濕的的治療法則提供了理論依據(jù)。

2 陽(yáng)虛寒凝，瘀水互結(jié)是癌性腹水形成的基本病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌性腹水歸屬于“鼓脹”等疾病范疇，臨床表現(xiàn)常為腹大脹滿，繃急如鼓之象，病位總屬肝、脾、腎3臟。喻嘉言《醫(yī)門法律》中所說(shuō)：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即為脹病之根。”明確提出癥瘕瘀阻日久，邪氣積聚于體內(nèi)是為鼓脹形成的先決條件。對(duì)腫瘤患者來(lái)說(shuō)，如果水飲內(nèi)停，與癌毒膠結(jié)于體內(nèi)即會(huì)形成癌性腹水，正如《諸病源候論·水蠱》中所提出的：“此水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，名水蠱也。”所以癌性腹水的臨床表現(xiàn)無(wú)異于鼓脹，但其病因主要因?yàn)榘┒拘皻饨Y(jié)聚日久，耗傷氣血，影響臟腑功能所致。毒瘀之邪客于臟腑之間，阻滯中焦氣機(jī)，脾土運(yùn)化失司，水飲內(nèi)聚，加之邪積日久，肝失疏泄，土壅木郁，互為影響。飲為陰邪，易從寒化，損傷人體陽(yáng)氣，久病及腎，腎臟開闔失司，則陽(yáng)無(wú)以化，導(dǎo)致陽(yáng)虛水盛，最終與癌毒結(jié)聚在體內(nèi)，發(fā)為癌性腹水，纏綿難愈。而在腹水形成的諸多影響因素中，血與水的聯(lián)系更為密切，在病理?xiàng)l件下，血絡(luò)閉阻，瘀血阻滯則津液運(yùn)行不暢，津液輸布失常亦可阻滯經(jīng)脈，形成瘀血，血分與水分交互影響，錯(cuò)雜為病，正如喻嘉言所說(shuō)：“瘀血化水，赤縷外現(xiàn)，其水不去，勢(shì)必不瘀之血亦盡化為水矣?！币虼?，癌性腹水是在“血不利則為水”的基本病機(jī)下，發(fā)生血水相并，兩者交互作用，共同形成。

3 溫陽(yáng)行氣，活血利水是癌性腹水的基本治則3.1 溫陽(yáng)利水

隨著腫瘤病情的進(jìn)展以及在疾病的各個(gè)階段所采用的包括放療、化療、手術(shù)治療等各種現(xiàn)代治療手段，在治療疾病的同時(shí)都會(huì)損傷人體正氣，尤其到疾病的中末期，人體正氣大傷，氣血津液虧虛，五臟失養(yǎng)，陰陽(yáng)俱損，脾腎兩臟首當(dāng)其沖。腎乃先天之本，具有溫煦全身臟腑，鼓動(dòng)陽(yáng)氣，推動(dòng)氣血生化及轉(zhuǎn)輸?shù)淖饔茫楹筇熘?，可運(yùn)化飲食水谷精微，調(diào)節(jié)水液代謝。脾胃運(yùn)化之性得益于腎陽(yáng)的蒸化及溫煦之力，而腎主水液輸布之能常依賴于脾氣散精之常，兩者相輔相成，互為因果。故脾腎陽(yáng)氣虧虛，溫煦失司，氣血轉(zhuǎn)輸不利則水飲結(jié)聚，留溢于腹腔，臨床癥見：腹脹、喜溫喜按、納呆、畏寒、倦怠乏力、舌淡苔白、脈沉細(xì)等一派陽(yáng)虛之象。賈教授治療此病，辨證以脾腎陽(yáng)虛為主的，常立足于溫陽(yáng)行氣，兼以利水，方用苓桂術(shù)甘湯，酌加川續(xù)斷、杜仲、干姜、吳茱萸、補(bǔ)骨脂等以增強(qiáng)溫補(bǔ)之力，動(dòng)態(tài)辨證邪實(shí)與正虛的關(guān)系，常用大腹皮、抽葫蘆、薏苡仁、車前草等以增強(qiáng)利水之用，在溫補(bǔ)陽(yáng)氣的同時(shí)，不忘通陽(yáng)，常佐以雞血藤、郁金、姜黃等活血通絡(luò)，脾腎陽(yáng)氣得以溫補(bǔ)，則下焦蒸化之氣有源，中焦運(yùn)化有常，水液代謝趨于正常，水邪可緩緩去之。在此過(guò)程中，賈教授常常強(qiáng)調(diào)扶正與祛邪的治療關(guān)系，溫陽(yáng)與利水藥使用比例的偏頗當(dāng)根據(jù)患者陽(yáng)氣虧虛的程度與腹水的多少，不可在陽(yáng)虛尤甚之時(shí)過(guò)多使用利水藥物，以犯虛虛之戒。

3.2 行氣利水

人體之氣是構(gòu)成及維持生命活動(dòng)最基本的物質(zhì)，對(duì)全身精血津液的生成及運(yùn)行輸布有著重要的推動(dòng)作用，如果氣機(jī)郁滯，推動(dòng)無(wú)力，血液不能布達(dá)全身，則會(huì)引起人體臟腑經(jīng)絡(luò)等生理活動(dòng)減弱，相應(yīng)的也會(huì)出現(xiàn)血液和津液的生成障礙及輸布失常等病理變化。惡性腫瘤晚期病證常虛實(shí)夾雜，臟腑功能失職，脾胃運(yùn)化失司，肝失疏泄，氣之升降出入失常，一方面，肝主一身之氣，以氣為用，推動(dòng)血液的運(yùn)行和津液的輸布代謝，血液能夠周而復(fù)始的運(yùn)行于脈中，常賴以一身之氣的溫煦和推動(dòng)作用，血無(wú)氣則無(wú)以化，若氣化不利，則血液生化無(wú)源，運(yùn)行不暢，血枯津竭則聚而為邪，瘀阻脈道，導(dǎo)致水氣停留。另一方面，少陽(yáng)之陽(yáng)，可溫煦長(zhǎng)養(yǎng)三焦之氣，以助氣化之功，為水液的正常輸布提供條件，若肝氣郁結(jié)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，木氣制化無(wú)常，則三焦氣澀，脈道閉阻，水飲停滯而為病。此階段的病機(jī)主要為：肝郁氣滯，脾虛失運(yùn)，臨床癥見：神疲懶言，納差，腹部脹滿，脅肋部時(shí)有脹痛，大便溏泄，舌淡苔白或水滑，脈沉弦細(xì)。賈教授辨治此階段腹水，尤重疏利氣機(jī)，認(rèn)為氣機(jī)調(diào)達(dá)則三焦通暢，方可受補(bǔ)，并據(jù)此提出氣機(jī)失調(diào)致瘤說(shuō)，而少陽(yáng)之氣，主司開闔，是貫通人體陰陽(yáng)表里的樞紐，故常從少陽(yáng)經(jīng)入手，疏肝行氣，以調(diào)代補(bǔ)，開闔樞機(jī)以暢達(dá)三焦，以柴胡疏肝散合三仁湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)不同兼癥，靈活加減，若癥見咳嗽喘促，胸悶氣短，肺氣宣降不利者，酌加瓜蔞皮、蘇子、枳殼、苦杏仁以理氣寬胸，宣降肺氣；腹部脹滿尤甚，惡心欲嘔，中焦燮理失常者，加旋覆花、玫瑰花、佛手花以增強(qiáng)舒肝和胃降逆之力；癥見少腹冷痛，四肢失溫，脾腎陽(yáng)虛者，加干姜、烏藥、附子以溫補(bǔ)元陽(yáng)，蒸騰水液。

3.3 活血利水

《素問(wèn)·湯液醪醴論》云：“……平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。”最早提出了以“平治于權(quán)衡，去宛陳莝”作為水液代謝失衡所致水腫的治療法則，而《靈樞·小針解》所云：“宛陳則除之者，去血脈也。”條文中所談及的“宛陳”之意是指在體內(nèi)結(jié)聚日久，以瘀血為主的病理產(chǎn)物，尤其腫瘤患者疾病進(jìn)展較快，惡性消耗程度較高，導(dǎo)致機(jī)體氣血損傷，脈道不充，血行不暢，形成瘀血，同時(shí)隨著腫瘤的不斷發(fā)展，侵及血脈，迫血妄行，血液循行無(wú)度則易形成“宛陳”之物，所以賈教授認(rèn)為“去宛陳莝”亦為癌性腹水的重要治則。“去菀陳莝”即為活血通利之意，祛除體內(nèi)瘀血，恢復(fù)脈道的暢通，則陽(yáng)氣得以輸布，從而恢復(fù)正常的水液代謝。血瘀之證臨床可見面色晦暗無(wú)華，爪甲紫暗，腹部疼痛，痛有定處，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，脈沉弦或沉澀，賈教授辨治此證常以當(dāng)歸芍藥散為基礎(chǔ)方以養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕，方中當(dāng)歸、芍藥、川芎共奏滋陰養(yǎng)血，行氣活血之意，茯苓、白術(shù)、澤瀉合用可健脾祛濕，在此基礎(chǔ)上可加郁金、姜黃、乳香、沒藥，加強(qiáng)行氣活血，化瘀抗瘤的作用，并配合利水祛瘀藥同用，如益母草、牛膝、王不留行等以增強(qiáng)療效，唐容川在《血證論》所說(shuō)：“須知痰水之壅皆由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”但是值得注意的是，賈教授在治療像肝癌或者其他消化道腫瘤晚期，具有出血傾向者，常慎用三棱、水蛭、穿山甲等活血化瘀藥，以免造成出血。

4 典型病案

 患者男性，66歲，初診時(shí)間2019年7月9日，主因“腹部脹滿，納差半月余”就診于賈教授門診。

現(xiàn)病史：患者于2019年4月因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)脅肋部脹痛，遂就診于天津市某醫(yī)院完善相關(guān)檢查，診斷為原發(fā)性肝癌，考慮腫瘤多發(fā)，未行手術(shù)治療。于2019年5月行介入治療1次，2019年7月2日因腹部脹滿于本院查腹部彩超示：肝部多發(fā)占位性病變，最大約4.0 cm×2.5 cm；中量腹水，最深處約7.5 cm。刻下癥：神清，精神弱，面色晦暗，納差，腹部脹滿，時(shí)有疼痛，乏力，大便干結(jié)，小便量少，舌暗紅可見瘀斑苔白，脈沉弦。

中醫(yī)診斷：積??；辨證：肝郁脾虛，氣滯血瘀；治法：舒肝健脾，行氣活血；方用：柴胡疏肝散合當(dāng)歸芍藥散加減。

處方：柴胡10 g，白芍15 g，川芎15 g，陳皮10 g，香附10 g，枳殼20 g，佛手10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，車前草10 g，白術(shù)10 g，雞內(nèi)金15 g，雞血藤15 g，大黃10 g（后下），甘草8 g。共7劑，水煎服，每日1劑。

2診（2019年7月9日）查腹部彩超示：少量腹水，自訴腹脹較前好轉(zhuǎn)，小便量多，大便轉(zhuǎn)稀，每日一行，瀉下臭穢之物，未見腹痛，仍納差，時(shí)感乏力，中藥原方去車前草，加炒麥芽30 g，黃芪30 g。

3診（2019年7月16日）復(fù)查腹部彩超未見腹水，自覺腹脹明顯緩解，納尚可，乏力較前緩解，時(shí)有口干口渴，小便調(diào)，大便尚可，每日1行。舌紅苔薄白，脈沉細(xì)，原方減大黃、柴胡，加麥門冬15 g，太子參10 g。再予7劑，以鞏固療效。

按語(yǔ)：患者首診癥見腹部脹滿，面色晦暗，納差，乏力，察其舌脈，可見舌暗紅，有瘀斑，脈沉弦，一派虛實(shí)夾雜之象。本病在肝，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅滯導(dǎo)致腹部脹滿，木乘脾土，則脾失健運(yùn)，出現(xiàn)納差、乏力等癥，血液化生于脾而藏受于肝，肝失疏泄則血運(yùn)失常，血不循經(jīng)，瘀滯停積而為瘀血，可見舌暗紅有瘀斑，腹部疼痛，瘀血阻滯則三焦水道不利，津液輸布失常，出現(xiàn)腹水，所以辨證為肝郁脾虛，氣滯血瘀證。

首診用柴胡疏肝散合當(dāng)歸芍藥散加減方，方中柴胡、香附、枳殼、佛手以疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣，當(dāng)歸、川芎、白芍、雞血藤以養(yǎng)血和血，祛瘀止痛，陳皮、茯苓、澤瀉、白術(shù)以健脾利濕，通利下焦，酌加車前草以增強(qiáng)通利小便之功，雞內(nèi)金、大黃為賈教授通腑泄熱、通利大便的常用藥對(duì)，腑氣得通則諸癥亦除，繼而氣血調(diào)和。縱觀全方，賈教授以疏肝健脾，行氣活血為主要治則，著眼于氣、血、水互結(jié)之象，健脾以培本，疏肝調(diào)氣以運(yùn)中，方中未見苦寒祛毒之品，以防損傷脾胃，阻遏氣機(jī)之虞，此方亦攻亦補(bǔ)，以攻為主，意在疏利肝氣以通達(dá)三焦，行氣活血以疏通脈絡(luò)，使津液輸布有常，邪氣去則正自安。

2診患者訴大便轉(zhuǎn)稀，瀉下臭穢，腹痛緩解，賈教授認(rèn)為此為正氣來(lái)復(fù)，祛邪外出，“此脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”之意，故繼用大黃以通腑祛邪，加炒麥芽以消食開胃，增強(qiáng)食欲，加黃芪以輔助正氣，以助祛邪之力，在此值得一提的是，賈教授善用大黃祛除邪氣，使瘀血、癌毒從魄門而去，給邪氣以出路，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·五臟別論七》中所說(shuō)：“……此受五臟濁氣，不能久留，輸瀉者也，魄門亦為五臟使，水谷不得久藏?！标惽s之物徐徐蕩下，則瘀滯可除，新血能生，氣血生化有序則五臟安和，正是《儒門事親·凡在下者皆可下式》所云“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中，有真補(bǔ)者存焉”之意。

3診患者諸癥已平，時(shí)有口渴，此為濕濁已去，津液虧虛，故去大黃以減攻伐之力，柴胡之性升散，恐截肝陰，故中病即止，加太子參、麥門冬以滋補(bǔ)陰液，扶正培本。

5 小結(jié)

癌性腹水形成的整個(gè)過(guò)程中，瘀血阻滯之象常常貫穿始終，阻滯氣機(jī)影響臟腑功能，導(dǎo)致水液代謝失衡，病發(fā)于中焦則易水飲停聚，水濕為患又可加重血瘀、氣滯，三者交互為病，相互影響，而癌毒邪氣郁積日久，易傷人體正氣，虛實(shí)兩端，各有偏倚。所以在治療時(shí)，當(dāng)辨別虛實(shí)標(biāo)本的主次，標(biāo)實(shí)者應(yīng)根據(jù)病邪性質(zhì)的偏重，治以行氣、活血、利水之法，本虛為主時(shí)當(dāng)尤重溫補(bǔ)脾腎，權(quán)衡培本與祛邪的偏重，酌加行氣活血之品，可獲良效。