2021年醫(yī)保目錄又添降糖利器，有效控糖還不怕低血糖？

東泰山人 2021-01-05

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*本文所涉及專業(yè)部分，僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

口服降糖藥血糖控制不佳，胰島素怎么用能平穩(wěn)有效？

糖尿病已成為全球至關(guān)重要的健康問題。目前，中國成人中糖尿病患病率高達12.8%，患者數(shù)居全球首位，而患病率還在不斷攀升¹。

對于中國的2型糖尿病患者(T2DM)，除了空腹血糖（FPG）升高，餐后血糖（PPG）過高也是一個常見又亟需解決的問題（圖1）²，在接受口服降糖藥治療的中國患者當中，F(xiàn)PG≤7 mmol/L的患者僅為51.3%，而PPG≤10 mmol/L的患者也只有53.4%³。這可能與中國患者胰島β細胞功能的衰退更加顯著、飲食結(jié)構(gòu)上多以碳水化合物為主有關(guān)⁴。

圖1. 中國新診斷T2DM患者平均PPG增幅為5-7mmol/L

因此，通過治療同時控制FPG與PPG是中國糖尿病患者的一大需求。

在治療糖尿病過程中，低血糖也是一個不容忽視的問題。反復的低血糖會使感知功能受損，從而增加嚴重低血糖風險并形成惡性循環(huán)⁵，嚴重的低血糖甚至是致命的，因此，臨床上一定要謹慎地選擇治療方案，避免低血糖頻繁發(fā)生⁶。

考慮到中國糖尿病患者空腹、餐后血糖均控制不佳，預混胰島素和德谷門冬雙胰島素均可以一己之力解決這個問題。而在2020德谷門冬雙胰島素臨床應(yīng)用的澳大利亞共識以及多國共識中，對于德谷門冬雙胰島素安全性、有效性的推薦均優(yōu)于門冬胰島素30^7-8。因此，結(jié)合對于胰島素起始治療低血糖風險的考慮和中國糖尿病患者多餐餐后血糖偏高的現(xiàn)狀，德谷門冬雙胰島素成為胰島素選擇中的新寵。

藥物治療，創(chuàng)新機制助力平穩(wěn)控糖

德谷門冬雙胰島素被共識推薦得益于其對血糖的平穩(wěn)控制，而這與其特殊的成分組成及藥效學作用密不可分。

作為全球首個可溶性雙胰島素制劑，德谷門冬雙胰島素是由70%的德谷胰島素和30%的門冬胰島素組合而成的可溶性胰島素。這兩種成分具有截然不同的藥效學作用，各自獨立存在，作用互補⁹：

德谷胰島素有著長達25小時的半衰期，日間血糖變異性僅為甘精胰島素的1/4，可以平穩(wěn)覆蓋全天24小時空腹血糖管理；

門冬胰島素有著超過20年的臨床經(jīng)驗，可以快速降低PPG，且在人體內(nèi)變異性小^10-11。

憑借這樣的藥效學特點，德谷門冬雙胰島素可以做到雙相單峰，不僅可同時覆蓋FPG以及PPG的控制，還能避免類似NPH（中效胰島素）注射后的峰值，減少“肩效應(yīng)”，更好地模擬生理胰島素分泌，避免低血糖（圖2）¹²。

圖2. 德谷門冬雙胰島素可以做到雙相單峰，平穩(wěn)控糖

有效性與安全性，循證證據(jù)怎么說

實際應(yīng)用當中，德谷門冬雙胰島素對于患者FPG以及PPG的控制效果如何？而該藥物是否真的可以減少患者低血糖事件的發(fā)生呢？

一項為期26周的開放標簽、隨機對照、雙臂平行臨床研究探究了對于口服降糖藥治療仍不達標且未使用過胰島素的糖尿病患者起始一日兩次（BID）德谷門冬雙胰島素和門冬胰島素30 BID對照組治療的有效性和安全性¹³。試驗中，使用德谷門冬雙胰島素治療的患者和對照組（門冬胰島素30）患者均在早餐與晚餐前分別使用胰島素，研究結(jié)果如下：

26周治療后，兩組患者的糖化血紅蛋白（HbA_1c）控制相似，德谷門冬雙胰島素組患者的平均HbA_1c降至6.6%。但是，相比于對照組，使用德谷門冬雙胰島素的患者FPG降幅更優(yōu)（-4.3 mmol/L vs -3.3mmol/L），治療后平均FPG已達到6.0 mmol/L。
德谷門冬雙胰島素可以顯著減少患者出現(xiàn)低血糖的風險。相比于對照組，當HbA_1c控制在相似水平時，使用德谷門冬雙胰島素的患者總體確證性低血糖事件發(fā)生風險減少54%；夜間低血糖事件發(fā)生風險減少75%（圖3）。

圖3. 德谷門冬雙胰島素組與對照組低血糖事件對比

（a：總體低血糖事件，b：夜間低血糖事件）

由此可見，對于口服降糖藥控制不佳的患者，起始德谷門冬雙胰島素BID治療，是可以兼顧控糖有效性與安全性的。

結(jié)合共識，實際應(yīng)用可以這樣做

實際臨床應(yīng)用當中，德谷門冬雙胰島素臨床應(yīng)用多國共識建議其隨一天中主要的一（多）餐使用⁸。針對出現(xiàn)兩餐餐后血糖均較高的患者，在使用德谷門冬雙胰島素BID起始治療時，可以早餐及晚餐前分別注射6U¹³，或者將總起始劑量定在0.1-0.2U/kg/天^14-15，隨后進行個體化劑量調(diào)整。兩次劑量分配可根據(jù)實際情況決定（主要為患者血糖水平及兩餐中碳水化合物含量），值得注意的是，兩針之間至少間隔4小時⁸。

根據(jù)患者的血糖情況、體重、飲食習慣、低血糖風險等因素，根據(jù)餐前血糖水平，依據(jù)“2-0-2”原則進行個體化劑量調(diào)整（如FPG未達標即可 2 U，如出現(xiàn)低血糖則-2 U）¹⁴。此外，患者血糖每周需監(jiān)測至少兩次，直到FPG目標達成⁸。

德谷門冬雙胰島素可單獨給藥，也可與口服降糖藥聯(lián)合使用，或與餐時胰島素聯(lián)合使用¹⁵，為給患者提供多樣化的治療選擇提供便利。

隨著國家醫(yī)保局在官網(wǎng)發(fā)布2020國家醫(yī)保藥品談判目錄，德谷門冬雙胰島素將于2021年3月1日起正式納入全國醫(yī)保報銷范圍，可用于治療其他胰島素或口服降糖藥難以控制的T2DM患者¹⁶。期待未來這種新型藥物可以走近更多普通患者家庭，讓更多T2DM患者獲益。

小結(jié)

中國成人糖尿病患者人數(shù)居全球首位，但目前患者的空腹血糖和餐后血糖均控制不佳。對于糖尿病患者，低血糖也是治療中需要避免的。為此，可以選擇德谷門冬雙胰島素，其特殊的成分組成及藥效學作用助力平穩(wěn)降糖，臨床研究也顯示，起始德谷門冬雙胰島素治療為一天兩針，隨碳水化合物最多的兩餐使用，不僅可以有效控制血糖，還可以顯著降低低血糖事件的發(fā)生。隨著正式進入醫(yī)保目錄，相信德谷門冬雙胰島素在未來會讓更多T2DM患者獲益。

參考資料：

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德谷門冬雙胰島素說明書
《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》