前 言

孤立性旋轉(zhuǎn)性眩暈通常與半規(guī)管、前庭神經(jīng)、腦干或小腦的病變有關(guān)，但在幕上中風(fēng)導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)性偏癱后很少發(fā)生。共濟(jì)失調(diào)性偏癱是一種腔隙性綜合征，引起偏癱或錐體征，同側(cè)協(xié)調(diào)功能受損而無(wú)感覺(jué)喪失。這可能發(fā)生在中風(fēng)累及內(nèi)囊后肢、腦橋、丘腦、放射冠前部和基底節(jié)。本文描述了一個(gè)病人表現(xiàn)為孤立的旋轉(zhuǎn)性眩暈和不平衡，并發(fā)現(xiàn)有內(nèi)囊梗死。他的表現(xiàn)很獨(dú)特，因?yàn)樗麤](méi)有偏癱，但存在向一側(cè)偏斜。

病例報(bào)告

一名右利手64歲男子突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈，步態(tài)不穩(wěn)。眩暈是連續(xù)的，不受位置變化的影響。并伴有惡心和嘔吐，但否認(rèn)耳鳴，聽(tīng)力下降，言語(yǔ)改變，感覺(jué)障礙或肌肉無(wú)力。既往有高血壓病史。

體格檢查顯示，在主要和偏心凝視眼位，甚至在固視時(shí)，均可見(jiàn)到自發(fā)的水平右旋性水平眼震，并伴有扭轉(zhuǎn)成分。眼震在右眼注視時(shí)振幅增加，在左眼注視時(shí)振幅減少，沒(méi)有周期性交替成分。眼震不隨振動(dòng)刺激，過(guò)度換氣或改變頭部位置所改變。甩頭試驗(yàn)正常。眼球運(yùn)動(dòng)充分?；颊呖梢詥为?dú)站立，但無(wú)法雙腳并攏站立（即Rhomberg征陽(yáng)性）。走路時(shí)他也向右偏斜。無(wú)其他共濟(jì)失調(diào)性異常，如辨距不良和輪替運(yùn)動(dòng)異常。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)檢查無(wú)異常，腱反射正常，其余神經(jīng)系統(tǒng)檢查也正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血電解質(zhì)，血糖水平，尿液分析，腎，肝和甲狀腺功能檢查；所有這些都在正常范圍內(nèi)。癥狀發(fā)作后2天進(jìn)行的磁共振成像（MRI）顯示左內(nèi)囊后肢梗死（圖1）。MRA示顱內(nèi)血管系統(tǒng)和頸部血管無(wú)明顯異常。磁共振彌散張量成像顯示，內(nèi)囊左側(cè)中風(fēng)病灶并未破壞左皮質(zhì)-脊髓束（圖2）。發(fā)病第8天進(jìn)行的視頻眼科檢查（VOR）提示自發(fā)性眼球震顫消失，搖頭后見(jiàn)左向眼震。復(fù)查腦部MRI證實(shí)腦梗死灶局限于左側(cè)內(nèi)囊。給予患者服用氯吡格雷（每日75毫克），他的眩暈和步態(tài)逐漸改善。10天后出院，未留明顯后遺癥。

圖1磁共振彌散加權(quán)成像顯示左內(nèi)囊后肢有急性梗死。

圖2 擴(kuò)散張量成像成像。A.冠狀位顯示左側(cè)皮質(zhì)脊髓束與右側(cè)相似。B.軸位圖像顯示左側(cè)皮質(zhì)脊髓束未被內(nèi)囊梗死破壞（箭頭）。

討 論

旋轉(zhuǎn)性眩暈被定義為對(duì)自身或周圍環(huán)境的旋轉(zhuǎn)或運(yùn)動(dòng)的感知。這通常是由于幕下異常所致，通常涉及前庭系統(tǒng)或后腦循環(huán)障礙。

這名患者有旋轉(zhuǎn)性眩暈和不平衡，沒(méi)有偏癱。通過(guò)臨床測(cè)試和神經(jīng)影像學(xué)研究，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腦干或幕下病變。甩頭試驗(yàn)正常和與自發(fā)性眼球震顫相反方向的搖頭眼震也提示為中樞病變。癲癇發(fā)作可能性不大，因?yàn)榛颊叩陌Y狀持續(xù)而不是發(fā)作性的。在一項(xiàng)對(duì)112名患者的研究中，Anagnostou等報(bào)道腦白質(zhì)疏松癥與頭暈有關(guān)。盡管我們的患者在腦部MRI上患有腦白質(zhì)疏松癥，但他沒(méi)有頭暈，而是出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈并患有自發(fā)性眼震。因此，腦白質(zhì)疏松癥也不太可能是引起他的癥狀病因。

僅有少數(shù)孤立性旋轉(zhuǎn)性眩暈病例被描述為由幕上腦梗塞引起。這些病例大多數(shù)是由頂-島前庭皮質(zhì)的病變引起的，該皮質(zhì)通過(guò)丘腦投射接收前庭傳入信息并通過(guò)丘腦將信息下傳至前庭核。沿著這些途徑的任何破壞都可能導(dǎo)致前庭功能障礙。Nakajima等報(bào)道了一例殼核梗死出現(xiàn)與本例病變相似的旋轉(zhuǎn)性眩暈，但患者有偏癱為主要癥狀。我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何關(guān)于內(nèi)囊后肢梗死導(dǎo)致孤立的旋轉(zhuǎn)性眩暈、不平衡但沒(méi)有偏癱的報(bào)告。本例患者出現(xiàn)如此癥狀的一個(gè)可能的解釋是內(nèi)囊梗死損害了丘腦和前庭皮質(zhì)之間的通路。內(nèi)囊梗死引起的水腫可能暫時(shí)壓迫丘腦，導(dǎo)致前庭功能障礙。

本例患者向右側(cè)偏斜，最有可能是由于脊髓小腦通路的紊亂引起。源自右側(cè)小腦的脊髓小腦通路穿過(guò)丘腦投射，終止于左大腦皮層。與本例患者一樣，左幕上病變可能會(huì)干擾該途徑并引起軀干共濟(jì)失調(diào)。向右傾斜的另一種解釋可能是左內(nèi)囊梗死引起的左前庭脊髓通路的短暫興奮。急性中風(fēng)可能通過(guò)增強(qiáng)谷氨酸釋放，降低GABA能功能，線粒體或受體改變引起短暫的神經(jīng)元興奮。

小結(jié)部分

孤立性旋轉(zhuǎn)性眩暈通常與半規(guī)管、前庭神經(jīng)、腦干或小腦的病變有關(guān)，但在幕上卒中很少見(jiàn)到。本例為一位64歲男性突發(fā)眩暈及右向水平扭轉(zhuǎn)性眼震，步態(tài)不穩(wěn)，且向右側(cè)傾斜。磁共振成像顯示左內(nèi)囊后肢梗死，該部位病變是導(dǎo)致患者體征和癥狀的少見(jiàn)原因，可能與內(nèi)囊梗死損害了丘腦和前庭皮質(zhì)之間的通路有關(guān)。

前 言

 急性腦卒中合并幕上梗死患者很少出現(xiàn)眩暈，即使是在大型前瞻性研究中。本文報(bào)道一例與急性殼核梗死相關(guān)的眩暈。

病例報(bào)告

圖1所示。DWI第1天(A-D),從殼核后部到放射冠可見(jiàn)一模糊的高信號(hào)病變。第11天復(fù)查DWI (F-J),FLAIR像顯示（K-O）腦橋中陳舊性缺血性病變，雙側(cè)大腦白質(zhì)病變。

討 論

本文報(bào)告一罕見(jiàn)的旋轉(zhuǎn)性眩暈，可能是由小的皮質(zhì)下梗死引起。腦電圖檢查沒(méi)有證實(shí)有癲癇放電，排除癲癇發(fā)作的可能?；颊哕|干性共濟(jì)失調(diào)持續(xù)存在幾個(gè)月，不支持周圍性前庭病變。陳舊性的缺血性損傷——特別是腦橋背側(cè)的損傷——可能也影響了患者的前庭傳入通路。另一種可能出現(xiàn)眩暈的機(jī)制是，軀干性共濟(jì)失調(diào)和/或旋轉(zhuǎn)性眩暈可能存在新的腦干或小腦缺血性病變，但是復(fù)查MRI仍然陰性。

人類前庭神經(jīng)皮層被認(rèn)為位于頂、島葉附近的前頂葉皮層（PIVC）。既往有報(bào)道，在腦卒中眩暈患者中發(fā)現(xiàn)了缺血性病變的重疊區(qū)域。在該例的病人，小的殼核梗死會(huì)損害同側(cè)丘腦腹后復(fù)合體后部和內(nèi)側(cè)丘腦枕部到PIVC的傳入通路。

 有學(xué)者報(bào)道過(guò)伴有幕上腦血管病變或者腦靜脈血栓形成導(dǎo)致的旋轉(zhuǎn)性眩暈。他們推測(cè)幕上病變影響了前庭皮層的一部分。其他文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)右半球在空間感知方面的優(yōu)勢(shì)。

雖然中風(fēng)患者通常很多會(huì)波及殼核病變，但他們很少主訴旋轉(zhuǎn)性眩暈，對(duì)于幕上卒中眩暈發(fā)作少見(jiàn)的原因，我們會(huì)在以后的公眾號(hào)分享。

一名65歲的健康女性午夜時(shí)分坐在椅子上，頸部慢慢向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)后，突然出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)眩暈。當(dāng)她的頭部不固定的移向任何方向時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)眩暈的現(xiàn)象。此時(shí)她并沒(méi)有感到惡心、頭痛、頸部疼痛、聽(tīng)力障礙或耳鳴。當(dāng)天就住進(jìn)了我們醫(yī)院。

入院時(shí)，患者意識(shí)清醒，未出現(xiàn)失語(yǔ)癥、失認(rèn)癥、聽(tīng)力喪失、運(yùn)動(dòng)無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)或感覺(jué)障礙;她的兩點(diǎn)辨別感覺(jué)也是正常的。她的頭向任何方向轉(zhuǎn)動(dòng)都會(huì)引起眩暈。患者眼球運(yùn)動(dòng)充分，但當(dāng)其雙眼處于原位時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)右向自發(fā)性眼球震顫?；颊邲](méi)有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

化驗(yàn)結(jié)果包括血細(xì)胞計(jì)數(shù)、化學(xué)和凝血功能正常。彩色血流雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)胸、經(jīng)食管超聲、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)均未發(fā)現(xiàn)栓塞源。癥狀出現(xiàn)31小時(shí)后進(jìn)行 MRI檢查，病變累及左側(cè)頂葉皮質(zhì)和邊緣上回，但未累及中央后回、角回、顳葉皮質(zhì)、島葉皮質(zhì)或深部白質(zhì)(見(jiàn)下圖)。病變與大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗死相一致。腦干及小腦未見(jiàn)病變。磁共振血管造影顯示腦動(dòng)脈未見(jiàn)閉塞或狹窄，但右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不全。病人每天服用100mg的阿司匹林。1天后旋轉(zhuǎn)眩暈消失，3天后水平眼震消失。

本報(bào)告描述的患者突然發(fā)生位置性眩暈并伴有右側(cè)水平眼震。MRI顯示在左側(cè)頂葉有一個(gè)新的梗死，并累及邊緣上回。由于她的腦電圖是正常的，所以并不考慮是前庭癲癇。因此，雖然我們沒(méi)有全面檢查耳蝸和前庭功能，但眩暈很可能是由于頂葉皮質(zhì)梗死引起的。

既往有3例病例報(bào)告顯示暫時(shí)性旋轉(zhuǎn)性眩暈是大腦半球卒中的主要癥狀。在第一個(gè)病例中，一名30歲的女性在血管閉塞后一周內(nèi)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈，以及左側(cè)臉和身體輕微麻木和感覺(jué)遲鈍?；颊咧绷r(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)眩暈，但未出現(xiàn)位置性眼球震顫。腦梗死灶位于右側(cè)后島葉和頂葉皮質(zhì)。在第二個(gè)病例中，一名51歲男性患者在梗塞發(fā)生30分鐘內(nèi)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)眩暈，導(dǎo)致左側(cè)偏癱和感覺(jué)障礙。右眼水平震顫持續(xù)時(shí)間短。腦梗死部位累計(jì)右側(cè)中腦和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,尾狀核的一部分,豆?fàn)詈恕?nèi)囊后肢、前下內(nèi)側(cè)顳葉皮層,島葉皮質(zhì),和顳橫回。在第三個(gè)病例中，一位53歲的女性出現(xiàn)左方向旋轉(zhuǎn)眩暈、步態(tài)障礙和言語(yǔ)不清，后者是暫時(shí)性的。當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)和直立的坐姿時(shí)，眩暈會(huì)加劇。發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)顳回有一個(gè)小的出血?；颊哌B續(xù)兩天出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)眩暈和眼球震顫，但未出現(xiàn)任何其他神經(jīng)功能障礙。核磁共振顯示她的左頂葉皮層有腦梗死，涉及到緣上回，對(duì)應(yīng)Brodmann 40區(qū)。因此，我們的患者與上述病例的不同之處在于只有一個(gè)小的梗死，只導(dǎo)致眼球震顫。

人類前庭皮層的定位和功能尚未得到很好的證明。在對(duì)猴子的研究中，一些區(qū)域，包括Brodmann區(qū)2v(頂葉內(nèi)溝)，3aV區(qū)(中央溝)和頂葉-島葉前庭皮層(PIVC)(島葉后端)已經(jīng)被證明接受前庭傳入。另一方面，人類前庭皮層的定位和功能尚未得到很好的證明。最近在人類前庭熱電刺激過(guò)程中使用正電子發(fā)射斷層掃描和功能性磁共振成像的研究顯示，包括下頂葉、前扣帶、顳皮質(zhì)以及島葉在內(nèi)的多個(gè)皮質(zhì)區(qū)域在前庭加工中發(fā)揮作用。人類皮層電刺激研究在一定程度上完善了這一信息。Penfield和Jasper通過(guò)電刺激大腦外側(cè)裂誘發(fā)人類前庭癥狀，Blanke通過(guò)電刺激頂葉下葉誘發(fā)旋轉(zhuǎn)感覺(jué)，對(duì)應(yīng)Brodmann 40區(qū)。Guldin和Grusser假設(shè)前庭皮層是多感覺(jué)皮層的一部分，多感覺(jué)皮層在空間定向、自我運(yùn)動(dòng)知覺(jué)和眼球控制方面發(fā)揮作用。因此，局限于前庭皮層某一區(qū)域的病變可導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)性眩暈.

本例患者經(jīng)歷了旋轉(zhuǎn)性眩暈，這是由于緣上回(對(duì)應(yīng)Brodmann40區(qū))的梗死而不是頂葉內(nèi)溝（2v）或頂葉-島葉前庭皮層（PIVC）的梗死。雖然有大量報(bào)告患者前庭皮層(包括邊緣上回)梗死，但大多數(shù)患者沒(méi)有發(fā)生旋轉(zhuǎn)性眩暈。本病例表明，局限于邊緣上回的梗死可導(dǎo)致前庭癥狀。