摘 要

股髖撞擊綜合征是在股骨近端與髖臼邊緣機(jī)械性碰撞、導(dǎo)致相鄰和對側(cè)髖臼損傷條件下發(fā)生的。越來越多的證據(jù)表明，凸輪型撞擊和骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生存在一定的關(guān)系，鉗夾型可能少一些。

已經(jīng)有結(jié)果表明，消除撞擊的手術(shù)能改善髖關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛。直觀地說，手術(shù)干預(yù)有助于防止髖關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步退變。然而，迄今為止現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究卻沒有證據(jù)來支持證實(shí)這樣的結(jié)果。因此，撞擊本身似乎不是引起骨關(guān)節(jié)炎的充分原因。

經(jīng)過多年觀察，我們發(fā)現(xiàn)凸輪型股髖撞擊綜合征患者的股骨頭向前上方滑動；同樣的，在鉗夾型患者中我們也發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象，但病例數(shù)量相對較少，鉗夾型患者中股骨頭可向后和內(nèi)側(cè)移位。在以往文獻(xiàn)研究中，股骨頭的移位被認(rèn)為是由髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起的或者被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的一部分。但現(xiàn)在我們認(rèn)為，這種移位是由撞擊引起的，股骨頭游走在撞擊相關(guān)部位，造成軟骨損傷。在凸輪型中損傷部位可能是前外側(cè)，而在鉗夾型中則是后內(nèi)側(cè)，特別是在凸輪型患者中可造成壓力明顯增加。這種移位甚至可能導(dǎo)致股骨頭在髖臼內(nèi)不穩(wěn)定，進(jìn)一步導(dǎo)致剪切力增加。因此我們推測，撞擊可能通過移位和可能存在的股骨頭失穩(wěn)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。檢測和量化這些現(xiàn)象就顯得十分重要，它可以為保髖手術(shù)提供新的思路。

前 言

股骨近端撞擊綜合征（FAI）是股骨頭頸部與髖臼邊緣機(jī)械碰撞，導(dǎo)致相鄰和對側(cè)髖臼軟骨發(fā)生損傷。在過去的二十年中，它被認(rèn)為是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）的主要原因。FAI主要有兩種不同的機(jī)制，而臨床上更多的FAI患者則是兩種類型的混合：

在凸輪型FAI中，股骨頭頸交界處的骨性畸形在髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，反復(fù)撞擊髖臼盂唇，引起前盂唇撕裂損傷，并造成髖臼周圍軟骨撕脫，即所謂的“地毯現(xiàn)象”。原理如下：

在鉗夾型FAI中，因?yàn)橛捎隗y臼內(nèi)陷、髖臼后傾等導(dǎo)致的髖臼過度包容，使股骨頭、頸緊靠髖臼緣，造成一個(gè)非常大的股頭偏心距畸形或股骨頸相對變寬、變短。鉗夾型FAI的發(fā)生比凸輪型的撞擊的情況要簡單一些，而且較少見。一般來說，撞擊部位位于髖臼前外側(cè)，造成撞擊部位盂唇硬化，但是局部損傷較小，對側(cè)軟骨損傷要比盂唇損傷發(fā)生更加靠后。原理如下：

一般來講，骨性關(guān)節(jié)炎（OA）的發(fā)生機(jī)制尤其是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（HOA）的發(fā)生機(jī)制目前還未完全明了。造成OA原因是多方面的而且非常普遍。本病和關(guān)節(jié)形狀密切相關(guān)，并似乎具有高度遺傳性，同時(shí)主要與生物力學(xué)存在密切關(guān)系。一般認(rèn)為FAI和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）的發(fā)展之間的力學(xué)關(guān)系是這樣：凸輪型FAI繼發(fā)OA一般被認(rèn)為是由髖臼邊緣盂唇和軟骨，或者兩者任何一方因撞擊反復(fù)性損傷造成的；而在鉗夾型FAI中，股骨頭前上部覆蓋增加造成髖臼反復(fù)摩擦而損傷。以往的回顧性和前瞻性研究表明，F(xiàn)AI患者多合并OA，反之亦然。目前鉗夾型FAI與OA的發(fā)展關(guān)系尚未明確。由于單獨(dú)的鉗夾型FAI病例比較少見，僅占FAI的7％，因此凸輪型造成的損傷可能是FAI引起OA的主要因素。

已經(jīng)有研究表明，消除撞擊的手術(shù)能改善功能、減輕疼痛。開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)都能達(dá)到較好的療效。直觀上講，外科手術(shù)能夠消除撞擊，減少軟組織結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損傷，避免髖關(guān)節(jié)進(jìn)一步退變，從而阻止OA的發(fā)生。然而，迄今為止的現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究卻沒有證據(jù)來支持證實(shí)這樣的結(jié)果。因此，F(xiàn)AI本身似乎并不是引起骨關(guān)節(jié)炎的充分原因。所以從目前研究來講，新的發(fā)病學(xué)說的應(yīng)運(yùn)而生，似乎顯得尤為必要。

假 說

經(jīng)過多年觀察，我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)現(xiàn)象：在凸輪型FAI引起的骨關(guān)節(jié)炎患者中，股骨頭向前上可過度滑動。這在晚期骨關(guān)節(jié)炎的X線片（圖1a和b）中很容易地看到，而在早期骨關(guān)節(jié)炎中較少見（圖2a和b）。

圖1 67歲男性病人的骨盆正位和髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，股骨頭前外側(cè)可見明顯的偏移

圖2 53歲男性病人的骨盆正位和髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，右髖典型的凸輪型撞擊，髖臼包容欠佳，早期的骨性關(guān)節(jié)炎，但沒有明顯的關(guān)節(jié)不匹配

但是，在FAI患者的關(guān)節(jié)MRI圖像中很容易看到，在早期階段更為常見。當(dāng)股骨頭“滑進(jìn)”髖臼前外側(cè)的損傷區(qū)域，關(guān)節(jié)后方間隙增大（圖3）。同樣的，在鉗夾型患者中我們也發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象，但病例數(shù)量相對較少，鉗夾型FAI患者中股骨頭可向后內(nèi)移位(圖4a and b)。股骨頭滑動作為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)制之一早已有文獻(xiàn)記載并被研究多年。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，它是由骨關(guān)節(jié)炎引起的或者是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展過程中的一部分。在上世紀(jì)，股骨頭的滑動就已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道。只是近些年研究較少，但是在許多髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的X光片上可以明顯看到。股骨頭的移位和不穩(wěn)定在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中是廣為周知的現(xiàn)象，有時(shí)稱為“偏移”。

圖3 對圖2患者關(guān)節(jié)矢狀面MRI?？梢婈P(guān)節(jié)后方和股骨頭前移造成的軟骨可見損傷。

圖4 62歲男性骨盆正骨和側(cè)位片，右髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，明顯可見股骨頭中間和后方偏移

這里所說的股骨頭滑動是由骨質(zhì)“缺損”引起的，而不是由軟骨缺損造成的。和FAI類似，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良也與髖關(guān)節(jié)HOA的發(fā)展密切相關(guān)，盡管它的存在并不能預(yù)測疾病的發(fā)展。我們認(rèn)為，股骨頭滑動是由FAI引起的，致使股骨頭游走在與FAI相關(guān)的軟骨損傷區(qū)域。在凸輪型中損傷部位位于前外側(cè)，而在鉗夾型中則是后內(nèi)側(cè)，它導(dǎo)致股骨頭在關(guān)節(jié)中的接觸面積顯著減小，因而造成該區(qū)域的壓力明顯增加。股骨頭在髖臼中的失穩(wěn)可能會隨著頭和髖臼的位置關(guān)系變化而發(fā)生剪切力的增加。眾所周知，軟骨不耐受剪切力，并且它是最可能損壞軟骨的力量。因此我們推測，撞擊可能通過股骨頭滑動和可能存在的股骨頭失穩(wěn)進(jìn)而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

并 發(fā) 癥

在Ganz等人發(fā)表的“髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因?qū)W”研究中，他們認(rèn)為：“凸輪型FAI不會發(fā)生前上方的髖關(guān)節(jié)OA，且鉗夾型FAI也不會發(fā)生后下方和中心型的髖關(guān)節(jié)OA。在他的研究中，他實(shí)際上描述了我們的所觀察到的現(xiàn)象。顯而易見，在直立行走步態(tài)的現(xiàn)代人類中，凸輪型FAI病人股骨頭滑動引起的軟骨前上方損傷明顯超過后下方，這就同時(shí)解釋了為什么凸輪型FAI與OA的發(fā)展更為密切。這種移位和/或不穩(wěn)定性就很容易解釋：尤其在凸輪型FAI，為什么僅僅通過治療FAI而無法停止OA發(fā)展的原因。這也同樣解釋了因FAI導(dǎo)致前傾的髖關(guān)節(jié)會逐步發(fā)展為OA。

在“新”發(fā)現(xiàn)的股骨頭向髖臼前上方移位的部位，股骨頭與髖臼軟骨之間的接觸面積明顯降低，相應(yīng)的壓力和剪切力就更高。此外，凸輪型撞擊病例中，股骨頭失穩(wěn)可以快速增加剪切力，相反在鉗夾型中這種剪切力較小，這就解釋這兩種類型與OA關(guān)系的不同。在文獻(xiàn)中，這種影響已經(jīng)被描述為“不穩(wěn)定”。骨關(guān)節(jié)炎之所以能夠進(jìn)一步發(fā)展，不是與持續(xù)性的撞擊有關(guān)，而是和（FAI）軟骨缺損邊緣的壓應(yīng)力大大增加有關(guān)。這和關(guān)節(jié)置換術(shù)后的磨損模式一樣，股骨頭軟骨在髖臼接觸緊密的位置發(fā)生充分磨損（圖5）。

圖5 典型骨性關(guān)節(jié)炎患者的股骨頭，和髖臼前部緊密接觸的部位可見明顯的機(jī)械性磨損

股骨頭在髖臼移位中的定量是很困難的，更不用說存在微小不穩(wěn)定，但理論上可以通過測量頭部在髖臼中的位移來完成。然而，迄今尚未有具體的測量方法。檢測股骨頭的偏移和失穩(wěn)在FAI的未來治療中顯得非常重要，因?yàn)樗粌H能預(yù)測OA的發(fā)展，而且有助于確定治療的時(shí)機(jī)。換句話說，它能夠使早期骨關(guān)節(jié)炎的治療新方法成為可能，為髖關(guān)節(jié)保守手術(shù)提供新思路。