念珠菌?。╟andidiasis）是由各種致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好發(fā)于免疫功能低下者，可侵犯局部皮膚、粘膜以及全身各組織、器官。近年來隨著器官移植、腫瘤放化療、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用等危險因素增多，念珠菌病發(fā)病率逐年上升。而耳念珠菌病因其傳播快、易暴發(fā)、耐藥廣、鑒定難、易漏診、病死率高等特點(diǎn)引起國內(nèi)外廣泛關(guān)注。臨床醫(yī)師也在耳念珠菌感染的診斷、治療和防控上存在很多困惑。為提高我國耳念珠菌感染的診治與院感防控水平，2020年中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)學(xué)分會臨床微生物學(xué)學(xué)組組織專家完成了《成人耳念珠菌感染診治防控專家共識》（以下簡稱共識）^[1]。該共識總結(jié)了我國權(quán)威專家對于耳念珠菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗(yàn)，對該菌院感的防控做出了引領(lǐng)和示范。本文旨在介紹該共識的主要內(nèi)容，從臨床醫(yī)生角度對共識做進(jìn)一步解讀。

耳念珠菌是一種酵母菌，2009年首次在日本發(fā)現(xiàn)，是由日本學(xué)者在一位住院的老年女性患者外耳道分離出。2015～2018年耳念珠菌臨床病例數(shù)逐年增長，美國2018年臨床病例數(shù)共有323例，與2015～2017年平均值相比，增長了318%。目前我國公開報(bào)道的耳念珠菌感染病例已達(dá)25例。

該菌可引起血流感染、插管（導(dǎo)管）相關(guān)性血流感染、肺部感染、腹腔感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、耳部感染，罕見中樞系統(tǒng)感染、骨感染。真菌血癥死亡率約為49%-68%。

總之，該菌可引起嚴(yán)重的醫(yī)院侵襲性感染，具有多重耐藥性及較高的病死率，可在患病人群中傳播，在環(huán)境中持續(xù)存在，引起醫(yī)院感染的暴發(fā)。

耳念珠菌可定植于人的皮膚與粘膜表面，也可分離自傷口、直腸拭子、咽拭子、呼吸道、尿道等部位。因此自臨床樣本分離后首先判斷是定植還是感染，定植人數(shù)約為感染患者的2～3倍。

該菌鏡下形態(tài)學(xué)無特征性提示，需要菌落分純后進(jìn)行菌種鑒定。目前推薦MALDI-TOF MS和DNA測序是診斷耳念珠菌最為準(zhǔn)確的方法。

臨床患者進(jìn)行分級診斷：（1）定植：患者分離出耳念珠菌，但無感染的臨床表現(xiàn)；（2）很可能的臨床病例：患者有近似的微生物學(xué)證據(jù)且具有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，如分離鑒定為希木龍念珠菌，所在機(jī)構(gòu)明確有耳念珠菌存在，但分離菌株還未確證；（3）確定的臨床（確診）病例：患者明確分離出耳念珠菌，并有明確的該菌導(dǎo)致感染的臨床表現(xiàn)。

鑒于該菌流行率低，常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療不必覆蓋該菌。免疫力低下或粘膜屏障受損患者經(jīng)驗(yàn)治療時需要覆蓋耳念珠菌的情況包括：（1）患者有明確的耳念珠菌定植，或者上一次是明確的耳念珠菌感染；（2）患者沒有處在隔離單間，所在病區(qū)有耳念珠菌定植乃至流行；（3）患者明確是耳念珠菌感染（如無菌部位標(biāo)本涂片已見），經(jīng)驗(yàn)治療無效，在明確診斷之前，可以先行覆蓋該菌。經(jīng)驗(yàn)治療需覆蓋該菌是因三唑類及兩性霉素B有一定的耐藥性，推薦選擇棘白菌素類藥物。如為中樞神經(jīng)系統(tǒng)或尿路系統(tǒng)感染，推薦兩性霉素B單用或聯(lián)合氟胞嘧啶治療。

1. 耳念珠菌血流感染

首選藥物為棘白菌素類藥物：（1）卡泊芬凈，首次負(fù)荷劑量70mg，iv，第2天開始給予50mg/d，qd，iv；（2）米卡芬凈，100mg/d，qd，iv；（3）阿尼芬凈，首次負(fù)荷劑量200mg，iv，第2天開始給予100mg/d，qd，iv。替代或聯(lián)合藥物：（1）多烯類藥物：脂質(zhì)體兩性霉素B3～5mgkg^－1·d^－1，iv，或兩性霉素B0.7～1mg·kg^－1·d^－1，qd，iv，在對棘白菌素?zé)o反應(yīng)的情況下，推薦脂質(zhì)體兩性霉素B單用或與棘白菌素聯(lián)合治療；（2）三唑類藥物：伏立康唑，第一天400mg（或6mg/kg），q12h，之后200mg，q12h；泊沙康唑，100mg/d，iv。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方磺胺甲噁唑與伏立康唑和伊曲康唑有協(xié)同抗耳念珠菌效果。明確診斷后，在免疫力恢復(fù)、原發(fā)性和播散性感染灶去除及血培養(yǎng)2次（間隔1～3d）陰性后，至少繼續(xù)治療2周。

2. 耳念珠菌心內(nèi)膜炎

首選藥物為棘白菌素類藥物：（1）卡泊芬凈，首次負(fù)荷劑量70mg，iv，第2天開始給予50mg/d，qd，iv；（2）阿尼芬凈，首劑200mg/d，qd，iv，之后100mg/d，iv。替代或聯(lián)合藥物：兩性霉素B（0.7～1mg/kg，qd，iv）+氟胞嘧啶（25mg/kg，qd，iv/po）。抗真菌治療需要更長時間，數(shù)周至數(shù)月。棘白菌素長期治療無效可能與耳念珠菌生物被膜形成有關(guān)。適時考慮聯(lián)合手術(shù)治療。

3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

推薦脂質(zhì)體兩性霉素B（3～5mg·kg^－1·d^－1）單藥或聯(lián)合氟胞嘧啶（25mg/kg，q6h，po），或參照其他念珠菌治療劑量。不推薦棘白菌素類。該類藥物分子量大，難以通過血腦屏障，組織滲透性差，在腦脊液中含量低，治療通常無效。

4. 口咽部感染

以棘白菌素類藥物或制霉菌素漱口，150萬～200萬U/d；HIV陽性合并耳念珠菌感染患者，建議抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療同時抗真菌治療。

5. 外耳炎、乳突炎

局部制霉菌素或口服制霉菌素（50萬U/d，q8h），適時考慮外科清創(chuàng)。

6.下呼吸道感染

經(jīng)驗(yàn)治療不建議常規(guī)覆蓋該菌。鑒于三唑類抗真菌藥物的耐藥率很高，如懷疑該菌感染導(dǎo)致肺炎，推薦使用棘白菌素（劑量用法同心內(nèi)膜炎）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。建議采集肺組織標(biāo)本檢測以確診，從患者痰和支氣管肺泡灌洗液（BALF）中分離耳念珠菌的意義很難確定。

7. 尿路感染

推薦兩性霉素B（0.5mg/kg，iv，qd，7～10d）±氟胞嘧啶（25mg/kg，po，q6h）；或參照其他念珠菌治療劑量。不推薦棘白菌素類，因該類藥物在尿液中濃度低，治療通常無效。

8. 糖尿病足

推薦特比萘芬（500～1000mg/d）±伊曲康唑（200～400mg/d，po）或泊沙康唑（每次100～400 mg，每日2次，po）。

9. 耳念珠菌外陰陰道炎

局部用制霉菌素（100萬U/d，14d）或口服制霉菌素（100萬U/d，q8h，7d）。文獻(xiàn)報(bào)道，耳念珠菌外陰陰道炎患者的耳念珠菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，伊曲康唑MIC≥2μg/mL、氟康唑MIC≤16μg/mL、伏立康唑≤0.5μg/mL^[2]，此時可以考慮口服氟康唑150mg。

10. 該菌可在置入的中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管形成生物膜，疑似或確定的感染灶需要去除導(dǎo)管。

1. 預(yù)防用藥：耳念珠菌病發(fā)病率低，不建議預(yù)防用藥。特殊情況確需預(yù)防用藥，用藥建議如上述治療建議。

2. 感染控制：明確耳念珠菌定植或感染時，應(yīng)對患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)接觸隔離措施；嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范；減少設(shè)備共用，做好個人防護(hù)；加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒；對有定植或感染的患者，進(jìn)行標(biāo)簽提示，轉(zhuǎn)運(yùn)時要有信息傳遞；正確處理與患者相關(guān)醫(yī)療垃圾及生活廢物。

參考文獻(xiàn)

1.王輝, 寧永忠, 朱力平, 等. 成人耳念珠菌感染診治防控專家共識. 臨床檢驗(yàn)雜志, 2020, 38, (8): 564-570.

2. Kumar D, Banerjee T, Pratap CB, et al. Itraconazole-resistant Candida auris with phospholipase, proteinase and hemolysin activity from a case of vulvovaginitis[J]. J Infect Dev Ctries, 2015, 9(4):435-437

作者｜林  樺

單位｜河北省人民醫(yī)院

審校｜魯炳懷、楊青、曾吉、張興