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公眾號(hào)

(一)概述

髖關(guān)節(jié)周圍有諸多滑囊，約有13個(gè)，廣泛分布于肌肉、肌腱之間或骨突起部位，是由結(jié)締組織形成的閉合性囊腔，內(nèi)層有內(nèi)皮細(xì)胞分泌滑液，有時(shí)可與關(guān)節(jié)腔相通。髖關(guān)節(jié)周圍滑囊的積液、腫脹和炎性反應(yīng)稱髖部滑囊炎，其中轉(zhuǎn)子部滑囊、髂恥滑囊、臀大肌下滑囊、坐骨結(jié)節(jié)滑囊最為多見(jiàn)。

(二)病理生理機(jī)制

發(fā)生滑囊炎的常見(jiàn)原因主要有：急慢性損傷、代謝性疾病、梅毒、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、感染、內(nèi)固定物刺激、手術(shù)創(chuàng)傷以及各種非特異性炎癥等，主要表現(xiàn)為患側(cè)關(guān)節(jié)囊滑膜腫脹、充血、滲出、關(guān)節(jié)腔積液等非特異性炎癥反應(yīng)，關(guān)節(jié)軟骨及骨結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。

(三)臨床表現(xiàn)

最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為髖部慢性或亞急性疼痛。疼痛常位于髖關(guān)節(jié)外側(cè)、臀部或腹股溝處，行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、跛行或行走不能。查體髖部壓痛，可伴有腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重。部分患者可在體表捫及腫塊，有時(shí)伴有波動(dòng)感。

(四)相關(guān)檢查

X線檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可用于排除有無(wú)骨質(zhì)損害。

目前超聲診斷髖部滑膜炎較為普遍應(yīng)用, 有較高的診斷率。B超髖關(guān)節(jié)檢查可清晰顯示皮膚、皮下組織、肌肉以及股骨頭、骺板、股骨頸、髖臼前緣側(cè)緣和關(guān)節(jié)囊。髖關(guān)節(jié)前側(cè)切面的聲像圖除顯示淺層的皮膚、皮下組織及肌肉回聲外, 可見(jiàn)股骨頭、骺板、股骨頸、髖臼前緣、關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶回聲, 均分別顯示為強(qiáng)回聲帶, 圖像清晰、直觀。當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生病變, 關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增厚積液, 聲學(xué)界面更加明顯。

CT檢查可較清晰地顯示滑囊腫脹情況。

MRI可顯示轉(zhuǎn)子滑囊的異常信號(hào)強(qiáng)度增加，T2加權(quán)相可顯示滑囊內(nèi)有液體。核素掃描可顯示髖關(guān)節(jié)滑囊處核素稍濃集，在早期血液相顯示增加放射性核素?cái)z入。

(五)診斷

主要根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行診斷，CT和MRI檢查可明確診斷。如對(duì)診斷有疑問(wèn)，可在疼痛部位滑囊內(nèi)注入局麻藥和潑尼松龍，如疼痛明顯緩解則可確診。

2、大轉(zhuǎn)子滑囊炎

大轉(zhuǎn)子上方疼痛，不能于患側(cè)臥位，走路略呈跛行。常取屈髖體位以緩解疼痛，疼痛有時(shí)放射至大腿后外側(cè)。檢查時(shí)大轉(zhuǎn)子上方有壓痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、臀大肌收縮可使疼痛加重，滑囊明顯腫脹者，大轉(zhuǎn)子后方凹陷消失，局部可摸到約3厘米-4厘米的扁平腫塊且疼痛。

3、坐骨滑囊炎

因滑囊附著在坐骨結(jié)節(jié)上，故常影響下坐。坐骨神經(jīng)受刺激時(shí)，可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛的癥狀。檢查時(shí)坐骨滑囊處有壓痛，臀部肌肉收縮時(shí)可產(chǎn)生疼痛且有腫痛。

(六)鑒別診斷

鑒別診斷應(yīng)考慮較廣的范圍，來(lái)自脊柱的機(jī)械性或放射性疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)病變都可引起此處疼痛。許多研究者指出，其他一些疾病也可并發(fā)大轉(zhuǎn)子滑囊炎，如腰椎疾病、同側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變、雙下肢不等長(zhǎng)等，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也有較高的概率合并大轉(zhuǎn)子滑囊炎。關(guān)節(jié)成形術(shù)后也可合并此病，比如大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)后保留的內(nèi)固定物、局部縫線、外展肌腱磨損等。少見(jiàn)的原因如腫瘤、化膿性滑囊炎、骨髓炎、神經(jīng)炎等也需要鑒別。

化膿性髖關(guān)節(jié)炎通常發(fā)病急驟，突然高燒、寒戰(zhàn)，白血球總數(shù)及中性多型核細(xì)胞升高。髖關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙。輕者關(guān)節(jié)周圍不出現(xiàn)腫脹。病變嚴(yán)重者，關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹或膿腫。穿刺可抽出膿液，在短期內(nèi)出現(xiàn)骨髓炎, 關(guān)節(jié)面軟骨破壞。

結(jié)核性滑膜炎是一種慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，臨床經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，患者往往有晚上低燒，食納差，體重減輕，血沉快，白血球總數(shù)及中性多型核細(xì)胞略增高，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，有與結(jié)核病接觸史。發(fā)病后短時(shí)期內(nèi)，關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，可能有滲液。X線示，早期關(guān)節(jié)腔增寬，晚期關(guān)節(jié)腔狹窄，股骨頭及髖臼骨質(zhì)破壞，可能形成死骨及竇道。

1.髂恥滑囊炎者，應(yīng)排除髖關(guān)節(jié)病變、腰骶部結(jié)核、閉孔癥、色素沉著、絨毛結(jié)節(jié)狀滑囊炎等。

2.大轉(zhuǎn)子滑囊炎者，應(yīng)與腰椎間盤突出癥、大轉(zhuǎn)子骨骺炎、大轉(zhuǎn)子化膿性骨髓炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、寒性膿腫、股骨上端其他骨病變及脂肪瘤等相鑒別。

3.坐骨滑囊炎者，由于滑囊較淺，診斷多無(wú)困難。當(dāng)坐骨神經(jīng)痛時(shí)，應(yīng)與腰椎間盤突出癥等作鑒別。

(七)治療

1、非手術(shù)治療

對(duì)于本病的治療，一般多采用制動(dòng)、患肢牽引、抗炎鎮(zhèn)痛等保守治療。

早期患者應(yīng)臥床休息，控制運(yùn)動(dòng)量，另外避免髖關(guān)節(jié)負(fù)重。應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥，理療及肌肉鍛煉均可緩解癥狀。

非甾體類抗炎藥可以改善患兒局部疼痛癥狀, 通過(guò)抑制前列腺素的合成, 發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用。此外, 微波治療能改善髖關(guān)節(jié)及其周圍血液循環(huán), 促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收和消散。臭氧局部注射治療可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO, 擴(kuò)張血管, 減輕局部水腫, 促進(jìn)炎癥消退, 緩解疼痛。體外沖擊波療法 (ESWT)治療該病療效顯著, 能增加組織灌注, 改善局部血液供應(yīng),阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至痛覺(jué)感受器而緩解疼痛。

如果滑囊炎繼發(fā)于其他病變，如明顯股四頭肌肌力下降或雙下肢不等長(zhǎng)，則需首先針對(duì)繼發(fā)病變進(jìn)行治療，滑囊炎的相關(guān)癥狀也會(huì)得到控制。最為有效的方式是局部浸潤(rùn)封閉，滑膜炎積液時(shí)可用長(zhǎng)針頭及注射器將積液抽出，抽液后用1%利多卡因5-10ml+曲安縮松40mg髖關(guān)節(jié)內(nèi)封閉。多數(shù)患者進(jìn)行一次可，少數(shù)需要2-3次。

除此之外，還可使用手法治療和牽引治療。

①屈曲復(fù)位法

患者仰臥，術(shù)者立于患者患側(cè)，一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)上部，另一手用虎口或小魚肌部按住患者患側(cè)髖部。握踝關(guān)節(jié)上部的手順患肢軸位向下輕輕牽拉，隨即在將患肢漸漸地向內(nèi)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收的同時(shí)向上屈髖逐漸使膝部能觸到腹部，再把患肢放直。反復(fù)2-3次后，再與健肢相比，如兩腿長(zhǎng)短相等，即可制動(dòng)臥床休息，但要防止患肢外旋和外展。2日后復(fù)查，如仍不好再按前法治療即可痊愈。

②屈髖復(fù)位法

患者仰臥床榻，術(shù)者站在傷側(cè)，用一手虎口按在腹股溝處，另一手握住小腿下端，將傷肢拔直，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃傷肢6-7次。然后將患側(cè)小腿挾在腋下，拔伸牽引后，將傷肢髖、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，使膝靠近胸部，足跟接近臀部，按傷側(cè)腹股溝部之手，改按膝部，用力向下按壓。囑患者向健側(cè)翻身，同時(shí)按膝部之手改按臀部,以拇指頂住里縫{坐骨結(jié)節(jié)后下方)用力戳按，同時(shí)握小腿下端之手將傷肢拔直。

③牽引療法

適用于一切患者?；颊哐雠P,患肢外展30°,中立位,行患肢持續(xù)水平皮膚牽引,牽引重量為體重的1/12-1/8，一般不超過(guò)5kg，牽引時(shí)間7-10d，在牽引的同時(shí)囑患者做股四頭肌靜力收縮練習(xí),防止肌肉萎縮。

2、手術(shù)治療

對(duì)極少數(shù)保守治療無(wú)效患者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式包括轉(zhuǎn)子滑囊清理、局部鈣化灶及骨贅切除以及髂脛束松解等。

（八）康復(fù)注意事項(xiàng)

治療后須臥硬板床休息，避免髖關(guān)節(jié)的過(guò)度負(fù)重，尤其是避免患肢做外展、外旋的動(dòng)作，以免導(dǎo)致新的損傷。坐骨滑囊炎者，要防止多坐，以防止滑囊受壓迫。若滑囊有感染化膿者則應(yīng)做對(duì)癥處理。可進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶和肌腱力量，如游泳、自行車等等，這些屬于對(duì)髖關(guān)節(jié)沖擊性不大、同時(shí)又能鍛煉髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶和肌腱力量。

在日常生活中應(yīng)盡量避免容易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)損傷的動(dòng)作：

1、避免髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間保持角度＞90°、呈負(fù)荷狀態(tài)的姿勢(shì)；

2、從高處往下跳，跳動(dòng)時(shí)髖關(guān)節(jié)負(fù)荷很大，損傷大，如下樓梯；

3、既往有髖關(guān)節(jié)病史的人群，應(yīng)盡量避免進(jìn)行劃船運(yùn)動(dòng)，劃船運(yùn)動(dòng)會(huì)擠壓髖關(guān)節(jié)。

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