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▲鄧鐵濤（1916.10-2019.01）首屆國醫(yī)大師、國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)中醫(yī)診法代表性傳承人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科創(chuàng)始人之一，現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家。國家科技進(jìn)步獎二等獎、中醫(yī)藥抗擊非典特殊貢獻(xiàn)獎、首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎、中華中醫(yī)藥學(xué)會終身成就獎、新中國成立70周年紀(jì)念章獲得者。（攝像 陳安琳） 每天18時，以案說醫(yī)。醫(yī)案是中醫(yī)臨床實踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。 洗某，男，時年58歲，2003年5月19日初診。 因耳鳴、牙齦出血7個月，于2003年5月13日入院。患者患有乙型肝炎20年，7個月前出現(xiàn)耳鳴、牙齦出血，在中山三院治療，中醫(yī)診斷為“耳鳴”，經(jīng)給予滋腎養(yǎng)肝等中藥治療(具體藥物不詳)，上述癥狀略有好轉(zhuǎn)，但常反復(fù)發(fā)作，且于勞累后加重，來我院求診時癥見：面部及胸部皮膚呈淺灰藍(lán)色，耳鳴，牙齦出血，血色淡，勞累后加重，下肢稍浮腫，胃納可，眠一般，大便溏，小便黃，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。體查：神清，精神一般，面色呈淺灰藍(lán)色，全身皮膚黏膜可見黃染，胸部見蜘蛛痣，肝掌，鞏膜輕度黃染，牙齦無腫脹，可見散在出血點，血色淡紅，淺表淋巴結(jié)無腫大，腹軟，移動性濁音(+)，雙下肢輕度浮腫。實驗室檢查：肝膽脾B超：1.肝內(nèi)光點增粗2.慢性膽囊炎；腹部CT：肝硬化、脾大、中量腹水；腸鏡示：1.慢性結(jié)腸炎2.結(jié)腸息肉(山田II型)3.大腸黑病變；病理診斷：結(jié)腸腺瘤性息肉；乙肝兩對半示：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)；肝功能示：AST60U/L，ALT16U/L，GGT70U/L，TB58.5umol/L，DB20.7umol/L，IB37.8umol/L；凝血四項：PT20.80s，PT-INR1.71，APTT49.30s，F(xiàn)IB1.78g/L。入院診斷： 中醫(yī)：1.黃疸(肝腎陰虛)，2.耳鳴(肝腎陰虛) 西醫(yī)：1.肝炎后肝硬化失代償期，2.慢性活動性乙型肝炎，3.結(jié)腸息肉(腺瘤性)，4.大腸黑病變，5.慢性膽囊炎。主治醫(yī)生查房，西藥以肝安、卡西萊、門冬氨酸鉀鎂等藥物靜脈滴注以護(hù)肝降酶治療，并予利尿劑、人體白蛋白等； 中藥以滋腎養(yǎng)陰，涼血止血為法，方用麥味地黃湯加減。服用五劑中藥后，患者仍有耳鳴，牙痛，下肢浮腫，食欲減退，站立時下肢麻木，大便日行12次，色黃，質(zhì)稀爛。 【首診證候】 患者仍有耳鳴，牙痛，下肢浮腫，大便日行3次，色黃，質(zhì)稀爛，小便量多。既往在外院自服中藥，長期使用大黃20克。面色呈青色帶黑，此為肝病之色傷脾，下肢腫脹，耳鳴，舌胖嫩，有齒印，苔黃染，若脈大則預(yù)后不佳，患者左手肝脈陷下，右手脈稍虛，肝腎同源，腎虛寸虛，然見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，不能泄脾。 辨證：脾虛損及肝腎，水飲內(nèi)停。 治法：健脾為主，佐以滋養(yǎng)肝腎，軟堅利水。 處方：太子參30克，茯苓15克，白朮15克，甘草6克，川萆薢15克，菟絲子15克，楮實子15克，鱉甲（先煎）30克，土鱉蟲10克，珍珠草12克，懷山15克。 服用5劑后，患者耳鳴、牙痛消失，牙齦出血有所好轉(zhuǎn)，下肢浮腫全消，大便日行5次，質(zhì)軟成形，守方繼續(xù)服用。二診：2003年5月30日。 病情明顯好轉(zhuǎn)，時有耳鳴，牙齦出血已停，牙痛消失，下肢無浮腫，面色青黑，大便日行2次，質(zhì)軟成形，小便量可。實驗室檢查肝功能各項指針皆有所下降。面色青黑較前變淺，鼻尖較明亮，舌紅嫩，舌下脈絡(luò)充盈，脈象好轉(zhuǎn)。在上方的基礎(chǔ)上加五爪龍30克加強益氣健脾。繼續(xù)服用中藥，患者面色青黑漸退，額頭、鼻頭及口周皮膚基本接近正常，精神飽滿，心情愉快，時有耳鳴，大便日行3次左右，患者各項功能狀態(tài)良好，于2003年6月30日出院，面色基本接近正常，無明顯不適感。辨證思路：肝硬化是一種常見的慢性肝臟疾病，由多種原因引起的肝纖維化發(fā)展而來，是各種肝損傷的共同的終末階段，本病病程長，病根深固，屬難治之癥。引起肝硬化的原因很多，我國以病毒性肝炎引起最為常見。本病多屬中醫(yī)“積聚”、“癥瘕”范疇，合并腹水則屬“臌脹”范疇。病機以本虛標(biāo)實為特點，肝硬化除脾氣虧虛外，病久已傷及肝腎，本虛是指脾肝腎三臟功能失調(diào)，標(biāo)實指氣滯、血瘀、水飲互結(jié)于腹中。根據(jù)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之旨，鄧?yán)弦越∑B(yǎng)肝腎，軟堅化瘀為治法。 治療經(jīng)驗：經(jīng)過多年的臨床實踐，鄧?yán)蠑M定“軟肝煎”，方用太子參、白術(shù)、云苓、川萆薢、楮實子、菟絲子、鱉甲（先煎）、土鱉蟲、丹參、甘草，主治肝硬化。此方以健脾養(yǎng)肝腎為主，軟堅化瘀為輔，早期肝硬化，病久傷及肝腎，故在太子參、白術(shù)、茯苓、甘草（四君子湯）健脾的基礎(chǔ)上，以楮實子、菟絲子、鱉甲以養(yǎng)肝腎，病已及血分，故用土鱉、丹參以祛瘀活血。治療時再具體根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)辨證加減。此方需耐心久服，一則以阻慢其硬化過程，二則冀其軟化。如伴有肝炎，轉(zhuǎn)氨酶高者，加四金湯（金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、郁金）、黃皮樹葉；酒精中毒所致之肝硬化，加葛花；肝陰不足，見舌紅苔少者，加旱蓮草、女貞子或石斛，更兼苔剝者，加龜板；牙齦出血或皮下有出血點者，加仙鶴草或紫珠草；有黃疸者，可加田基黃。肝硬化晚期出現(xiàn)腹水，鄧?yán)险J(rèn)為此時病人腹脹飲食減少，更兼運化失職，食越少，營養(yǎng)越不足，腹越脹，如此惡性循環(huán)，實者愈實而虛者愈虛，故治療時應(yīng)“急則治其標(biāo)”，予攻逐之法，待其腹水漸退，再予攻補兼施，辨證論治。攻水之法，鄧?yán)舷灿酶什莞仕旒澹溆梅ㄈ缦拢河玫攘扛什菁鍧庵?，浸泡打碎的甘遂，共?天3夜，去甘草汁，將甘遂曬干研為細(xì)末口服。可先從1克開始，用腸溶膠囊裝吞，于清晨用米粥送服。服后1天內(nèi)瀉下數(shù)次至十?dāng)?shù)次，甚者可瀉水幾千毫升。翌日即用健脾益氣之劑或獨參湯補之。有些病人服補益之劑后，可能又再瀉水，此時不用有所顧慮，待一、二日予調(diào)補之劑后便不再瀉。若以后腹水再起時，可再予甘遂攻之，而后根據(jù)癥狀辨證施治。 食療：可用鱉或龜約斤許加淮山藥30克、薏米15克燉服，每周1次或10天1次，臨床觀察對白蛋白的提高有較好的作用。臌脹食療可選用冬瓜粥：帶皮冬瓜80～100克，粳米100～150克，加水1000ml左右，煮至瓜爛米熟湯稠為度。每天上、下午隨意服食。此外還可用鯉魚赤豆湯、豬腿赤豆湯等。
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