診脈方法：舉、按、尋，診脈的時候到底要診些什么？

健康使者846A 2020-08-07

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今天我們來學(xué)習(xí)診脈的方法， 脈診又稱切脈，是醫(yī)生用手指切按患者的脈搏，感知脈動應(yīng)指的形象，以了解病情、判斷病證的診察方法。脈診是中醫(yī)望聞問切四診法之一的切診的重要部分，很多人都覺得脈診比較神奇，以前沒有那么多檢查儀器，傳統(tǒng)中醫(yī)通過脈診探查五臟六腑運行，感知你的身體情況，實在是很奇妙！

但是從學(xué)習(xí)的角度來講，脈診學(xué)習(xí)起來是比較困難的。有人這樣形容脈診：“若窺深淵而迎浮云”，什么意思呢？就是說脈診像深淵一樣看不到底，又好像天空中的浮云一樣變幻沒有準(zhǔn)確的形狀。

脈診有著悠久的歷史。早在《內(nèi)經(jīng)》中就記載了“三部九候診法”“人迎氣口診法”等脈法?！峨y經(jīng)》首倡“獨取寸口”的候脈法，為后世遵循。張仲景確立了“平脈辨證”原則，創(chuàng)立了寸口、人迎、趺陽（太溪）三部診法。

王叔和的《脈經(jīng)》繼承了三部九候、寸口脈法，確定了二十四脈，是我國現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著。李時珍著《瀕湖脈學(xué)》，載二十七脈，編“七言訣”，易于誦習(xí)。李士材《診家正眼》增加疾脈，共為二十八脈。

為什么通過脈診可以診察咱們的身體情況呢，這就要先了解脈象形成的原理.脈象是脈動應(yīng)指的形象。脈象的形成與心臟的搏動、脈道的通利和氣血的盈虧直接相關(guān)。人體的血脈貫通全身，內(nèi)連臟腑，外達(dá)肌表，運行氣血，周流不休，故脈象能反映全身臟腑功能、陰陽、氣血的整體狀況。

(一)心，脈是形成脈象的主要臟器

心主血脈，心臟搏動以推動血液在脈管內(nèi)正常運行，從而形成脈搏。因此，心，脈是脈象形成的主要臟器，心臟搏動是形成脈象的動力。脈象的至數(shù)、均勻度、有力與無力，與心臟搏動的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱相應(yīng)。而心臟的搏動和血液在脈管中的運行均由心氣所主宰，并為宗氣所推動。所以，《靈樞·邪客》說:“宗氣積于腳……于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！薄端貑枴Ｃ}要精微論》曰:“夫脈者，血之府也”。脈是氣血匯聚的地方，脈管的結(jié)構(gòu)和功能可影響脈象。

(二)氣血運行是形成脈象的基礎(chǔ)

氣血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，也是脈象形成的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣為血之帥，氣能生血、行血和攝血，血液在脈管中運行有賴于氣的推動、固攝；心臟搏動的強(qiáng)弱、節(jié)律也有賴于氣的調(diào)節(jié)。血為氣的載體，脈管賴血液以充盈、滋養(yǎng)，血的盈虧直接關(guān)系到脈象的大小。因此，氣血對脈象的形成至關(guān)重要，脈象可在一定程度上反映氣血的狀況。例如，氣血充足，則脈象和緩有力；氣血不足，則脈象細(xì)弱無力；氣滯血瘀，則脈象滯澀不暢。

(三)五臟協(xié)同是脈象正常的保證

脈象的形成不僅與心脈、氣血有關(guān)，還必須有其他四臟的協(xié)調(diào)、配合。肺主氣，司呼吸，肺朝百脈，參與宗氣的生成面調(diào)節(jié)全身氣血的運行，即具有助心行血的功能。脾胃為后天之本，氣血生化之源，決定著脈象“胃氣”的多少；脾主統(tǒng)血,血液在脈管內(nèi)循行而不溢于脈外，有賴于脾氣的統(tǒng)攝作用。

肝藏血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的作用；肝主疏泄，可使氣血運行暢通。腎藏精，為元陰、元陽之本，也是脈象之“根'；而腎精可以化血，又是血液的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。可見，正常脈象的形成有賴于五臟功能的協(xié)調(diào)、配合。

為什么說脈診學(xué)習(xí)起來很難呢？王叔和在《脈經(jīng)·序》中說：“脈理精微，其體難辨，弦緊浮芤，展轉(zhuǎn)相類，在心易了，指下難明?！?/p>

脈學(xué)的道理十分精密，深刻。習(xí)脈者往往在理論上容易懂得何脈何形，所主何病，然而在臨證時卻常常難以把握指下的具體脈象。許多脈象非常相似，不經(jīng)細(xì)辨，難以區(qū)別。如弦脈與緊脈，浮脈與芤脈等。這些相似之脈所反映的病機(jī)相差甚遠(yuǎn)。如認(rèn)此為彼，或認(rèn)彼為此，將會造成誤診誤治的惡果。

有人說脈診必須要老師手把手的教，否則很難學(xué)會和精通脈診的。

事實上這個說法是有所偏頗的。就像中醫(yī)的傳承一樣，有的人是通過跟師或家傳來學(xué)習(xí)，也有的人自身在這方面有很高的造詣，可以自學(xué)成才。那么首先脈診和中醫(yī)其他診法、療法一樣，都是需要反復(fù)訓(xùn)練和學(xué)習(xí)的，那種寄希望于說我今天看了脈書，明天就能夠非常熟練地掌握脈診，那是絕對不現(xiàn)實的，需要你細(xì)心的去領(lǐng)會，反復(fù)的去琢磨，慢慢地你才能掌握這種診法的技巧。

王叔和說：“謂沉為伏，則方治永乖；以緩為遲，則危殆立至?！彼?，準(zhǔn)確地把握脈象是診察疾病的重要一環(huán)。而要準(zhǔn)確地把握脈象，除了必須掌握脈學(xué)的基本理論外，還特別要注意多實踐，多驗證，所謂“熟讀王叔和，不如臨證多”。經(jīng)過不斷地體驗，反復(fù)地比較，才可以逐步積累豐富的脈診經(jīng)驗。

脈診本身是醫(yī)者憑借手指的靈敏觸覺仔細(xì)加以體驗、識別。因此，學(xué)習(xí)脈診必須掌握脈學(xué)的基本理論、基本技能，反復(fù)練習(xí)，悉心體會，達(dá)到識別各種脈象，指導(dǎo)臨床辨證的目的。

“時間”

清晨（平旦）未起床、未進(jìn)食時診脈為最佳。

《素問·脈要精微論》里面講：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈?！?/p>

什么叫平旦？太陽剛從地平線上升起的時候，清晨尚未飲食及活動，陰陽未動，氣血未亂，經(jīng)絡(luò)調(diào)勻，人體的內(nèi)外環(huán)境比較安定，脈象能比較準(zhǔn)確地反映機(jī)體的基礎(chǔ)生理情況，也比較容易發(fā)現(xiàn)病理性脈象。診脈選擇這個時間最好。

但并不是說其他時間就不能診脈?！睹}訣刊誤》以為：“若診病脈，則不以晝夜?！币簿褪且驗楝F(xiàn)在就診條件的限制，診脈什么時候都可以，但是有一個要求，就是病人要保持心情平靜、氣血平靜，診室也要保持安靜，盡量的減少外界干擾，有利于醫(yī)者靜心體會脈象，從而做出準(zhǔn)確的診斷。

切脈的操作時間，每手不少于1分鐘，兩手以3分鐘左右為宜。

“體位”

診脈時，病人的位置不論坐臥，手臂宜向左右側(cè)引伸平放，這樣血脈的流行較順，不致影響脈象。

病人的手臂要伸展不能夠受到壓迫。這個臂應(yīng)該是平著的，其中還有一個叫做“平心”，就是手的位置和心臟的位置相對在一個位置上。它和心臟基本上在同一個水平上。把手舉起來摸脈，那脈肯定不準(zhǔn)確。所以嚴(yán)格操作，應(yīng)該是平臂平心。

“指法”

首先診脈的時候選用哪個指頭呢？就是食指、中指、無名指，三個指頭。我們按脈的時候，應(yīng)該要讓三個指頭處在同樣一個水平上，齊平就只有稍微彎曲一點才能平，彎曲大約是45度。接觸脈應(yīng)該在什么地方呢？在指目，就是我們的指尖和指腹之間，這就是中醫(yī)所說的 “指目觸脈”。

“指目觸脈”的要求，是現(xiàn)行的《中醫(yī)診斷學(xué)》教科書上教脈診布指，對醫(yī)生的要求。“指目”在文獻(xiàn)上偶爾出現(xiàn)，一般不是醫(yī)學(xué)用詞，這個部位其實也沒有明確的解剖學(xué)定位?！爸改俊币辉~出于《脈說》，清代葉霖著作，提出“指端棱起如線者，名曰指目，以按脈之脊”，只此一句，也不知怎么就成了脈診金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)了教科書。

在臨床實際中，搭脈其實用指腹來摸即可，一條脈的寬窄粗細(xì)、跳動情況涉及了周圍的筋肉皮脈，靠指目那一點地方很難摸全。

第二個問題是布指。根據(jù)中醫(yī)脈診的理論，左右手的寸關(guān)尺分屬不同的臟腑，左寸候心，右寸候肺，左關(guān)候肝，右關(guān)候脾，左尺候腎，右尺候命門等。大家自己把手伸出來，手掌側(cè)立，就可以看到所謂的掌后高骨。突起來的這塊骨頭，就是在手腕的橈側(cè)端，在大拇指后面，這里就叫做關(guān)的位置。

那么關(guān)前面——前指的是靠近手的方向，關(guān)前為陽，關(guān)后就為陰。陽這個位置，也就是關(guān)前面的這個位置就叫做寸，關(guān)后的這個位置，陰的這個位置就叫做尺，這就叫做“陽寸陰尺”。為什么叫做寸呢？因為從掌后高骨到腕橫紋這中間的距離，用我們中醫(yī)的同身寸來看，恰好是一寸的距離。那為什么叫尺呢？因為關(guān)上這個位置到肘橫紋恰好是一尺的位置。

布指取脈的第一步，首先要交叉取脈，也就是醫(yī)生的左手按病人的右手，醫(yī)生的右手按病人的左手。只有這樣的取脈才能夠保證食指是放在寸脈上，中指放（在）關(guān)（脈上），無名指才能夠取到尺脈。現(xiàn)在很多的醫(yī)生不是這樣，這個手拿著鋼筆，這個手按一下左手，又按一下右手，你去按，怎么樣他都不可能是兩個手都是取在寸脈上，所以這個取法是不對的。

如果確實習(xí)慣只用一手摸脈，也保證始終用同一只手摸脈：人的兩手感覺是不同的，所以保證用同一手診脈，大腦對信息的處理是準(zhǔn)確有效的，切忌今日左手摸脈，明日右手摸脈。

第二步是中指定關(guān)。三個指頭首先用中指把關(guān)脈定下來，關(guān)脈就是最突出的地方，沿著這個高的地方往前一滑動，就定了關(guān)脈了。另外一點呢，就是根據(jù)個體的大小、長短，三個手指要疏密適當(dāng)。

“運指”

運指是指醫(yī)生布指之后，運用指力的輕重，挪移及布指變化以體察脈象。常用的指法有舉、按、尋、總按和單診。

1.舉、按、尋

舉按尋是脈診的基本指法，它通過三指用力輕重的變化，以診察脈搏的浮沉與力度的情況。如滑壽說：“持脈之要有三，曰舉、按、尋。輕手循之曰舉，重手取之曰按，不輕不重委曲求之曰尋?！?/p>

舉，指醫(yī)生的手指較輕地按在寸口脈搏跳動部位以體察脈象。用舉的指法取脈又稱“浮取”。

按，指醫(yī)生手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象。用按的指法取脈又稱“沉取”。

尋，尋即尋找的意思，醫(yī)生往往是用手指從輕到重，從重到輕，左右推尋；或在寸、關(guān)、尺三部仔細(xì)尋找脈動最明顯的部位，或調(diào)節(jié)最適當(dāng)?shù)闹噶?，以尋找脈動最明顯的特征。用力不輕不重，按至肌肉而取脈，稱為“中取”。

診脈時應(yīng)細(xì)心體會舉、按、尋之間的脈象變化。

2.總按和單診

總按是三指同時用大小相等的指力脈診的方法，從總體上辨別寸關(guān)尺三部和左右兩手脈象的形態(tài)、脈位、脈力等。

單診是用一個手指診察一部脈象的方法。主要用于分別了解寸關(guān)尺各部脈象的位、次、形、勢等變化特征。

臨證真正開始診脈時，基本步驟是怎樣的呢？這里介紹一下我脈診練習(xí)的方法，供初學(xué)者提供些參考。

首先三指用力均勻，浮取散步寸關(guān)尺；繼續(xù)齊力中取。一些脈象，通過這樣的初步診察就可以發(fā)現(xiàn)了。比如外感風(fēng)寒時，脈象會在浮的一層普遍出現(xiàn)弦緊象。

接下來，將注意力凝聚在食指末端，至于寸部脈上，從淺到深，依次探尋體察。繼而專注與中指末端，在關(guān)部脈上逐層深入，繼而是尺部。如此逐部、逐層探察，初學(xué)一般單側(cè)不少于一分鐘，以探清脈象為度。

診畢，再診另一只手，過程相同。

“平息”

平息，就是講的醫(yī)生呼吸要調(diào)勻、醫(yī)生的呼吸要注意調(diào)勻。為什么要調(diào)勻？古代沒有鐘表，如果要看日頭轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)得太慢了，幾分鐘那日頭還沒有轉(zhuǎn)動一點，只有憑呼吸，憑呼吸來數(shù)病人的脈搏。平息的目的，一方面，醫(yī)生保持呼吸調(diào)勻，清心寧神，可以自己的呼吸計算患者的脈搏至數(shù)；另一方面，平息有利于醫(yī)生思想集中，可以仔細(xì)地辨別脈象。

“五十動”

五十動，強(qiáng)調(diào)脈搏的跳動。什么叫做五十動呢？就是診脈的時候，一般診脈要數(shù)50次以上。當(dāng)然重點并不完全在于次數(shù)，如果一心去數(shù)，1、2、3、4，你數(shù)了50次，根本沒有體會這脈的浮中沉，有力無力這些問題沒有去體會！它的目的在于強(qiáng)調(diào)把脈不能夠倉促。

要有一定的時間，去體會脈搏。那么一般到底診多長時間？50動的話、100次的話，可能就是3分鐘之內(nèi)吧，2分鐘到3分鐘這么一個樣子。古人為什么講50動呢，那是根據(jù)衛(wèi)氣50動為一周，它認(rèn)為跳50下，這個衛(wèi)氣就在我們?nèi)松砩献吡艘蝗α耍迮K六腑哪一個臟腑有什么問題都可以反映出來了。

“脈象要素”

診脈的時候到底要診些什么？脈象的辨識主要依靠手指的感覺。脈象的種類很多，中醫(yī)文獻(xiàn)常從位、數(shù)、形、勢四個方面加以分析歸納，其與脈搏的頻率、節(jié)律，顯現(xiàn)的部位、長度、寬度，脈管的充盈度、緊張度，血流的通暢流利度，心臟搏動的強(qiáng)弱等因素有關(guān)。

近代通過對脈學(xué)文獻(xiàn)的深入理解及臨床研究的資料總結(jié)，可將構(gòu)成各種脈象的主要因素，大致歸納為脈位、至數(shù)、脈長、脈寬、脈力、脈律、流利度、緊張度八個方面。掌握這些基本要素，對于理解各種脈象的特征及形成機(jī)理，可起到執(zhí)簡馭繁的作用。

1.脈位

指脈動顯現(xiàn)部位的淺深。脈位表淺為浮脈；脈位深沉為沉脈。脈位的深淺主要是通過指力的輕重來體會。

2.至數(shù)

指脈搏的頻率。正常成人一息脈來四五至為平脈，一息五至以上為數(shù)脈，一息不足四至為遲脈。

3.脈長

指脈動應(yīng)指的軸向范圍長短，即脈動范圍超越寸、關(guān)、尺三部稱為長脈；應(yīng)指不及三部，但見關(guān)部或寸、關(guān)部者均稱為短脈。

4.脈寬

指脈動應(yīng)指的徑向范圍大小，即指下感覺到脈道的粗細(xì)。脈道寬大者為大脈，脈道狹小者為細(xì)脈。

5.脈力

指脈搏的強(qiáng)弱。脈搏應(yīng)指有力為實脈，應(yīng)指無力為虛脈。

6.脈律