尋找經(jīng)方醫(yī)學的生長點(上)

太陽微笑666 2021-08-12

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尋找經(jīng)方醫(yī)學的生長點(上)

——讀《傷寒論》的瑣記

(一)

臨床醫(yī)生閱讀《傷寒論》的目的主要是為了提高療效，正像古人說的，要把《傷寒論》當作病案來分析，同時在臨床上要把每一個病案當作《傷寒論》來解讀。這句話樸實無華，揭示了在一個文本閱讀的空間中，人怎樣才能觸及臨床實在的面龐;在臨床具體的病案面前，人怎樣才能尋找仲景當時的身影。只有這樣，才能在閱讀與臨床、抽象與具體、文本與患者的巨大反差中給人架起一座理解的橋梁。這諸多問題都需要我們?nèi)ネ诰?、去表達，并理性地展示出來。當然，這里還有一個熟練運用的問題。陸淵雷認為，理解《傷寒論》，懂其原理的人未必能夠熟練運用;能夠熟練運用的人，又未必理解《傷寒論》，懂得《傷寒論》的原理。我們更應該警惕前者，一刻也不能離開臨床實踐。因為臨床醫(yī)生就像舞臺上的演員一樣，一日不練口生，二日不練手生。

(二)

《傷寒論》雖然傳承自《神農(nóng)本草經(jīng)》《伊尹湯液經(jīng)》，但它因周密、深入且構造性地展開，所以仍屬于一種創(chuàng)造性文本。《傷寒論》實際上是把張仲景獨創(chuàng)性思想——方證辨證是如何展開的做了跨時空的發(fā)揮和深入的論證。它把視野擴展到了人類疾病的整體，以全新的角度鳥瞰人類疾病存在、演化和診治的秘密。全書以此為主線，進行了縱向和橫向的時空分析。它以六(經(jīng))病及其演變?yōu)榻?jīng)緯，以風寒襲人致病作用于不同體質(zhì)而引出臨床不同的診治為例，一一道來。它同時對比了外感病和內(nèi)、婦等科疾病，反復討論了方證辨證的可行性。論敘具體，文理嚴謹，行文規(guī)范;遣詞造句，精練含蓄，前后照應，互文見義;既大刀闊斧，又細膩非凡，從而賦有極大的論敘魅力?！秱摗肪拖褚话谚€匙，掌握了它，就能開啟生命醫(yī)學中那一扇不輕易開啟的大門。

(三)

張仲景除了臨床專業(yè)的經(jīng)驗外，還有他的生活經(jīng)驗、社會經(jīng)驗。所謂經(jīng)驗，牽涉的都是一種較長時期的積累。社會生活經(jīng)驗是你在所處特定的歷史環(huán)境和當時的社會生活中，通過你的眼睛、耳朵、鼻子所感受到的那些，是與你周圍的人們共同分享的，甚至無須特別用語言來加以溝通，是人們之間的密碼和暗號。然而此類經(jīng)驗又是圈外人看不出來、圈內(nèi)人說不出來的那些東西，很難找到恰當?shù)男问絹砑右员磉_。如果此類經(jīng)驗永遠找不到形式，便可能永遠不存在。仲景的偉大之處就在于他能從患者與疾病認知的整體水平出發(fā)，找到所有疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、轉歸的一般規(guī)律與診治方法。我們面對《傷寒論》的時候就像面對生命、面對疾病、面對一群活靈活現(xiàn)的患者一樣，能感受到他們的苦痛。所以《傷寒論》的價值在于它創(chuàng)造了一個診治方法，而不在于去解釋這個診治方法。

(四)

古代是一個科學和哲學不分家的年代?！秲?nèi)經(jīng)》諸多作者的基本智力活動都可以歸結到探尋某個超越的秩序，它關心隱藏在事物表面之下的生命秩序和結構，追求天、地、人之間的奧秘和規(guī)律。所有這些問題和答案，今天看起來是既天真又深刻。而《傷寒論》中的思維方式發(fā)生了革命性轉變，天人合一、五運六氣等理論被臨證體驗、現(xiàn)場觀察取而代之，因而研究疾病之變、診治方法的途徑和視角也發(fā)生了根本改變——以更多的經(jīng)驗觀察大部分地代替了形而上的思辨。“經(jīng)驗”乃是人類另外一種探索真理、到達真理的方式，張仲景的《傷寒論》是將經(jīng)驗觀察和理性精神結合起來的完美典范。

(五)

經(jīng)方與時方之爭起于唐宋，盛于明清，其爭論的內(nèi)容每朝每代各有不同。近代以來，爭論的核心是辨別病證的方法。經(jīng)方派追溯仲景余緒，以方證對應、藥證對應為辨證方法，被稱為“經(jīng)方醫(yī)學”，哲學上歸屬于唯物論的范疇;時方派尊奉《內(nèi)經(jīng)》要旨，以病因病機等理法審別為辨證方法，被稱為“醫(yī)經(jīng)醫(yī)學”，哲學上歸屬于陰陽論即辯證法的范疇。在經(jīng)方醫(yī)學越是不發(fā)達的年代，醫(yī)經(jīng)醫(yī)學有可能越是發(fā)達的，形成一種完全不平衡的局面，更多出現(xiàn)的是替代性的局面。近半個世紀以來，經(jīng)方與時方之爭基本上停止，統(tǒng)一于醫(yī)經(jīng)醫(yī)學的思想理念和辯證思維。中醫(yī)界在尋求無害的、阻力最小的精神出口，從而減輕學派爭論的壓力。這樣一來，與醫(yī)經(jīng)醫(yī)學自覺地處于歷史意識之中不同，經(jīng)方醫(yī)學不得不處于歷史的潛意識當中。中醫(yī)界反對陰陽五行的學術見解都被冠以思想上反對辯證法、反對系統(tǒng)論。顯然是因為存在這樣的邏輯聯(lián)系，才導致了中醫(yī)師普遍存在思想上被束縛的問題，人們不僅需要在行為上小心翼翼，而且在腦海中也不能信馬由韁。當中醫(yī)師長時間不能表達自己的真實想法時，他們就會不知道到底自己的真實想法是什么，就會模糊自己的想法和別人想法的界限，模糊了事實與觀念之間的界限，造成思想混亂。

(六)

《傷寒論》所倡導的方證辨證是如此非凡，如此令人難以理解。如果秦漢以前的經(jīng)方醫(yī)學不曾發(fā)展出這種辨證方法的話，我們難以想象它竟然可能存在。它遠遠超過了我們的想象力和理性規(guī)劃設計的能力。遠古年代的中國人開始時好像瞎貓碰到死耗子一樣，居然撞到了這樣一種能診治疾病的方法，能夠把它保留下來并成長壯大，的確了不起。這些都并非出自人類的本能，并非來自遺傳，而是經(jīng)由學習與模仿，形成傳統(tǒng)并得以延續(xù)的。這些診治規(guī)范中好多是一些“禁忌”的記錄，它們從反面告訴人們哪些治療方法是不該做的，實際上是對人的某些本能的限制。這也表明，這些治療方法、規(guī)范，并不來自本能，而是人類在長期與疾病斗爭的過程中，通過嘗試、修正、仿效和總結，發(fā)現(xiàn)了唯有遵守這些規(guī)范，才可能導致大規(guī)模人群的健康繁榮，才可能減輕、消除疾病的痛苦。像方證辨證這樣的診治疾病的方法，使人們能夠利用如此分散且根本無法全盤觀測到的生命知識，形成某種超越人們想象力的療效。當各種診治方法根據(jù)這樣的模式發(fā)展起來后，人們便不需要凡事都像原始人一樣去尋求共識，因為八方分散的各種知識和技能，現(xiàn)在都能自然地通過某種神秘的機制為各式各樣的疾病提供有效的服務。先前人們也并不知道它比較有效，不知道這種診治方式會使自己得到成功的擴展。然而經(jīng)過悠久歷史的淘汰和抉擇，終于使我們的祖先幸運地演化出了這樣一種結構的診治方法，并有效地傳播開來?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》《伊尹湯液經(jīng)》就是依賴于一些逐漸演化出來的診治經(jīng)驗所積累、所形成的，他們是記錄下這種演化過程的僅存碩果。假如沒有這個漫長的碰撞、嘗試、修正、仿效的歷史過程，沒有《神農(nóng)本草經(jīng)》《伊尹湯液經(jīng)》的總結和記載，張仲景也是巧婦難為無米之炊。當然，張仲景是前經(jīng)方醫(yī)學的總結者和提升者。他懷著一股十分強烈的悲愿，通過大量的臨床觀察，對歷代經(jīng)方進行加減變化，調(diào)整配伍格局，經(jīng)過長期研究、廣泛調(diào)查和實踐累積而撰寫完成《傷寒雜病論》。但一如《傷寒雜病論》這一書名所巧妙隱含的，此書的主旨在于為中醫(yī)臨床指出一條診治所有疾病的道路。

(七)

在《傷寒論》中，張仲景通過條文排序、分篇記敘的形式把自己在臨床實踐中的頓悟與經(jīng)驗、在私下沉思時已經(jīng)掌握的真知灼見全盤告訴后人。他重視癥狀、體征的原始形態(tài)，重視在一組癥候群中區(qū)別它們的原始差異。他自有一套辦法，把一種更為復雜、精巧的尺度帶進經(jīng)方醫(yī)學之中，使之呈現(xiàn)一種宏大的景觀，避免了診治過程中的粗鄙化、簡單化。整部《傷寒論》是由許多相關的條文有序疊加的結果，某些條文處于前后條文的關系當中，在上下文中積累和傳遞信息，而不是單獨存在。他知道如何把握條文的分寸，什么時候該寫什么話，什么時候不該寫，或只能寫出部分。該省略的一概省略，該沉默的時候決不多說一句話。既要避免太籠統(tǒng)，也要避免太具體;前者會讓人們感覺不知所云，后者會引起不必要的麻煩和爭執(zhí)。有的條文從一個更為隱晦的地方進行深入挖掘，揭示那些尚未挑明的事情真相，而不是直奔事情的核心等。

(八)

本來《傷寒論》的闡釋意味著對話、給予、溝通、付出，意味著人同此心、心同此理的文明生成。但是中國歷代醫(yī)家大都以《內(nèi)經(jīng)》的理論來闡釋《傷寒論》。正如陸淵雷《傷寒論今釋》敘例中所說的：“金元以后醫(yī)家，困守《內(nèi)經(jīng)》，莫能自拔，單詞只義，奉為金科;馳騖空言，不言實效?！彼宰x這些《傷寒論》闡釋本，反而會使你越讀越糊涂;會出現(xiàn)仁者見仁，智者見智，可謂“一人一仲景，一本一《傷寒》”的現(xiàn)象。即使是大冢敬節(jié)的《傷寒論解說》也不能免俗。只有在誦讀《傷寒論》原文的過程中，才能獲得那種思想上、醫(yī)學上深呼吸的感覺，這是其他所不能代替的。

(九)

閱讀原文雖然艱苦辛勞，但可以了解張仲景本人思想形成的整個過程，可以窺視張仲景本人臨證思維活動的蛛絲馬跡，比僅僅見到已經(jīng)整理好的結論，不知道有意思多少倍，有用多少倍。因為用這些已經(jīng)整理好的結論來說明臨床現(xiàn)象，往往沒有觸及臨床現(xiàn)象的復雜性和多變性。湯本求真就深有體會地說：“研究《傷寒論》者，能自幼而壯而老，造次顛沛，登堂入室，猶如身在當時，親受訓誨，自然而然術精技熟，遇病處方操縱自如?！彼麑Α秱摗返拈喿x體會可謂入細入微，告訴我們無經(jīng)驗基礎的閱讀與有經(jīng)驗基礎的閱讀之間、臨床經(jīng)驗不足的閱讀與臨床經(jīng)驗日臻豐富的閱讀之間存在著巨大區(qū)別。他體會到醫(yī)生如果自幼而壯而老地研究《傷寒論》，不僅有益于我們的過去及今天，而且還影響到我們明天將如何發(fā)展。眾所周知，可能性總是高于現(xiàn)實性。是的，只有反復地閱讀《傷寒論》，達到感同身受的境界時，才能在條文中讀出意義，讀出內(nèi)容，讀出頓悟，讀出驚喜，才會在心中引起共鳴。當這個時候，我們才體悟到《傷寒論》的獨到風格，它既沒有煩瑣的理性論述，也不是簡單的方證相對。合上此書，你再也看不見簡單的出口，即使有，你也不愿離開，因為你舍不得那遍地的芝蘭。

編者點評：前陣子看李賽美老師的《傷寒了臨床十講》，李老師在文章中曾經(jīng)提到臺灣的張步桃前輩熟讀《傷寒論》《金匱》才能在經(jīng)方臨證方面更有效的指導臨床。我個人也建議，無論其他人對《傷寒論》解讀的再精彩，自己也要熟悉里面條文、方證。

作者：婁紹昆，婁莘杉編著。本文編輯/劉繼芳