 關(guān)于冠心病血運(yùn)重建的適應(yīng)證的探索，可以追溯到1977年發(fā)表在NEJM雜志的比較左主干冠脈病變手術(shù)與藥物治療效果比較的研究。之后，開展的一系列研究為冠心病治療積累了大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 盡管如此，穩(wěn)定性冠心病患者是否需要接受血運(yùn)重建，一直存在爭議。 2020年發(fā)表在NEJM雜志的ISCHEMIA研究是目前為止最大規(guī)模的在穩(wěn)定性心臟病患者中比較介入治療與最佳藥物治療（OMT）的臨床研究。該研究的結(jié)果可能改變慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療指南，那么如何解讀ISCHEMIA試驗(yàn)的結(jié)果？ 讓我們先回顧一下既往研究以及慢性穩(wěn)定型心絞痛(即慢性冠狀動(dòng)脈綜合征)患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與OMT的適應(yīng)證。 既往試驗(yàn)——血運(yùn)重建的適應(yīng)證 隨后，比較經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)與藥物治療的研究，比較經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)支架置入治療與藥物治療的研究，以及幾項(xiàng)大型PCI試驗(yàn)的薈萃分析表明：在大多數(shù)情況下， PTCA/PCI對冠心病穩(wěn)定患者的死亡和心肌梗死(MI)沒有明顯益處。 在緩解心絞痛方面，血運(yùn)重建優(yōu)于藥物治療；但在PTCA和裸金屬支架(BMS)時(shí)代，PCI術(shù)后心絞痛的復(fù)發(fā)率很高。COURAGE試驗(yàn)3年隨訪后發(fā)現(xiàn)，PCI組與OMT組之間的預(yù)后無顯著差異，PCI組中存在血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)和瞬時(shí)無波形比(iFR)降低的患者心絞痛緩解程度更大，然而微血管功能障礙與反復(fù)出現(xiàn)的癥狀之間的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。 最新試驗(yàn)總結(jié)：COURAGE, BARI 2D, and FAME II 臨床實(shí)踐中面臨的重要問題是，對于大多數(shù)未接受冠脈造影的患者，如何評價(jià)血運(yùn)重建的獲益？負(fù)荷試驗(yàn)在識別適合血運(yùn)重建的穩(wěn)定性冠心病患者中有何作用？血運(yùn)重建在中重度缺血和輕中度心絞痛患者中有何價(jià)值？這些問題都有待ISCHEMIA研究做出解答。 ISCHEMIA研究 ISCHEMIA試驗(yàn)是目前為止最大規(guī)模的在穩(wěn)定性心臟病患者中比較介入治療與最佳藥物治療的臨床研究。 ISCHEMIA研究納入的均為存在心肌缺血表現(xiàn)的低?；颊撸诮邮茇?fù)荷影像學(xué)檢查的患者中，分別有44.8%和41%的患者被判斷為嚴(yán)重和中度心肌缺血；在接受負(fù)荷試驗(yàn)但未行影像學(xué)檢查的患者中，83%的患者被評價(jià)為存在嚴(yán)重心肌缺血。患者的臨床特征穩(wěn)定，92%的患者CCS分級為1-2級，中位射血分?jǐn)?shù)為60%。 在平均隨訪3.2年后，經(jīng)冠脈CTA排除解剖高危的冠脈病變后實(shí)施的初始侵入性干預(yù)策略并沒有降低主要終點(diǎn)（心血管死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛住院、心力衰竭或心臟驟停）的風(fēng)險(xiǎn)，也沒有降低次要終點(diǎn)（死亡或心肌梗死）的風(fēng)險(xiǎn)。
對于存在心絞痛癥狀的患者，血運(yùn)重建可顯著而持久地控制心絞痛發(fā)作、改善生活質(zhì)量，而在無心絞痛發(fā)作的患者中則未觀察到這種獲益。
ISCHEMIA研究的臨床啟示 多支病變患者，冠脈造影和血運(yùn)重建適應(yīng)證 圖1 結(jié)論 來源： 1. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease.N Engl J Med2020;382:1395–1407. 作者：華暢 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
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