撒哈拉以南非洲地區(qū)5歲以下兒童死亡率非常高。輪狀病毒疫苗（RV）和肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV）可降低兒童腹瀉和呼吸道疾病的發(fā)病率和嚴(yán)重程度，從而降低死亡率。但這些疫苗對(duì)脆弱的HIV暴露未感染（HEU）兒童的實(shí)際保護(hù)作用如何，數(shù)據(jù)很少。2020年12月，發(fā)表在《PLoS One》的一項(xiàng)研究證實(shí)，博茨瓦納引入輪狀病毒疫苗和肺炎球菌結(jié)合疫苗后獲益可觀。

腹瀉和肺炎雖是疫苗可預(yù)防的疾病，但仍是資源有限地區(qū)5歲以內(nèi)兒童死亡的主要原因。低收入地區(qū)如撒哈拉以南非洲，輪狀病毒和肺炎鏈球菌感染仍是兒童腹瀉和肺炎重癥病例最常見(jiàn)的原因，5歲以下兒童死亡率非常高。疫苗本可預(yù)防的疾病持續(xù)存在，以及HIV暴露未感染易感兒童比例高，這些是已知的導(dǎo)致撒哈拉以南非洲地區(qū)5歲以下兒童死亡率增加的因素。

已證明，輪狀病毒疫苗和肺炎球菌結(jié)合疫苗可有效降低5歲以下兒童腹瀉和呼吸道疾病的發(fā)病率和嚴(yán)重程度，全球（包括撒哈拉以南非洲地區(qū)）廣泛將之作為兒童疫苗使用。

疫苗試驗(yàn)已證明，在高收入國(guó)家（HICs），接種疫苗可使兒童輪狀病毒相關(guān)腹瀉發(fā)病率減少高達(dá)80%～95%，低收入國(guó)家也能減少70%～74%。而通過(guò)接種疫苗，2～23個(gè)月齡幼兒肺炎球菌性肺炎發(fā)病率下降高達(dá)58%～75%。

研究表明，HIV暴露未感染兒童接種疫苗后免疫應(yīng)答良好，但是其可轉(zhuǎn)化為多少可測(cè)量的臨床結(jié)局，現(xiàn)有數(shù)據(jù)較少。據(jù)估計(jì)，HIV暴露未感染兒童的死亡率比HIV未暴露兒童高2～4倍，了解這一易感人群的特點(diǎn)以及用疫苗緩解的潛力，迫在眉睫。

非洲南部的博茨瓦納政府于2012年4月引入了輪狀病毒疫苗和肺炎球菌結(jié)合疫苗（2、3和4月齡接種），通過(guò)全國(guó)兒童免疫接種計(jì)劃免費(fèi)向5歲以下兒童提供這些疫苗。

發(fā)表在《PLoS One》的該項(xiàng)研究，對(duì)在博茨瓦納參與Mpepu研究的HIV暴露未感染兒童，評(píng)估了引入輪狀病毒疫苗和肺炎球菌結(jié)合疫苗的影響。Mpepu研究是一項(xiàng)分析磺胺甲惡唑?qū)Σ┐耐呒{HIV暴露未感染嬰幼兒死亡率影響的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，其還記錄了輪狀病毒疫苗和肺炎球菌結(jié)合疫苗接種史。

根據(jù)在2012年4月引入輪狀病毒疫苗和肺炎球菌結(jié)合疫苗前或后入組，對(duì)嬰幼兒進(jìn)行分組，研究隨訪12個(gè)月，通過(guò)Kaplan-Meier估算方法比較兩個(gè)地點(diǎn)（城市和農(nóng)村）在疫苗接種前后腹瀉和肺炎（3/4級(jí)）的診斷、住院和死亡情況。

共納入2635名HIV暴露未感染的嬰幼兒進(jìn)行分析，其中哈博羅內(nèi)（博茨瓦納首都）地區(qū)1689名（64%，344名為疫苗引入前，1345名為疫苗引入后），莫萊波洛萊（博茨瓦納地名）地區(qū)946名（36%，209名為疫苗引入前，737名為疫苗引入后）。

在莫萊波洛萊地區(qū)，與疫苗前時(shí)代相比，疫苗時(shí)代腹瀉和肺炎引起的住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（風(fēng)險(xiǎn)比，HR = 0.44，95%CI = 0.28，0.71），哈博羅內(nèi)陸區(qū)風(fēng)險(xiǎn)降低較?。℉R = 0.91，95%CI = 0.57，1.45）。與疫苗前時(shí)代相比，疫苗時(shí)代腹瀉和肺炎的診斷有類(lèi)似的下降趨勢(shì)。

由此，作者認(rèn)為，盡管不能排除時(shí)間混雜，但在引入輪狀病毒疫苗和肺炎球菌結(jié)合疫苗之后，博茨瓦納HIV暴露未感染兒童的腹瀉和呼吸系統(tǒng)疾病負(fù)擔(dān)顯著降低。在疾病負(fù)擔(dān)較高的農(nóng)村地區(qū)，輪狀病毒疫苗和肺炎球菌結(jié)合疫苗可以最大限度地使HIV暴露未感染兒童受益。

總之，時(shí)間混雜雖然不能被排除在外，但自從博茨瓦納政府于2012年4月引入了輪狀病毒疫苗和肺炎球菌結(jié)合疫苗后，Mpepu試驗(yàn)中疾病負(fù)擔(dān)較高的農(nóng)村地區(qū)HIV暴露未感染兒童腹瀉和呼吸道疾病負(fù)擔(dān)顯著下降更多。這與以往在非HIV暴露未感染兒童進(jìn)行的研究結(jié)果一致。一個(gè)合理的解釋是，HIV暴露未感染兒童對(duì)傳染病的易感性增加，腹瀉和肺炎的發(fā)病率大大增加，而農(nóng)村的環(huán)境和社會(huì)人口動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)一步加劇了這一點(diǎn)，因此預(yù)計(jì)接種疫苗后發(fā)病率會(huì)大大降低。

預(yù)防接種是公認(rèn)的最成功、最具成本效益的保障健康的衛(wèi)生干預(yù)措施之一。上述結(jié)果支持在HIV暴露未感染兒童中廣泛接種輪狀病毒疫苗和肺炎球菌結(jié)合疫苗，建立免疫屏障，以降低這一易感人群的發(fā)病率和死亡率，尤其是農(nóng)村地區(qū)。

（選題審校：王楚慧  編輯：常路）

（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）

參考資料：

PLoS One. 2020 Dec 21;15(12):e0244100.  

Decreased diarrheal and respiratory disease in HIV exposed uninfected children following vaccination with rotavirus and pneumococcal conjugate vaccines

https://pubmed.ncbi.nlm./33347474/