「與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的致盲風(fēng)險(xiǎn)增加 1 倍。就目前的國(guó)情來(lái)看，盡早準(zhǔn)確篩查 DME 成為擺在我們面前的難題?！怪腥A醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員朱大龍教授表示，「內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)該提高對(duì) DME 的認(rèn)識(shí)，做好 DME 的早篩查和早診斷；同時(shí)，這個(gè)全新的 DME 預(yù)測(cè)模型定位高危 DME 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，期待能夠更明確地提醒患者及時(shí)治療和隨訪，對(duì)提高患者視力預(yù)后、減少漏診提供助力?！?/span>

朱大龍教授所說(shuō)的全新 DME 預(yù)測(cè)模型，已于 11 月 27 日在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十四次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上推出，該模型正是基于當(dāng)前 DME 診治背景下的一次創(chuàng)新性探索。

此次 DME 預(yù)測(cè)模型發(fā)布會(huì)廣受關(guān)注，有 1.8 萬(wàn)人在線注冊(cè)收看。

當(dāng)黑暗來(lái)敲門：糖尿病患者的辛酸遭遇

「你沒(méi)有覺(jué)察到的事情，就會(huì)變成你的「命運(yùn)」?！挂幻劭漆t(yī)師說(shuō)道，「臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到下面這類糖尿病患者，他們?nèi)绻茉绨l(fā)現(xiàn)、早治療，「命運(yùn)」是可以改寫(xiě)的」：

一位 38 歲壯年男性患者因「雙眼視物模糊 1 年」就診，既往 T2DM 5 年，高血壓病 3 年，血糖、血壓控制差。?？茩z查后發(fā)現(xiàn)雙眼存在嚴(yán)重 DME，伴輕度非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變。眼科治療后，最終雙眼矯正視力維持在 0.1，對(duì)患者工作生活造成巨大影響。

由此可見(jiàn)，DME 堪稱視力「殺手」，由它引起的低視力、視功能損害等臨床問(wèn)題不容小覷。

DME 如何帶來(lái)失明之痛？

盡早篩查這件事兒，知易行難

眼底疾病被俗稱為眼癌，我國(guó)每年新發(fā)人數(shù)龐大，但標(biāo)準(zhǔn)治療率低，容易致盲。

其實(shí)，DME 是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病。如盡早進(jìn)行篩查診斷，接受必要、適當(dāng)?shù)闹委煟?0% 的患者可以避免嚴(yán)重的視力下降 ^[3]。

在我國(guó)，建議青春期前或青春期診斷的 1 型糖尿?。═1DM）患者在青春期后（12 歲后）開(kāi)始檢查眼底，青春期后診斷 T1DM 的患者建議在病程 5 年內(nèi)，必須進(jìn)行第一次眼底篩查，以后至少每年復(fù)查一次 ^[3]。

T2DM 患者則建議在確診后盡快進(jìn)行首次全面的眼科檢查，若已出現(xiàn)眼底病變，應(yīng)縮短隨訪間隔時(shí)間 ^[3]。

除了篩查的時(shí)間與頻率，篩查方式也值得注意。

呼吁將視力、眼壓、眼底照相和光相干斷層掃描（OCT）作為眼底病篩查的一線四大檢查。建議重度糖尿病患者（使用胰島素患者）每年必須需做這四大檢查，避免糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明。

然而，實(shí)際操作卻面臨多方困難。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員朱大龍教授表示：「對(duì)糖尿病并發(fā)癥的綜合管理，尤其是眼底并發(fā)癥的預(yù)防和管理，一直是內(nèi)分泌科醫(yī)生的痛點(diǎn)和難點(diǎn)?！?/span>

一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力物力負(fù)擔(dān)較大。

目前 DME 的篩查仍需高度依賴眼底照相、OCT 等專業(yè)檢查設(shè)備和讀片技術(shù)，這種跨科室合作需承載重重挑戰(zhàn)。尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至缺乏造影劑和眼科專業(yè)設(shè)備，加之檢查價(jià)格較為昂貴，這些都成為了篩查 DME 的阻礙。

另一方面，即使做到了及時(shí)就診篩查，也并非「萬(wàn)無(wú)一失」。

比如，若醫(yī)生過(guò)度依賴檢測(cè)儀器，就可能容易延誤診斷、造成漏診。對(duì)于 DME 來(lái)說(shuō)，主要檢查方法包括檢眼鏡、彩色眼底照相、眼底熒光造影（FFA）、OCT 等 ^[4]。

? 檢眼鏡檢查和彩色眼底照相 ^[4]：相對(duì)直觀的肉眼眼底觀察，簡(jiǎn)便實(shí)用，但不能直接反應(yīng)血管屏障情況，容易漏診。

? FFA ^[4]：曾是 DME 診療過(guò)程中的主要輔助檢查，可以明確黃斑水腫范圍，識(shí)別可能導(dǎo)致黃斑水腫的黃斑毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，準(zhǔn)確定位，對(duì)激光光凝治療有重要指導(dǎo)意義，但因其無(wú)反應(yīng)視網(wǎng)膜厚度變化的客觀定量標(biāo)準(zhǔn)，且為有創(chuàng)性檢查，在應(yīng)用中存在局限性。

? OCT ^[4]：是目前公認(rèn)的識(shí)別視網(wǎng)膜水腫部位和嚴(yán)重程度的最靈敏的方法，其檢測(cè)黃斑水腫的敏感性及特異性高達(dá) 89%，缺陷在于不能顯示血管的異常和黃斑缺血。即使最新的 OCT 血管成像（OCTA）可以完美解決這一問(wèn)題，且無(wú)需注射造影劑，提供的影像分辨率更高，卻無(wú)法動(dòng)態(tài)顯示血管滲漏和滲漏的范圍。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)副主任委員兼眼底病學(xué)組組長(zhǎng)許迅教授表示：「目前我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者數(shù)量龐大，大約在 1.1 億左右，其中大多數(shù) DME 患者沒(méi)有得到及時(shí)的診斷和治療。與此同時(shí)，我國(guó)眼科醫(yī)療資源非常有限。」

因此，呼吁不斷提升眼底病防治服務(wù)能力，以分級(jí)診療制度為基礎(chǔ)，探索建立眼底疾病早期篩查、診斷、轉(zhuǎn)診與治療的有效模式勢(shì)在必行。

尤其需要關(guān)口前移，加強(qiáng)眼底疾病篩查工作，特別是中老年人、糖尿病患者等眼底病高危人群的篩查工作，應(yīng)設(shè)立眼底疾病標(biāo)準(zhǔn)檢查包（視力、眼壓、眼底照相及 OCT），將不可逆致盲的發(fā)生盡可能扼殺在搖籃之中，進(jìn)一步降低對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)活動(dòng)的壓力。

光明可期：一款簡(jiǎn)單高效的 DME 初篩工具，人人可用

全新 DME 預(yù)測(cè)模型不依賴 OCT 和 FFA 檢查，在非眼科科室（包括基層醫(yī)院）即可進(jìn)行，模型具體為：

對(duì)于任意一名糖尿病患者，如果：

患有高血壓加 2 分

糖尿病史 >8 年加 4 分

糖尿病史未知加 1 分

糖化血紅蛋白（HbA1c）≥ 7.9% 加 3 分

估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60 加 2 分。

最高分為 11 分。預(yù)測(cè) 9 分或者 9 分以上的患者為 DME 高風(fēng)險(xiǎn)患者。此模型的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到 23%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到 96%。

參考文獻(xiàn)