1. 事故機(jī)型波音737-500型飛機(jī)，注冊(cè)號(hào)PK-CLC，1994年5月生產(chǎn)，機(jī)齡26年。
2. 1月3日，飛行員報(bào)告該飛機(jī)自動(dòng)油門無(wú)法使用，維修工程師清潔自動(dòng)油門計(jì)算機(jī)插頭，重新安裝后自檢正常。
   
   1月4日，飛行員再次報(bào)告自動(dòng)油門無(wú)法使用，工程師清潔插頭后故障依舊，辦理了故障保留。
   
   1月5日，工程師通過(guò)清潔TOGA電門后，自檢正常，關(guān)閉了該項(xiàng)保留。
   
3. 事故當(dāng)天是該飛機(jī)第四個(gè)航段，且是當(dāng)天第二次執(zhí)飛這條航線。（來(lái)源：KTSB 調(diào)查報(bào)告）
   
   
4. 該航班是機(jī)長(zhǎng)和副駕駛是當(dāng)天執(zhí)飛航班的第一段。
5. 飛機(jī)在1436LT起飛，獲得爬升到FL290的指令，并在1980英尺時(shí)接通了自動(dòng)駕駛（AP）。
6. 14:38:42 LT，F(xiàn)DR（飛機(jī)數(shù)據(jù)記錄器，即黑盒子）數(shù)據(jù)記錄，當(dāng)飛機(jī)爬過(guò)8150英尺時(shí)，左發(fā)動(dòng)機(jī)推力手柄開(kāi)始收回，而右發(fā)動(dòng)機(jī)推力手柄位置保持不變。FDR數(shù)據(jù)還記錄了左發(fā)N1下降，而右發(fā)N1保持不變。
7. 此時(shí)飛行員申請(qǐng)變更航向075避開(kāi)天氣狀況并獲得批準(zhǔn)，隨后管制員要求SJY182在11000英尺停止爬升以避免沖突，飛行員復(fù)述了指令。
8. 14:39:47 LT，F(xiàn)DR數(shù)據(jù)記錄飛機(jī)的高度約為10600英尺，航向?yàn)?46°并持續(xù)減小（即飛機(jī)向左轉(zhuǎn)彎）。左發(fā)動(dòng)機(jī)的推力手柄繼續(xù)在回收。右發(fā)動(dòng)機(jī)的推力手柄保持不變。
   14:39:54 LT，管制員指示SJY182爬升到13000英尺的高度，飛行員復(fù)述了該指令。這是航班上最后一次記錄的無(wú)線電傳輸。
9. 14:40:05 LT，F(xiàn)DR數(shù)據(jù)記錄的飛機(jī)高度約為10900英尺，這是飛機(jī)開(kāi)始下降前的最高高度。隨后，AP系統(tǒng)在該點(diǎn)脫開(kāi)，航向?yàn)?16，俯仰角約為機(jī)頭向上4.5°，飛機(jī)向左滾轉(zhuǎn)超過(guò)45°。左發(fā)動(dòng)機(jī)推力手柄位置繼續(xù)下降，而右發(fā)動(dòng)機(jī)推力手柄保持不變。
10. 14:40:10 LT，F(xiàn)DR數(shù)據(jù)記錄自動(dòng)油門（A/T）系統(tǒng)斷開(kāi)，俯仰角超過(guò)機(jī)頭向下10°。大約20秒后，F(xiàn)DR停止了記錄。最后記錄的飛機(jī)坐標(biāo)是5°57'56.21“S 106°34'24.86”E

1. 自動(dòng)油門故障。
1. 飛機(jī)的維修記錄表明，飛機(jī)此前多次出現(xiàn)自動(dòng)油門故障，飛機(jī)工程師曾通過(guò)清潔自動(dòng)油門計(jì)算機(jī)（1月3日）和TOGA電門（1月5日）解決該故障。清潔電門后均自檢（Built-in Test Equipment (BITE) test）  通過(guò)?！收险娴谋徽_的處置好了嗎？
2. 但在1月9日事故中，F(xiàn)DR數(shù)據(jù)顯示在8150英尺時(shí)，飛機(jī)的左發(fā)推力手柄開(kāi)始回收，左發(fā) N1 下降。此時(shí)飛機(jī)仍應(yīng)處在爬升狀態(tài)，右發(fā)推力手柄位置保持正常爬升推力位置。
3. 每臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)都由獨(dú)立的推力手柄控制。推力由移動(dòng)推力手柄調(diào)定。推力手柄由自動(dòng)油門系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)節(jié)或由飛行組人工調(diào)定。(FCOM 7.20.1)
   當(dāng)飛行員報(bào)告自動(dòng)油門故障時(shí)，也許是自動(dòng)油門計(jì)算機(jī)故障，但也有可能是推力手柄的驅(qū)動(dòng)裝置發(fā)生了故障。因?yàn)?737 在自動(dòng)油門工作時(shí)，推力大小并不是由自動(dòng)油門計(jì)算機(jī)直接控制的，自動(dòng)油門計(jì)算機(jī)只是發(fā)出指令調(diào)節(jié)推力手柄位置，而且因?yàn)轱w行員是可以超控調(diào)節(jié)油門桿位置的，當(dāng)油門桿被飛行員超控改變位置時(shí)，實(shí)際推力也隨之改變。
   
   ——因此，如果推力手柄的驅(qū)動(dòng)裝置故障，某側(cè)的推力會(huì)和自動(dòng)油門計(jì)算機(jī)所計(jì)算的推力不一致，而如無(wú)監(jiān)測(cè)設(shè)備可以監(jiān)控其是否故障時(shí)，飛行員也無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)其故障。詢問(wèn)過(guò)資深 737 教員，油門左右差異大的警告為選裝設(shè)備，某些 737-NG 機(jī)型有，而 PK-CLC 飛機(jī)為 Class 型號(hào)，可能沒(méi)有。
4. 三佛齊航空公司維修質(zhì)量部于2021年1月18日向維修控制中心和工程師發(fā)布了質(zhì)量通告，以確保：
1. 重復(fù)性缺陷處理必須按照DGCA的安全通告和公司維護(hù)手冊(cè)進(jìn)行
2. 排故要按照飛機(jī)維修手冊(cè)（AMM）、故障隔離手冊(cè)（FIM）和圖解零件目錄（IPC）進(jìn)行；
3. 按照質(zhì)量程序手冊(cè)（QPM）要求填寫飛機(jī)維修記錄
4. 遵循QPM和飛機(jī)維修程序手冊(cè)（AMPM）中描述的串件程序
5. 印尼民航局（DGCA）1 月 13 日至2 月 3 日對(duì)境內(nèi)所有 737-CL客機(jī)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，其中包括
• 重復(fù)性故障的識(shí)別
  上述兩點(diǎn)說(shuō)明三佛齊航空的機(jī)務(wù)對(duì)該飛機(jī)自動(dòng)油門的故障原因可能并沒(méi)有正確的識(shí)別和處置，1 月 9 日，飛機(jī)是帶著故障上天的。
2. 機(jī)組對(duì) 不正常狀態(tài) Upset 處置失誤
1. FDR顯示飛機(jī)在 14:38:42LT開(kāi)始，高度 8150 英尺時(shí)，左發(fā)推力手柄開(kāi)始回收，左發(fā)N1 下降。之后飛行員申請(qǐng)航向 075°（右轉(zhuǎn)）以避開(kāi)天氣狀況，管制員批準(zhǔn)了偏航許可。左發(fā)N1下降，但因自動(dòng)駕駛在接通狀態(tài)，飛機(jī)仍能夠保持逐漸右轉(zhuǎn)（見(jiàn)下圖）。而且管制員隨后發(fā)布指令要求SJY在 11000英尺改平以避免和另外一架飛機(jī)的沖突。如果飛機(jī)接近改平高度，右發(fā)推力可能也會(huì)減小，飛行員因繞飛天氣及操作 MCP面板等一系列操作，且無(wú)推力不對(duì)稱警告信息，此時(shí)很可能已丟失了對(duì)飛機(jī)狀態(tài)的監(jiān)控。
2. 14:39:47LT時(shí)（左發(fā)推力下降1 分 05 秒之后），飛機(jī)高度 10600 英尺，航向 046°，并開(kāi)始持續(xù)減小（即飛機(jī)開(kāi)始向左轉(zhuǎn)），左發(fā)推力手柄繼續(xù)回收，右發(fā)推力手柄保持不變。此時(shí)飛機(jī)自動(dòng)駕駛修正推力不對(duì)稱所造成的偏航已經(jīng)到了極限，飛機(jī)開(kāi)始左轉(zhuǎn)，形成左坡度，但同時(shí)飛機(jī)駕駛盤卻極有可能是向右的滿盤（AP）狀態(tài)。
   14:39:54LT（飛機(jī)開(kāi)始左轉(zhuǎn)后 7 秒），管制員指令SJY182 繼續(xù)爬升到 13000 英尺，飛行員復(fù)述了該指令。這是航班上最后一條無(wú)線電對(duì)話。14:40:05LT，F(xiàn)DR記錄飛機(jī)高度10900 英尺，為飛機(jī)最高高度。隨后飛機(jī)自動(dòng)駕駛 AP 在此時(shí)脫開(kāi)，航向 016°，機(jī)頭向上 4.5°，飛機(jī)向左滾轉(zhuǎn)超過(guò) 45°。
3. 根據(jù)目前公布的調(diào)查報(bào)告，無(wú)法判斷 AP 的斷開(kāi)是由于自動(dòng)駕駛無(wú)法維持飛機(jī)的狀態(tài)后自動(dòng)斷開(kāi)，還是由于飛行員終于發(fā)現(xiàn)了飛機(jī)的不正常狀態(tài)后，試圖修正而人工斷開(kāi)所致。我們暫時(shí)無(wú)法看到詳細(xì)的 FDR 數(shù)據(jù)，不知道當(dāng)時(shí)駕駛盤的行程位置，和坡度的變化。
   下圖是飛機(jī) ADS-B中的航向和航向變化數(shù)據(jù)，我們看到飛機(jī)在逐漸向左轉(zhuǎn)，角度一開(kāi)始是每秒 2°，幾秒后突然增加到6°/秒，再然后向右 12 °/秒。因?yàn)轱w機(jī)是慢慢地左轉(zhuǎn)，向左的坡度變化一開(kāi)始可能也不大，當(dāng)飛行員終于察覺(jué)了飛機(jī)異常時(shí)，很容易因?yàn)榭臻g定向障礙，被向右偏轉(zhuǎn)到底的駕駛盤干擾，反而以為飛機(jī)帶右坡度。如果此時(shí)飛行員將駕駛盤“扳正”，飛機(jī)會(huì)向左進(jìn)入更大的坡度。等到飛行員發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，飛機(jī)已經(jīng)進(jìn)入幾乎倒飛的狀態(tài)，飛行員此時(shí)再向右人工擺盤修正為時(shí)已晚，加上油門仍處在差動(dòng)狀態(tài)，飛機(jī)繼續(xù)倒飛，失去速度和急劇掉高度。如果飛行員繼續(xù)向左壓盤，飛機(jī)也許還在轉(zhuǎn)一圈后還能改出倒飛狀態(tài)。
   ——以上分析為目前已知數(shù)據(jù)的推測(cè)。
   
   14:40:10 LT，F(xiàn)DR數(shù)據(jù)記錄自動(dòng)油門（A/T）系統(tǒng)斷開(kāi)，俯仰角超過(guò)機(jī)頭向下10°。大約20秒后，F(xiàn)DR停止了記錄。最后記錄的飛機(jī)坐標(biāo)是5°57'56.21“S 106°34'24.86”E。
4. 飛行員此時(shí)也許發(fā)現(xiàn)了自動(dòng)油門的異常，試圖使用人工油門將飛機(jī)從異常狀態(tài) Upset 中改出，但飛機(jī)高度過(guò)低，最終沒(méi)有成功，飛機(jī)直接俯沖入海。
5. 調(diào)查報(bào)告指出，飛機(jī)沒(méi)有明顯失火的跡象。從飛機(jī)殘骸的分布來(lái)看，飛機(jī)在入水墜毀前無(wú)空中爆炸解體的跡象。
6. 印尼民航局發(fā)布建議，要求營(yíng)運(yùn)商（航空公司）加強(qiáng)失控預(yù)防與改出培訓(xùn)（UPRT）計(jì)劃
3. 其他
1. 事故報(bào)告認(rèn)為，機(jī)場(chǎng)運(yùn)行在本次事故中沒(méi)有相關(guān)責(zé)任
2. 天氣因素在事故中的影響很小
3. 導(dǎo)航及通訊設(shè)施設(shè)備對(duì)事故沒(méi)有影響
4. 本次航班的 FDR 數(shù)據(jù)基本保存完好，但 CVR（駕駛艙音頻記錄器）目前仍無(wú)法找到，對(duì)飛行機(jī)組在事故中的處置無(wú)法有效定性。
5. 主要搜救行動(dòng)已經(jīng)結(jié)束，但對(duì) CVR 的搜尋工作仍將繼續(xù)。

從目前已知的數(shù)據(jù)分析，該事故主要是飛機(jī)的自動(dòng)油門故障后導(dǎo)致的飛機(jī)進(jìn)入非正常失控狀態(tài)。飛行員在一開(kāi)始未能保持對(duì)飛機(jī)狀態(tài)的監(jiān)控，而飛機(jī)在進(jìn)入失控狀態(tài)后，可能因空間定向障礙后采取改出機(jī)動(dòng)錯(cuò)誤，飛機(jī)高度不足而最終導(dǎo)致的飛機(jī)墜毀。需要吸取的教訓(xùn)和改善有：

1. 航空公司對(duì)飛機(jī)重復(fù)性故障應(yīng)有警覺(jué)。一些飛機(jī)控制組件的故障，可能是計(jì)算機(jī)的軟故障，采取復(fù)位計(jì)算機(jī)，或者清潔插口接頭的方式就可以清除故障信息，飛機(jī)的自檢也可以通過(guò)。但故障也有可能是其他原因?qū)е碌?，如果故障一再重現(xiàn)，應(yīng)重視該故障，全面檢查飛機(jī)的各相關(guān)系統(tǒng)，特別是沒(méi)有被監(jiān)測(cè)的設(shè)備、傳感器、作動(dòng)機(jī)構(gòu)等，以避免系統(tǒng)性的故障疊加。
   筆者在重慶航空運(yùn)行時(shí)，某次起飛滑跑左側(cè) PFD（主飛行顯示器）的速度表顯示異常，及時(shí)中斷了起飛?；睾髾C(jī)務(wù)檢查了飛機(jī)各個(gè)計(jì)算機(jī)都工作正常，自檢也正常，認(rèn)為可能是飛行計(jì)算機(jī)的短時(shí)錯(cuò)誤，可以繼續(xù)放行。在筆者的堅(jiān)持下，飛機(jī)空載滑出在跑道上又做了一次 80 節(jié)左右的滑跑，結(jié)果故障依舊?；睾髾C(jī)務(wù)仍然無(wú)法找到原因，飛行計(jì)算機(jī)和各系統(tǒng)自檢都正常。正當(dāng)大家束手無(wú)措之際，筆者在梯車上看到有一只黃蜂在空速管附近飛動(dòng)，會(huì)不會(huì)是有其他黃蜂飛進(jìn)了空速管后堵塞了空速管呢？遂要求機(jī)務(wù)拆下空速管檢查，果然在空速管中發(fā)現(xiàn)了一只黃蜂被燒焦的尸體。原來(lái)該飛機(jī)前段時(shí)間發(fā)動(dòng)機(jī)葉片斷裂而停場(chǎng)較久，在維護(hù)期間機(jī)務(wù)沒(méi)有套上空速管套，一只黃蜂鉆進(jìn)了空速管而導(dǎo)致的空速指示錯(cuò)誤。但飛行計(jì)算機(jī)等各個(gè)計(jì)算組件卻是工作正常的。
2. 飛行機(jī)組應(yīng)對(duì)飛機(jī)狀態(tài)保持足夠的警覺(jué)，特別是在飛行系統(tǒng)故障，繞飛雷雨等高負(fù)荷工作狀態(tài)時(shí)，切忌座上兩人注意力同時(shí)被故障或天氣系統(tǒng)吸引，而丟失了對(duì)飛機(jī)狀態(tài)的監(jiān)控。
   
   此次事故和1992 年 1124 事故，南航CZ3943航班波音 737-300 型飛機(jī)B2523 號(hào)在桂林失控撞山如出一轍。兩者同為波音 737-CL 機(jī)型，第二代波音 737，生產(chǎn)年份相近，B2523 飛機(jī) 1991年5 月生產(chǎn)；PK-CLC 飛機(jī)是 1994 年 5 月生產(chǎn)。1124 事故發(fā)生在進(jìn)近階段，此次事故發(fā)生在離場(chǎng)階段，高度都在 8000 - 11000 英尺左右，都是自動(dòng)油門故障后機(jī)組未能及時(shí)察覺(jué)，飛機(jī)發(fā)生偏轉(zhuǎn)后未能及時(shí)改出應(yīng)對(duì)。最后導(dǎo)致飛機(jī)直接墜地（海）。
   與此類似
   華航 006 航班【點(diǎn)擊左側(cè)鏈接可跳轉(zhuǎn)查看詳細(xì)】747 飛機(jī)1985 年在太平洋上空也遭遇過(guò)類似的情況。飛機(jī)的一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)巡航時(shí)突然失去推力，飛行員在處置故障時(shí)沒(méi)注意到飛機(jī)狀態(tài)，飛機(jī)的姿態(tài)儀此時(shí)也發(fā)生故障，飛機(jī)進(jìn)入了倒飛和滾轉(zhuǎn)狀態(tài)。所幸飛機(jī)因?yàn)楦叨容^高，從 4萬(wàn)英尺高空失速滾轉(zhuǎn)后，在機(jī)長(zhǎng)何敏源的極限操縱下，最后在 9 千英尺成功改出，飛機(jī)滾轉(zhuǎn)兩圈，機(jī)身嚴(yán)重受損。飛機(jī)改出后發(fā)動(dòng)機(jī)又重新啟動(dòng)成功，最后成功備降舊金山，事件僅造成兩名旅客重傷和飛機(jī)報(bào)廢，但無(wú)人死亡。
   
3. 當(dāng)然，如果飛機(jī)在設(shè)計(jì)時(shí)能對(duì)非正常的飛行狀態(tài)及時(shí)監(jiān)控并為機(jī)組提供提醒和反饋，也能有效的減少飛行員丟失情景意識(shí)的可能。——比如說(shuō)在自動(dòng)油門接通時(shí)，如果兩側(cè)油門的 N1 指示相差超過(guò) 10%，就會(huì)發(fā)出警告提醒飛行員，就會(huì)避免飛行員在自動(dòng)油門故障時(shí)沒(méi)有及時(shí)關(guān)注而導(dǎo)致情況進(jìn)一步的惡化——這類提醒功能其實(shí)已經(jīng)在部分 737 繼續(xù)可以選裝，這類重要提醒的功能不應(yīng)為選裝，而應(yīng)強(qiáng)制全部安裝。
   
   737MAX 機(jī)型如果兩側(cè)的迎角AOA不一致功能警告如果不是選裝功能，而是強(qiáng)制安裝的功能，可能共導(dǎo)致 346死亡的那兩起空難就不會(huì)發(fā)生。
4. 飛機(jī)的設(shè)計(jì)理念差異。
   這個(gè)問(wèn)題太多爭(zhēng)議，這里只是簡(jiǎn)單說(shuō)一下。
1. 波音飛機(jī)在設(shè)計(jì)之初，就強(qiáng)調(diào)是以【傳統(tǒng)】飛行員體驗(yàn)為主。因此自動(dòng)油門在工作的時(shí)候是隨動(dòng)的，自動(dòng)油門計(jì)算機(jī)實(shí)際上操作的是推力手柄的位置，再由推力手柄位置決定推力。而空客 320 系列電傳飛機(jī)開(kāi)始，自動(dòng)油門在工作時(shí)是固定卡位的，該卡位只決定了推力的最大限制。因此波音的問(wèn)題是，當(dāng)推力手柄伺服裝置故障時(shí)，自動(dòng)推力也隨之故障；而空客的問(wèn)題則是，你只能通過(guò)發(fā)動(dòng)機(jī)儀表或警告來(lái)判斷自動(dòng)油門出現(xiàn)故障。
2. 波音的駕駛盤是帶回饋的，而空客的側(cè)桿只是彈簧中立的，駕駛員在操縱波音飛機(jī)時(shí)的“桿力”會(huì)比較重，且需要使用電動(dòng)配平來(lái)消除桿力；而當(dāng)飛行計(jì)算機(jī)正常工作時(shí)，空客飛機(jī)是隨動(dòng)配平的，當(dāng)飛行員松開(kāi)側(cè)桿時(shí)，飛機(jī)會(huì)保持在當(dāng)前的姿態(tài)。
   當(dāng)自動(dòng)駕駛在操縱飛機(jī)時(shí)，波音的駕駛盤也是“隨動(dòng)”的，會(huì)反映自動(dòng)駕駛的操縱，這對(duì)飛行員來(lái)說(shuō)很直觀。而空客的側(cè)桿在自動(dòng)駕駛接通時(shí)是彈簧中立的。當(dāng)飛機(jī)在轉(zhuǎn)彎時(shí)，飛行員不能通過(guò)側(cè)桿的運(yùn)動(dòng)來(lái)了解。
   
   但當(dāng)油門出現(xiàn)差異，而AP為了修正側(cè)滑向好發(fā)打盤時(shí)，駕駛盤的反應(yīng)反而并不能告訴飛行員飛機(jī)真正的操縱意圖。當(dāng)飛行員失去情景意識(shí)，發(fā)生空間定向障礙時(shí)，可能反而會(huì)讓飛行員發(fā)生錯(cuò)誤的操作，從而無(wú)法挽救飛機(jī)。此次事故，桂林空難及華航 747 的事件，很可能都是這樣的原因。
3. 人機(jī)界面的設(shè)計(jì)是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。通常我們有路徑依賴的傾向，比如電子照相機(jī)一開(kāi)始會(huì)模擬快門的聲音，這樣會(huì)讓使用者在一開(kāi)始容易入手操作，但照相機(jī)未必一定需要快門聲音。