一、主要案情

患者A，男性，47歲，入院一星期前喉嚨發(fā)癢，入院前一兩天也沒有好轉(zhuǎn)，喉嚨疼痛。在B縣人民醫(yī)院就診，醫(yī)生在初步檢查后診斷為肺部感染，建議住院，2021年1月3日入院，入院后予輸液治療，由于當(dāng)時(shí)病情平穩(wěn)，隨后家人離開醫(yī)院患者一個(gè)人在病房住院。

住院第二天早上6時(shí)左右患者訴咽部疼不適、氣緊，護(hù)理報(bào)告值班醫(yī)生，予保持呼吸道通暢并遵醫(yī)給予吸入用布地奈德混懸液2mg霧化一次，當(dāng)時(shí)測血氧飽和度99%，值班醫(yī)生自行帶患者A到五官科會(huì)診，在五官科會(huì)診期間出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、呼之不應(yīng)，五官科醫(yī)生考慮為喉梗阻？行環(huán)甲膜穿刺，查體未捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，立即行胸外心臟按壓，同時(shí)請(qǐng)麻醉科及ICU搶救，持續(xù)心肺復(fù)蘇，將患者送到急診科搶救，途中麻醉科醫(yī)師在可視喉鏡下見患者咽喉部水腫明顯，氣管導(dǎo)管不能插入，立即準(zhǔn)備氣管切開，到急診科后繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)心肺復(fù)蘇，并給予鹽酸腎上腺素靜脈推注1mg iv（每5分鐘一次），08:25另一位五官科副主任醫(yī)師行氣管切開術(shù)，并給子呼吸機(jī)輔助呼吸，此時(shí)心電監(jiān)護(hù)提示心率、血壓、氧飽和度仍測不出，繼續(xù)持續(xù)心肺復(fù)蘇術(shù)，于08:53心電監(jiān)護(hù)提示室顫，給予電除顫，08:58心電監(jiān)護(hù)提示室性心動(dòng)過速，予以鹽酸利多卡因靜滴，于09:00心電監(jiān)護(hù)提示心律轉(zhuǎn)為要性心律，心電監(jiān)護(hù)提示心率130次/分，血壓66/4mmHg，氧飽和度測不出，快速補(bǔ)液，同時(shí)給予去甲腎上腺素微泵泵入，于09:09行床旁心電圖提示竇性心律，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)輔助呼吸，于09:28心電監(jiān)護(hù)提示心率59次/分，血壓112/74mmHg，氧飽和度56%。

立即將患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。09:28分由醫(yī)護(hù)人員送入ICU科，立即接有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療（純氧），繼續(xù)微量泵入去甲腎上腺素升壓治療，血壓測不出，血氧飽和度58%。查體：呈深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔散大，約0.6cm，無對(duì)光反射。保持氣管切開通暢，固定在位，繼續(xù)補(bǔ)液抗體克，穩(wěn)定循環(huán)，于09:40分患者心率降至46次/分，積極給予腎上腺素、阿托品、糾正酸中毒、升壓、冰枕、腦保護(hù)等綜合治療，患者心率上升（102次分），大劑量去甲能持下患者血壓上升（130/75mmHg），氧合98%，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖提示心肌缺血較前改普，9:45血?dú)夥治觯憾趸挤謮?81mmHg，氧分壓27mmHg，乳酸15mmol/L，PH<6.8；10:36血?dú)夥治觯憾趸挤謮?0mmHg，氧分壓102mmHg，乳酸15mmol/L，PH6.95。此后患者呈深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔散大，無光反射，無自主呼吸，持續(xù)呼吸機(jī)支持，仍需較大劑量升壓藥維持血壓，CT提示顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)彌漫性腫脹，1月5日轉(zhuǎn)到省三甲醫(yī)院，后診斷為腦死亡，作了器官捐獻(xiàn)。

二、處理經(jīng)過

患者死亡后家屬認(rèn)為醫(yī)院存在過錯(cuò)，并要求賠償，B縣醫(yī)院認(rèn)為過錯(cuò)只是輕微，愿意補(bǔ)償10萬元，家屬不同意，后經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委組織雙方進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

三、鑒定結(jié)果

2021年當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見書：呼吸道重新開放延遲與多個(gè)因素相關(guān)：

1、患者入院后，主管醫(yī)生認(rèn)為病情不重，未及時(shí)向病員及家屬告知疾病發(fā)展可能性的預(yù)判，入院后未及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，在發(fā)現(xiàn)患者病情加重，呼吸感氣促的情況下選擇外出五官科會(huì)診存在不妥，而非選擇床旁會(huì)診，存在導(dǎo)致病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。入院給予了藥物治療存在不充分、不足夠。所以主管醫(yī)生周正龍存在主觀過失，過于自信的過失；

2、五官科醫(yī)生會(huì)診時(shí)意識(shí)到了呼吸道梗阻，并積極行環(huán)甲膜穿刺，但是呼吸道重新開放不充分，有效性差，這種情況下選擇插管，而非進(jìn)行氣管切開，存在醫(yī)療行為不當(dāng)，導(dǎo)致?lián)尵妊诱`；

3、搶救過程中；麻醉科多次插管不成功，于8:25分外科行氣管切開，患者氣道梗阻到重新開放共用時(shí)27分鐘，客觀上導(dǎo)致?lián)尵扔兴诱`；

4、I級(jí)護(hù)理以每小時(shí)觀察病人存在違反護(hù)理常規(guī)，觀察不及時(shí)也是導(dǎo)致延誤搶救時(shí)機(jī)；

5、醫(yī)院管理方面，存在科室核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，培訓(xùn)不足，存在三級(jí)醫(yī)院級(jí)別與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)能力不符合，也是導(dǎo)致?lián)尵妊诱`的另一個(gè)原因。 考慮患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，患者癥狀出現(xiàn)1周，在院外治療療效不佳未及時(shí)規(guī)范就診。急性喉炎、喉梗阻。發(fā)展快、風(fēng)險(xiǎn)大客觀存在。患者身高160m體重83kg，系肥胖體型，屬喉梗阻高風(fēng)險(xiǎn)人群，加大了救治難度。 結(jié)論綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第四條《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條和《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，本例屬壹級(jí)乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

四、后續(xù)處理

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)果出來后醫(yī)院只愿意賠償35萬，患方經(jīng)評(píng)估損失95萬左右，按75%責(zé)任計(jì)算 精神損害撫慰金10萬約76萬，醫(yī)院不認(rèn)可，要求省醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定，患方不同意，后醫(yī)院愿意賠償69.5萬。后續(xù)處理中……

五、律師有話說

在本案中醫(yī)院方的診療過程明顯存在過錯(cuò)：

1、胡亂診斷：患者入院時(shí)無發(fā)熱、咳嗽癥狀，雙肺未及羅音，胸片未見異常，診斷肺部感染明顯依據(jù)不足，而且住院病歷診斷是急性咽喉炎，不排除醫(yī)生為了達(dá)到住院指征胡亂下一下肺炎診斷的可能。實(shí)踐也的確存在有些醫(yī)院為了達(dá)到住院指征給病人安一下其它診斷的情況。但本案入院時(shí)的治療并無明顯過錯(cuò)。

2、不應(yīng)帶患者到五官科會(huì)診。住院期間的會(huì)診應(yīng)該是醫(yī)生就病人的原則，雖然本案中五官科的設(shè)備可能會(huì)更齊全，但是對(duì)于危重的病人應(yīng)該由五官科醫(yī)生到內(nèi)科病房來會(huì)診以減少病人搬動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。

3、喉梗阻的搶救不及時(shí)不規(guī)范，這是本案中醫(yī)院的主要過錯(cuò)點(diǎn)，也是造成患者死亡的主要原因。病人在五官科會(huì)診的過程中突然出現(xiàn)急性喉梗阻，正常的處理流程應(yīng)該是先行氣管插管、環(huán)甲膜穿刺或者氣管切開，但是B縣醫(yī)院五官科的醫(yī)生是先行環(huán)甲膜穿刺，發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻不緩解再送去急診科處理，送去的路途中再由麻醉科醫(yī)生用可視喉鏡看氣道情況，去到急診科之后再由另一個(gè)五官科的醫(yī)生進(jìn)行氣管切開，這種很迷惑性的操作只能有一個(gè)合理的解釋：該會(huì)診的五官科醫(yī)生不會(huì)氣管插管和氣管切開，從早上7:55開始病人出現(xiàn)喉梗阻到9:56分的血?dú)夥治鼋Y(jié)果來看，至少整整2個(gè)小時(shí)的時(shí)間內(nèi)病人都是處于窒息狀態(tài)，在醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定意見書中描述的是27分鐘顯然是太保守的計(jì)算了，我們知道神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受只有8分鐘，而這2個(gè)小時(shí)的窒息正是導(dǎo)致最后病人出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫的病理基礎(chǔ)。

至于之后的處理和醫(yī)療事故鑒定意見中其它所說的過錯(cuò)都是次要的，該縣醫(yī)院對(duì)喉梗阻的搶救治療明顯沒有達(dá)到“與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”，作為五官科醫(yī)生對(duì)于氣道切開甚至氣管插管都無法獨(dú)立完成顯然是不合格的，或者至少麻醉科醫(yī)生也應(yīng)該嘗試進(jìn)行氣管插管，雖然在很多情況下喉梗阻的病人很難進(jìn)行氣管插管，但是沒有去嘗試而令病人一直處于窒息狀態(tài)顯然是不恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞健?/p>

在與家屬溝通的一定過程中家屬其實(shí)也挺心平氣和的沒有過激的行為，但是醫(yī)院對(duì)于溝通一直缺乏誠意，甚至在沒有依據(jù)的情況下要求省醫(yī)學(xué)會(huì)重新進(jìn)行鑒定，而且有了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的情況下也一再不協(xié)商，要求患方起訴處理，好幾次家屬都說是“壞人得逞”的感覺，曾經(jīng)作為醫(yī)生我也覺得挺不好意思的，我只能說其實(shí)醫(yī)院他也不是壞人，他只是搶救水平只能達(dá)到這個(gè)程度，不肯賠償是因?yàn)榉捎幸?guī)定超過10000元的賠償必須有依據(jù)……

很多時(shí)候作為醫(yī)生都會(huì)認(rèn)為患者的起訴是無理取鬧的行為，也鮮有醫(yī)院會(huì)去直接承認(rèn)自己的不足和過錯(cuò)，而且目前對(duì)于雙方協(xié)商調(diào)解的渠道不通暢也是造成醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因。

可能很多時(shí)候患者都會(huì)認(rèn)為醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定會(huì)偏向醫(yī)院，至少在本案中醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是相對(duì)公平公正的。