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江蘇省南京市中級人民法院（2020）蘇01行終17號行政判決書認為：就診后醫(yī)院連續(xù)搶救雖超過48小時，但鑒于在醫(yī)院搶救過程中，病情呈不可逆的進程，醫(yī)院在術后（此時距洪某某首次診斷尚不足48小時）已告知家屬無搶救必要，應認定洪某某的死亡屬于工傷，改判責令人社部門作出認定洪某某的死亡屬于工傷的決定。巨大爭議自然是工傷問題。2017年1月8日死者在公司開會時突然暈倒，于當日下午被送至醫(yī)院進行治療，1月17日上午死亡，前后時間接近9天，遠超48小時。而《工傷保險條例》第十五條第（一）項規(guī)定，“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視同工傷。”應當理解為超過48小時經搶救無效死亡的，不應當予以認定工傷。從立法本意上，實際上已經考慮了突發(fā)疾病或在48小時之內經搶救無效死亡可能與工作勞累、工作緊張等因素有關，實質上是將工傷保險的保障范圍由工作原因造成的“事故傷害”范圍擴大到了“因病”范圍，一定程度上擴大了工傷保險的職能范圍，已經最大限度地保障了這部分人的權益。也就是說突發(fā)疾病本來不應當是工傷（因為是自身疾?。?，但從立法上，將突發(fā)疾病后48小時之內死亡的視同工傷，已傾斜保護了勞動者（的家屬）的權益，人民法院就不適宜再突破立法的規(guī)定，對超過48小時死亡的認定是工傷。這個口子一開，以后在工傷認定上會出現(xiàn)更多的問題。譬如以后是否一旦醫(yī)院告知家屬無搶救必要，超過48小時后死亡的一律就可以認定工傷？無搶救必要等同于死亡嗎？腦死亡是死亡嗎？植物人怎么辦呢？不管怎么說，都應當同時兼顧用人單位、社會保險基金之間的利益平衡，不能無限制、無原則的擴大，否則，就損害了社會保險基金，損害了用人單位的合法權益。兩級人社局和一審法院兩次都認為不應當認定工傷，可見爭議極大。廣東省深圳市中級人民法院（2016）粵03行終639號行政判決書對死亡標準認為：幼兒失母，勞燕分飛，誠哉痛也。程女士危重之際，家屬基于深情摯愛而非利益計算，堅持搶救、不離不棄，符合社會倫理道德，顯現(xiàn)內心情義良知，本院充分肯定。但是，死亡既是沉痛的生活命題，也是重大的法律命題，涉及到個人多項權利的消滅，涉及到多種法律關系的發(fā)生終結變動。死亡的認定標準、死亡時間的確定不僅僅影響到工傷的認定，還直接關聯(lián)到其他諸多法律關系，如繼承、婚姻、致人死亡類刑事犯罪等。如果僅僅出于保障職工權益的考慮，法院就在立法未明確確立腦死亡為死亡標準的情況下，逕行否定案中醫(yī)療機構采用的心肺死亡標準，而在工傷認定中直接確認腦死亡標準，無疑會有沖擊我國目前各法律體系中死亡認定標準同一性之虞。此外，法院直接判令人社部門作出認定工傷決定也是比較少見。正常情況下，是否認定工傷屬于人社部門的職權，法院是責令人社部門重新作出認定，而不是責令人社部門一定要認定工傷或者一定不認定工傷。洪清莊生前系中鐵大橋局集團第二工程有限公司（以下簡稱中鐵二公司）職工。2017年1月8日下午，洪清莊在單位開會時突然暈倒，于當日16時35分被送至重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院進行治療，2017年1月9日10時，醫(yī)院對洪清莊進行了左側額顳葉腦內血腫清除、去骨瓣減壓、顱內壓監(jiān)測探頭置入術等手術。2017年1月17日10時11分，洪清莊死亡。重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書載明，洪清莊的死亡日期為2017年1月17日10時11分，死亡原因為腦干功能衰竭。2017年4月13日，中鐵二公司向南京市人力資源和社會保障局（以下簡稱鼓樓區(qū)人社局）提出工傷認定申請。鼓樓區(qū)人社局作出寧人社工不認字〔2017〕GL0270號《不予認定工傷決定書》，不予認定工傷。經南京市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）行政復議，2017年8月1日作出〔2017〕寧人社行復第12號《行政復議決定書》（以下簡稱12號復議決定書），維持決定。洪清莊的丈夫王萬軍提起行政訴訟，一審駁回其訴訟請求，二審撤銷一審判決、撤銷鼓樓區(qū)、南京市人社局作出的兩份決定書，責令鼓樓區(qū)人社局重新作出認定。2018年10月9日，鼓樓區(qū)人社局組織召開專家研討會，對洪清莊死亡醫(yī)學問題進行研討。專家意見認為：1.從整個搶救過程看病人病情存在不可逆的過程，但“不可逆”很難界定，只有臨床死亡才被認可，死亡時間應該以醫(yī)院的宣布為準，且人不能有兩次死亡時間；2.原發(fā)性腦損傷在可控范圍內，治療是及時的，其后出現(xiàn)惡化，后期有升壓的藥物，說明病人有好轉的可能，不能說在48小時是不可逆的，也不能說在48小時死亡了；3.病人在48小時內病情記錄不完整，但心跳呼吸沒有停止，不能認定為死亡，臨床上病人后期好轉惡化的可能性都有，病人手術后不能自主呼吸是確定的，只是輔助呼吸，但不能認定腦死亡，病人存在腦死亡的可能，即使是腦死亡，我國沒有認定腦死亡作為死亡標準。2018年10月9日，鼓樓區(qū)人社局作出寧人社工不認字〔2018〕GL－0927號《不予認定工傷決定書》（以下簡稱927號決定書），決定不予認定（或視同）工傷。王萬軍訴至法院。南京鐵路運輸法院（2019）蘇8602行初26號行政判決認為，《工傷保險條例》第十四條第（一）項規(guī)定，在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，應當認定為工傷。本案中，洪清莊系在單位開會時突然暈倒，非遭受外在的事故傷害導致，不屬于《工傷保險條例》第十四條第（一）項規(guī)定的認定為工傷的情形?！豆ｋU條例》第十五條第（一）項規(guī)定，“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視同工傷?！?/strong>《江蘇省人力資源和社會保障廳關于實施<工傷保險條例>若干問題的處理意見》（蘇人社規(guī)〔2016〕3號）規(guī)定：“十一、《條例》第十五條規(guī)定的‘在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡’，是指職工在工作時間和工作崗位上突發(fā)疾病于工作場所內死亡或者從工作場所直接送醫(yī)搶救無效死亡。‘48小時’的起算時間，以醫(yī)療機構的初次診斷時間作為突發(fā)疾病的起算時間?！?/strong>本案中，洪清莊于2017年1月8日下午在單位開會時突然暈倒被送至醫(yī)院治療，于2017年1月17日臨床死亡，已超過48小時，不符合《工傷保險條例》第十五條第（一）項視同工傷的情形。關于《工傷保險條例》第十五條第（一）項應該如何把握的問題?！豆ｋU條例》第十五條規(guī)定的“視同工傷”的三種情形，是對第十四條“應當認定工傷情形”的補充規(guī)定，視同工傷不要求必須是工作原因導致的傷害，而是基于社會公共利益或者公平正義的原則，對職工的一種傾斜性保護，給予職工以工傷保險待遇。對視同工傷應當嚴格按照法律規(guī)定執(zhí)行，對因突發(fā)疾病死亡視為工傷的認定，必須同時具備工作時間、工作崗位和在48小時之內搶救無效死亡三個條件，缺一不可。王萬軍認為洪清莊的病情在送醫(yī)后48小時內處于不可逆的惡化狀態(tài)，但病程的不可逆并不能反過來推定得出死亡時間在48小時之內的結論，且根據(jù)醫(yī)學專家意見死亡時間應當只有一個，對于死亡的認定標準也應當尊重目前的醫(yī)學判斷?，F(xiàn)有證據(jù)均反映洪清莊系于2017年1月17日臨床死亡，王萬軍主張的洪清莊在送醫(yī)后48小時內已經腦死亡，該主張既無證據(jù)支持，也與醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書認定的死亡時間相悖，不予支持。南京市中級人民法院還查明，洪清莊的病歷記載，洪清莊于2017年1月8日17時20分被送入醫(yī)院時“神志昏睡，呼之偶有睜眼，不能言語”，入院后醫(yī)院予以下病危，心電監(jiān)測、吸氧，禁食水等診療措施。次日上午8時30分，洪清莊意識較前加深，呈淺昏迷狀，雙側瞳孔散大，呼吸減慢，醫(yī)院給予急診氣管插管，呼吸機輔助呼吸。1月9日10時，醫(yī)院對洪清莊進行了手術，術后患者呈深昏迷，無自主呼吸，呼吸機輔助呼吸，血壓低，大量輸血及補液維持血壓，肢體刺激無反應，生理深淺反應均消失，醫(yī)院予以積極維持生命征穩(wěn)定等治療。1月17日9時30分，患者出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，雖予以積極維持生命征等搶救治療，患者于9時40分心跳停止，于10時11分臨床死亡。死亡原因為左側額顳葉腦出血致腦干功能衰竭死亡。王萬軍提交情況說明一份，載明：“…1月9日16：00左右，主治醫(yī)生沈醫(yī)生將洪清莊家屬喊到醫(yī)生辦公室建議家屬無繼續(xù)搶救的意義，其死亡已具有不可逆性。但應家屬出于道德良心都無法接受，靠醫(yī)療器械及藥物維持微弱的心臟跳動（其實已經死亡）…”本院認為，本案的主要爭議焦點為：洪清莊的死亡是否應認定為工傷。一、《工傷保險條例》第十五條第一款第（一）項的理解與適用問題《工傷保險條例》第十五條第一款第（一）項規(guī)定“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡”如何適用，應從以下幾方面把握。首先，對《工傷保險條例》第十五條第一款第（一）項中規(guī)定的工作時間、工作崗位的理解。本案中，對洪清莊在工作時間、工作崗位突發(fā)疾病，各方當事人均無異議，予以確認。其次，對《工傷保險條例》第十五條第一款第（一）項中規(guī)定的“突發(fā)疾病”的理解。1.突發(fā)疾病的種類?！豆ｋU條例》未對“突發(fā)疾病”作出明確規(guī)定。勞動和社會保障部《關于實施工傷保險條例若干問題的意見》（勞動社部函〔2004〕256號）第三條規(guī)定：“條例第十五條規(guī)定‘職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視同工傷’。這里的‘突發(fā)疾病’包括各種疾病”，由此可見，突發(fā)疾病種類，并沒有具體限制。2.“突發(fā)疾病”的性質?！豆ｋU條例》未對突發(fā)疾病的性質作出規(guī)定。但《工傷保險條例》第十五條第一款第（一）的“突發(fā)疾病”結果僅包含死亡一種情形，而對于突發(fā)疾病導致的其他后果不能視同工傷。“突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡”狀態(tài)包括突發(fā)疾病立即死亡、突發(fā)疾病未立即死亡而事后未歷經搶救死亡、突發(fā)疾病歷經搶救無效死亡等情形。再次，關于《工傷保險條例》第十五條第一款第（一）項規(guī)定中“在48小時之內經搶救無效死亡”的理解。1.“48小時”的起算時間。《江蘇省人力資源和社會保障廳關于實施<工傷保險條例>若干問題的處理意見》（蘇人社規(guī)〔2016〕3號）規(guī)定：“十一、《條例》第十五條規(guī)定的‘在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡’，是指職工在工作時間和工作崗位上突發(fā)疾病于工作場所內死亡或者從工作場所直接送醫(yī)搶救無效死亡?！?8小時’的起算時間，以醫(yī)療機構的初次診斷時間作為突發(fā)疾病的起算時間?！?span>2.死亡時間。死亡時間的認定應當以醫(yī)療機構證明為準。醫(yī)療機構相關從業(yè)人員具有專業(yè)的醫(yī)療知識，對死亡有專業(yè)的判斷，且作為醫(yī)療機構，親臨了對患者的救治過程，其對患者死亡的宣布，一般是在死者親屬等均在場的情況下，通過醫(yī)療器械的顯示，作出宣告，相對更為客觀。因工傷認定的法定性，《工傷保險條例》第十五條第一款第（一）項已明確規(guī)定“在48小時之內經搶救無效死亡”的，視同工傷，實踐中應嚴格控制48小時，超過48小時死亡的，不能認定為工傷。但實踐中如何把握48小時內死亡，應從《工傷保險條例》的立法本意加以理解，不能簡單的計算從醫(yī)療機構初次診斷時間到醫(yī)療機構宣布死亡時間。首先，工傷認定的立法宗旨。《工傷保險條例》屬于社會法范疇，應當遵循社會法有關規(guī)范和原則。社會法是關于通過社會財富二次分配來實現(xiàn)國家對人民生存照顧的法律規(guī)范，社會法的基本宗旨是體現(xiàn)對弱者者包括勞動者或職工的傾斜保護?！吨腥A人民共和國勞動法》第一條、《中華人民共和國社會保險法》第二條均明確了保護勞動者的合法權益的宗旨?！豆ｋU條例》第一條亦規(guī)定，為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經濟補償，促進工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例。《工傷保險條例》也將保護勞動者的合法權益作為立法宗旨。工傷認定的立法精神就是最大可能保障主觀上無惡意的勞動者因工作原因或與工作相關活動中遭受事故傷害或者患職業(yè)病后能夠獲得相應的醫(yī)療救濟、經濟補償和職業(yè)康復權利。但工傷保險亦不同于商業(yè)保險，其本質上是一種社會保障，強調對工傷職工基本生活需要的保障，即保障他們能夠達到維持生存的基本生活水平。為預防社會矛盾，維持社會公平正義，促進和諧發(fā)展，工傷認定中，對于事實認定和法律適用方面存有爭議的案件，在作出最終抉擇時，應當以對勞動者的傾斜保護作為選擇的出發(fā)點。工傷認定的原則是以傾斜保護職工合法權益為本位。因此，工傷責任的歸責原則，也經歷了從勞動者個人責任發(fā)展到雇主過失責任直至現(xiàn)在的無過錯責任三個階段。迄今，無過錯責任原則已成為世界各國工傷保險法律制度公認的原則。任何行政法律規(guī)范的制定都是對特定歷史階段社會關系的記載，公正是社會多元利益關系多次復雜博弈的相對均衡，法律制度的形成與實施實際上就是對這種博弈均衡的確認與保障，同時也只有法律的制定與實施體現(xiàn)社會利益博弈的相對均衡才能形成公正和良好的法律制度。當現(xiàn)實社會關系伴隨社會轉型而發(fā)展變化時，面對具體社會情境變化，考證和體察法律規(guī)范的立法本意及解釋，還需要根據(jù)社會的真實需求賦予法律規(guī)范以更為豐富的內涵，這同樣也是適用法律應當秉承的基本原則。其次，視同工傷的立法本意。突發(fā)疾病本來不屬于因工傷害范圍，但基于社會保險制度的發(fā)展，國家對弱勢群體的關懷，體現(xiàn)對人的尊嚴的尊重，凸現(xiàn)對勞動者的現(xiàn)實保護需要而納入工傷保險范圍，并隨著國家社會保障水平的逐步提高，其工傷保障范圍也并非一成不變，法律適用應根據(jù)立法本意與社會變化進行適度解釋。因此，在工傷保險認定法律條文比較抽象，內容籠統(tǒng)、原則和列舉不明等情況下，可以在維護職工合法權益和目前社會保障水平之間進行衡量的基礎上恪守法律目的和基本原則的立法要旨下，將工傷認定中涉及公民基本權利的予以適當延伸保護，進行有利于勞動者利益且合乎生活情理的解釋，使處于弱勢地位的勞動者能夠獲得社會保險給付，從而讓他們自由和生存等基本權利得以切實有效保障。再次，洪清莊的死亡具有較大特殊性。雖然醫(yī)院診斷證明洪清莊入院搶救至宣告死亡的時間已超過48小時，但從醫(yī)院病歷材料記載來看，洪清莊從進入醫(yī)院時已“神志昏睡，呼之偶有睜眼，不能言語，查體欠合作”，入院后即病危。醫(yī)院從2017年1月9日開始即進行了連續(xù)搶救，手術后，醫(yī)生建議家屬無繼續(xù)搶救的意義，此時洪清莊從首次診斷開始尚不足48小時。但鑒于家屬堅持搶救，故醫(yī)院繼續(xù)采取措施予以維持生命指征。這種搶救，系在洪清莊已無法自主呼吸，以呼吸機輔助呼吸的情況下進行的，效果也僅系維持生命指征，從事后看并未改變洪清莊死亡的不可逆性。鼓樓區(qū)人社局在作出927決定書之前曾組織相關醫(yī)師進行論證，其提交《關于洪清莊死亡醫(yī)學專家研討會會議記錄》中記載：“從整個搶救過程看，病人病情確實存在不可逆的過程，但不可逆很難界定”“原發(fā)性腦損傷在可控范圍內，治療是及時的，其后出現(xiàn)惡化，后期有升壓的藥物，說明病人有好轉的可能，不能說在48小時是不可逆的，也不能說在48小時死亡了”。上述內容表明，醫(yī)學專業(yè)人員認為雖然不能認定洪清莊在48小時內死亡，但也認為從整個搶救過程來看，洪清莊病情確實處于不可逆轉的進程，只是認為在當時的48年小時內，難以界定洪清莊的病情是否不可逆。工傷認定是在事故結果發(fā)生后，對事故是否屬于工傷作出認定，故即使在救治當時對不可逆很難界定，但從洪清莊最終死亡的結果來看，可以認定洪清莊的病情確實符合不可逆的情形。生命是自然人之所以成為人的基本前提。對危重病人進行搶救是社會主流觀念。如因工傷認定問題而放棄對危重病人的救治，既與親屬為病人生存最后希望做最大努力的內心意愿相悖，也不符合社會公眾對生命予以最大尊重的基本價值觀。根據(jù)《工傷保險條例》的立法本意，結合以上評判，洪清莊在工作時間、工作崗位突發(fā)疾病，在醫(yī)院搶救過程中，已出現(xiàn)無自主呼吸等癥狀，病情呈不可逆的進程，醫(yī)院亦認為無搶救必要，但家屬仍堅持搶救的情況下，醫(yī)院連續(xù)搶救雖超過48小時，但亦應認定為工傷。三、關于人民法院是否可以直接作出行政機關履行作出具有具體內容判決的問題《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國行政訴訟法〉的解釋》第九十一條規(guī)定，原告請求被告履行法定職責的理由成立，被告違法拒絕履行或者無正當理由逾期不予答復的，人民法院可以根據(jù)行政訴訟法第七十二條的規(guī)定，判決被告在一定期限內依法履行原告請求的法定職責；尚需被告調查或者裁量的，應當判決被告針對原告的請求重新作出處理。上述司法解釋的規(guī)定表明，考慮到切實回應原告訴訟請求、防止重復訴訟、根本解決行政爭議等因素，在無需行政機關調查或者裁量即裁判時機成熟時，人民法院可以直接判決行政機關在一定期限內依法履行原告請求的法定職責。所謂裁判時機成熟是指裁判在事實和法律上的前提已經具備。本案中，就洪清莊認定工傷事宜，鼓樓區(qū)人社局曾作出過270號決定書，經人民法院審理并撤銷，后鼓樓區(qū)人社局又依據(jù)本院作出的266號行政判決，作出927號決定書，在作出927號決定書的過程中，相關事實已經調查清楚，因此，本案屬于裁判時機成熟的情形，本院依法直接判決鼓樓區(qū)人社局應在一定期限內作出具有相應具體內容的行政行為。綜上，原審判決認定事實清楚，審判程序合法，但適用法律有誤。依照《中華人民共和國行政訴訟法》第八十九條第一款第（二）項的規(guī)定，判決如下：一、撤銷原南京鐵路運輸法院作出的（2019）蘇8602行初26號行政判決；二、撤銷南京市鼓樓區(qū)人力資源和社會保障局作出的寧人社工不認字〔2018〕GL－0927號《不予認定工傷決定書》；三、責令南京市鼓樓區(qū)人力資源和社會保障局于本判決生效之日起十五日內作出認定洪清莊死亡屬于工傷的決定。一、二審案件受理費合計100元，由被上訴人南京市鼓樓區(qū)人力資源和社會保障局負擔。
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