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中醫(yī)書友會第2573期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 I導(dǎo)讀：本例小腿冰涼多年案，辨為下肢血瘀痰阻，導(dǎo)致局部陽氣不得溫煦所致。痰瘀型四肢厥冷有寒熱之別，治療偏寒者，作者常用處方是黃芪桂枝五物湯合溫膽湯，并詳細(xì)講了合方溫膽湯的理論指導(dǎo)。（編輯/千誠） 下肢畏寒屢治無效怎么辦？ 作者/陳波 臨證時(shí)常碰到下肢畏寒的患者，中醫(yī)認(rèn)為虛寒證多見，偶見四逆散證和外寒內(nèi)熱型。就虛寒證來說，大多用當(dāng)歸四逆湯能快速見效并痊愈，也有一些久治不愈的，遇到這種類型的，以前我總是認(rèn)為患者沒有堅(jiān)持服藥，直到通過一個(gè)案例，讓我發(fā)現(xiàn)了一種新的治療思路。 病案：李某，男54歲，主訴小腿冰涼多年?？滔掳Y：雙下肢冰涼，乏力，四肢酸沉，夜尿多，多汗，食便可，既往冠心病、高血脂。就診前2年間斷服用過腎氣丸、當(dāng)歸四逆湯等方劑，下肢冰涼毫無改善。舌淡紅苔白膩，脈弦滑略數(shù)。
處方：黃芪桂枝五物湯合溫膽湯，加生山楂、三七、紅景天。 兩周后小腿冰涼明顯見效，四周癥狀完全消失。 辨證分析：患者確有陽虛之象，如夜尿頻、舌淡、苔膩、下肢畏寒等癥狀，但是屢屢用溫陽散寒養(yǎng)血的方法毫無效果，故而必定辨證有出入。仔細(xì)分析，脈象為弦滑略數(shù)、苔膩，為痰濕內(nèi)蘊(yùn)之象；脈象無明顯緊脈、腎虛脈，并且滑中有滯澀之感，顯然是血行不暢，再讓患者將舌頭翻起，發(fā)現(xiàn)舌下靜脈曲張。于是讓患者做了下肢血管的B超，結(jié)果為雙下肢動(dòng)脈壁增厚、腘窩動(dòng)脈斑塊。最終，我診斷患者下肢冰涼的病機(jī)為——下肢血瘀痰阻，導(dǎo)致局部陽氣不得溫煦所致。 既然按痰瘀治愈了四肢厥冷，那么就需要梳理清楚致病的原因。 《素問·舉痛論》云:“寒氣客, 則脈不通?！薄端貑枴け哉摗分赋?：“病久入深, 營衛(wèi)之行澀, 經(jīng)絡(luò)時(shí)疏, 故不通 ?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》更指出：“老者之氣血衰 ……氣道澀?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。”綜合《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》的原文，告訴我們瘀血、血痹的成因：有外感寒邪，有年老體虛，有飲食不節(jié)、因病致瘀等，一定程度上也可以解釋下肢動(dòng)脈硬化及斑塊形成的原因。 這些中醫(yī)經(jīng)典中的病因病機(jī)分析非常深刻，放到現(xiàn)代一樣適用。如今經(jīng)濟(jì)條件較好，很多普通人吃得好、運(yùn)動(dòng)少、長時(shí)間吹空調(diào)，都成了古代的“尊榮人”；恰好這些人在汗出較多時(shí)，因?yàn)樨潧龆魇找瑢?dǎo)致血中代謝產(chǎn)物無法及時(shí)從血管內(nèi)排出，部分積蓄在血管中；如果遇到身體較差或年老體衰之人，日久便會導(dǎo)致血管內(nèi)壁增厚，甚至還會形成斑塊。由于重力作用，下肢的血管通常會因?yàn)橹亓ψ饔?、離心較遠(yuǎn)，問題發(fā)生概率更高。 痰瘀型四肢厥冷因寒熱之別，治療方劑的選擇也有偏寒、偏熱的不同。
我合方溫膽湯治療的方法，源于經(jīng)典的理論指導(dǎo)。《金匱要略》：“干嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之?！痹摲絼┽t(yī)家大多用于嘔惡的治療，少有人關(guān)注后半句，故而手足厥逆極少有人應(yīng)用橘皮湯來治療。我僅見于張大昌先生的醫(yī)案中，用橘皮湯原方加半夏、桂枝治療過手足厥逆，值得注意的是該患者并無嘔逆癥狀，僅見四肢厥冷，然而效果卻非常之好（醫(yī)案來源：《經(jīng)方雜談》張大昌先生生活散記）。分析張老的用方，橘皮湯加半夏就接近二陳湯了，可見張先生也是從痰阻氣滯的角度，認(rèn)識這種類型的四肢厥冷的。我治療這種類型的四肢厥冷時(shí)，為了加大理氣通絡(luò)的力量，通常多合方溫膽湯。 該病例之后，我屢屢用益氣、活血、化痰、通絡(luò)法治療痰瘀型下肢冰涼，獲效甚多，因?yàn)椴煌诔Ｒ娭畏?，不敢私密，故寫出來供大家探討，也許有同道能給出更好的解釋，并讓更多類似的患者受益。 |
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