來(lái)源：中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2020,22(04) : 360-364.

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，臨床上疼痛和功能障礙的體征往往滯后于起始損傷數(shù)年或數(shù)十年，約占所有類型骨關(guān)節(jié)炎的12%^[1]；同時(shí)因受損關(guān)節(jié)部位不同，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也不盡相同，通常踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎占90%以上，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)則較為少見，占2%~10%^[2]。任何損傷踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的創(chuàng)傷均有可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，其中最常見的創(chuàng)傷因素為旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折(37%)、復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(14.6%)和單次扭傷伴持續(xù)疼痛的病史(13.7%)^[3]。由創(chuàng)傷引起的踝關(guān)節(jié)周圍組織的急性損傷及踝部結(jié)構(gòu)的破壞極易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)和關(guān)節(jié)面失調(diào)等踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨丟失、骨重建及退行性變化等由機(jī)械負(fù)荷改變引起的踝關(guān)節(jié)退行性重塑過(guò)程的發(fā)生^[4]。與多發(fā)于老年人的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎不同，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于青年人群，且隨著時(shí)間進(jìn)展不斷加重，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及僵硬，最終導(dǎo)致發(fā)展為終末期踝關(guān)節(jié)炎^[5]。目前，關(guān)于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的研究較少，其治療方式的選擇及療效缺乏高質(zhì)量的文獻(xiàn)報(bào)道。故我們對(duì)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病因、診斷、目前相關(guān)的治療方式、療效及其適應(yīng)證、禁忌證等方面進(jìn)行綜述，為治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎提供相應(yīng)參考。

踝關(guān)節(jié)的解剖

踝關(guān)節(jié)主要是由脛腓骨下端和距骨滑車組成的類馬鞍狀關(guān)節(jié)，脛骨下端與距骨滑車為踝關(guān)節(jié)的主要構(gòu)成部分。脛腓前后下韌帶將脛骨遠(yuǎn)端和腓骨遠(yuǎn)端連接形成踝關(guān)節(jié)牢固的上端結(jié)構(gòu)。脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)三角韌帶（脛距前韌帶、脛舟韌帶、脛跟韌帶、脛距后韌帶）及外側(cè)的腓側(cè)副韌帶（腓距前韌帶、跟腓韌帶、腓距后韌帶）提供。在踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，由滑膜分泌、毛細(xì)血管和淋巴管滲出及關(guān)節(jié)軟骨代謝產(chǎn)物組成的滑液負(fù)責(zé)潤(rùn)滑關(guān)節(jié)表面，營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨接觸面積（350 mm²）相對(duì)較小^[6]，踝關(guān)節(jié)區(qū)域受到的負(fù)荷壓力更大。雖然踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨較薄，但是踝關(guān)節(jié)軟骨的抗拉伸斷裂應(yīng)力和剛度更優(yōu)，同時(shí)抗降解能力比膝關(guān)節(jié)軟骨更強(qiáng)^[7]。

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病因

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的創(chuàng)傷機(jī)制之一，由此引發(fā)的踝關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)、力線排列不齊和關(guān)節(jié)脫位是導(dǎo)致發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要因素。另一方面，創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷亦是踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的主要易感因素。在絕大多數(shù)急性踝關(guān)節(jié)骨折中，關(guān)節(jié)鏡檢查均可發(fā)現(xiàn)伴隨有軟骨損傷。同時(shí)可以預(yù)測(cè)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展趨勢(shì)。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的程度并不決定踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的頻率，單次扭傷與多次扭傷導(dǎo)致的發(fā)病概率相當(dāng)，且單次扭傷發(fā)展到病程終末期的時(shí)間更短，故推測(cè)病程進(jìn)展程度與軟骨損傷的程度有關(guān)。

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者常表現(xiàn)為原發(fā)性關(guān)節(jié)炎的典型癥狀，如關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小、局部炎癥，隨著活動(dòng)量增加疼痛加劇，嚴(yán)重者出現(xiàn)跛行等癥狀。其出現(xiàn)的癥狀不同取決于損傷的嚴(yán)重程度及相關(guān)危險(xiǎn)因素的不同。急性損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常出現(xiàn)中至重度相關(guān)癥狀伴隨非炎性滑膜炎。

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的診斷

早期診斷有助于早期對(duì)病程的干預(yù)。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查。通過(guò)踝關(guān)節(jié)負(fù)重下正側(cè)位及mortise位X線片可示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍骨贅增生以及出現(xiàn)軟骨下骨硬化，有時(shí)可出現(xiàn)下肢對(duì)線不齊及相鄰關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎等現(xiàn)象^[8]。CT在對(duì)疾病做進(jìn)一步診斷的同時(shí)可以結(jié)合三維重建軟件輔助術(shù)前手術(shù)計(jì)劃的制定^[9,10]。MRI可對(duì)急性期周圍組織的病理狀況做進(jìn)一步評(píng)價(jià)，如韌帶損傷、軟骨下水腫及軟骨損傷等^[11]。

非手術(shù)治療

在精準(zhǔn)醫(yī)療的背景下，對(duì)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的管理，提倡個(gè)性化治療。非手術(shù)治療通常是踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者初期治療的首要選擇。針對(duì)輕度踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可針對(duì)性的消除與發(fā)病機(jī)制相關(guān)的可變危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。在非手術(shù)治療中，對(duì)于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)力學(xué)測(cè)試（前抽屜試驗(yàn)、距骨傾斜試驗(yàn)、外踝位置測(cè)量等）陽(yáng)性的患者，首選非藥物治療，如體重管理、運(yùn)動(dòng)療法、支具或矯形器等。雖然藥物治療具有一定效果，但鑒于其副作用，建議將其作為二線或輔助治療。目前常用的藥物治療包括非甾體類消炎藥及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射，后者包括皮質(zhì)類固醇、透明質(zhì)酸和血小板血漿。

皮質(zhì)類固醇注射可短期緩解患者疼痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的首選，該方法通常在非藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)用?，F(xiàn)有的注射方式包括：解剖定位關(guān)節(jié)腔穿刺注射、超聲引導(dǎo)關(guān)節(jié)腔穿刺注射及基于電阻抗針引導(dǎo)關(guān)節(jié)腔穿刺注射。基于解剖定位方法穿刺的成功率跟隨觸診解剖定位的變化在71%~82%波動(dòng)。超聲輔助穿刺的成功率可高達(dá)97%，同時(shí)可大幅降低因定位錯(cuò)誤導(dǎo)致的并發(fā)率?；谏镫娮杩贯樢龑?dǎo)穿刺具有較高的空間分辨率，可區(qū)分滑膜液與周圍組織，避免穿刺出現(xiàn)偏差。

透明質(zhì)酸在踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及其他關(guān)節(jié)炎的治療中應(yīng)用廣泛。Murphy等^[12]對(duì)50名踝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔透明質(zhì)酸注射治療，發(fā)現(xiàn)注射前、后美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)的踝-后足功能評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，踝關(guān)節(jié)炎得到明顯的改善，但其效果并不優(yōu)于其他非手術(shù)治療方式。

富含血小板的血漿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對(duì)輕度關(guān)節(jié)退行性變的年輕患者有一定療效。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道表明踝關(guān)節(jié)牽張術(shù)聯(lián)合富血小板血漿關(guān)節(jié)內(nèi)注射可緩解踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的癥狀，改善相關(guān)功能^[13]。其他治療手段包括針灸、中藥及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等替代療法均對(duì)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療產(chǎn)生一定療效^[14]。

手術(shù)治療

手術(shù)治療的主要目的是解決患者疼痛的癥狀，恢復(fù)正常踝關(guān)節(jié)功能。目前手術(shù)方式包括：關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)及微骨折術(shù)、骨軟骨同種異體骨移植、關(guān)節(jié)成形術(shù)、踝上截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于需行重體力勞動(dòng)的年輕患者，推薦選擇踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。在老年患者人群中，最常選擇的術(shù)式為全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。對(duì)于對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有較高要求的年輕患者，一般可使用的術(shù)式包括：骨軟骨同種異體骨移植、關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)及微骨折術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)或踝上截骨術(shù)。

一、關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)及微骨折術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)及微骨折術(shù)適用于輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴骨軟骨病變小于15 mm的患者，同時(shí)也可適用于骨贅或軟組織導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛患者^[15]。該方法主要通過(guò)穿透軟骨下板，引入促瘢痕組織生長(zhǎng)的血清因子以達(dá)到刺激纖維軟骨再次發(fā)育的目的。由于手術(shù)技術(shù)較為簡(jiǎn)單，效果良好，故在治療距骨骨軟骨缺損中較為常用。Donnenwerth和Roukis^[16]對(duì)7篇報(bào)道中299例踝關(guān)節(jié)患者分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)和微骨折術(shù)后，超過(guò)80%的患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，癥狀得到明顯緩解。然而有研究表明骨軟骨病變大于15 mm、年齡較大、體重指數(shù)較高、外傷史及骨贅均會(huì)不同程度的影響術(shù)后療效。雖然仍需進(jìn)一步評(píng)估該方法的真正療效，但對(duì)于小范圍骨軟骨損傷的患者而言，目前關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)和微骨折術(shù)仍是輕度踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的首選治療方法。

二、骨軟骨同種異體骨移植

骨軟骨同種異體骨移植適用于骨軟骨損傷難以保守治療的年輕患者，禁忌證包括踝內(nèi)翻或外翻大于10°、肥胖、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或存在潛在的血管疾病等^[17]。其基本原理是通過(guò)使用新鮮的同種異體移植物替換受損的關(guān)節(jié)面。由于移植物與宿主匹配度良好，利于兩者之間的愈合，所以骨軟骨同種異體骨移植常被用于治療各種骨軟骨病變，尤其是膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)^[18]。VanTienderen等^[19]對(duì)5項(xiàng)研究共91側(cè)進(jìn)行移植的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)在平均45個(gè)月的隨訪中，66.7%的患者術(shù)后AOFAS評(píng)分有所改善，同時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分平均下降62%。然而該技術(shù)對(duì)同種異體骨與宿主骨缺損的匹配程度要求較高，供體踝關(guān)節(jié)也較為有限，已有相關(guān)報(bào)道證明該方法具有很高的失敗率和再手術(shù)率^[20]。Gaul等^[21]對(duì)20例接受骨軟骨移植的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)其失敗率和再手術(shù)率分別高達(dá)30%和50%。盡管該方法的失敗率和再手術(shù)率相對(duì)較高，但考慮到關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)成形術(shù)等替代治療方案對(duì)機(jī)體具有較大的侵襲性，同種異體骨軟骨移植可作為一種創(chuàng)傷小、針對(duì)年輕患者的備選治療手段。

三、關(guān)節(jié)成形術(shù)

關(guān)節(jié)成形術(shù)作為一種保留關(guān)節(jié)的替代方案，一般適用于有頑固性疼痛、關(guān)節(jié)對(duì)線良好、活動(dòng)度>20°且不想進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或全踝關(guān)節(jié)置換的患者^[22]。相對(duì)禁忌證包括伴隨復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、炎癥性關(guān)節(jié)炎、感染、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬(活動(dòng)度<20°)等。關(guān)節(jié)成形術(shù)的基本原理是通過(guò)物理手段卸載患側(cè)關(guān)節(jié)的異常應(yīng)力，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的間歇性流動(dòng)，達(dá)到關(guān)節(jié)軟骨自我修復(fù)的目的^[23]。雖然術(shù)后軟骨恢復(fù)的具體生物機(jī)制不明，但軟骨在機(jī)械載荷較小且對(duì)線良好的關(guān)節(jié)的再生情況更佳。Marijinissen等^[24]對(duì)111例行關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者進(jìn)行了至少2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者疼痛和功能障礙評(píng)分分別從67%和68%下降至38%和36%，故認(rèn)為關(guān)節(jié)成形術(shù)可起到緩解疼痛、保留關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、延緩或逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的作用。

四、踝上截骨術(shù)

踝上截骨術(shù)是一種保留關(guān)節(jié)的截骨術(shù)，用于治療踝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻或外翻引起的關(guān)節(jié)軟骨的偏心缺損。踝內(nèi)翻或外翻導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)對(duì)線不良改變了關(guān)節(jié)面在冠狀面及矢狀面上的應(yīng)力分布及傳遞情況，且隨著畸形角度的增加，對(duì)關(guān)節(jié)面的影響也隨之加大^[25]，而由此產(chǎn)生的關(guān)節(jié)面的局部靜態(tài)和動(dòng)態(tài)過(guò)載狀況會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)表面的加速退變^[26]。踝上截骨術(shù)通過(guò)截骨矯正踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻來(lái)改變改變下肢機(jī)械軸，從而達(dá)到關(guān)節(jié)面負(fù)荷合理分配的目的，最終可緩解患者疼痛，延緩病情發(fā)展。該術(shù)式主要適用于累積關(guān)節(jié)面不超過(guò)50%的非對(duì)稱性踝內(nèi)翻或外翻骨關(guān)節(jié)炎，而后足失穩(wěn)且無(wú)法通過(guò)韌帶重建矯正的老年患者、患有嚴(yán)重血管或神經(jīng)疾病的患者、炎性關(guān)節(jié)炎或感染者均無(wú)法行踝上截骨術(shù)患者。目前，常用的術(shù)式包括內(nèi)側(cè)撐開楔形截骨術(shù)、外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)、內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)等。內(nèi)側(cè)撐開楔形截骨術(shù)可通過(guò)內(nèi)側(cè)撐開及同種異體或自體的楔形骨塊移植矯正踝關(guān)節(jié)冠狀面及矢狀面的畸形，必要時(shí)需結(jié)合腓骨截骨術(shù)治療。當(dāng)矯形角度過(guò)大時(shí)，由于內(nèi)側(cè)軟組織較為薄弱，易導(dǎo)致皮膚感染不愈合。外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)無(wú)需進(jìn)行同種異體骨移植，截骨斷端相互接觸提高了術(shù)后固定的穩(wěn)定性，同時(shí)可避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織受損^[27]。內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)常用于踝關(guān)節(jié)外翻的矯正，通過(guò)脛骨內(nèi)側(cè)楔形骨塊的切除，吻合截骨斷端，達(dá)到踝外翻冠狀面及矢狀面雙平面畸形矯正的目的，同時(shí)注意向內(nèi)過(guò)矯2°~4°以達(dá)到更好的矯正效果。Kim等^[28]對(duì)31例行關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激聯(lián)合踝上截骨術(shù)患者進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后平均隨訪27.4個(gè)月中，患者的AOFAS評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分、術(shù)后脛骨前側(cè)關(guān)節(jié)面角（TAS）、距骨傾斜角、脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角（TLS）均有明顯改善。

五、關(guān)節(jié)融合術(shù)

關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要外科手術(shù)之一，同時(shí)也是終末期踝關(guān)節(jié)炎治療的'金標(biāo)準(zhǔn)'。由于術(shù)后導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失，鄰近關(guān)節(jié)易出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎的癥狀，故只適用于難以保守治療、伴有持續(xù)性踝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能受限的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，相對(duì)禁忌證包括下肢血管損害和手術(shù)切口皮膚感染者，絕對(duì)禁忌證包括同側(cè)伴中重度后足關(guān)節(jié)病或?qū)?cè)關(guān)節(jié)需近期手術(shù)者。關(guān)節(jié)融合前需對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)體位的矯正：踝關(guān)節(jié)屈曲呈中立位，外旋和外翻各5°，距骨相對(duì)脛骨輕度后移，應(yīng)避免出現(xiàn)背屈、內(nèi)翻及距骨前移，以防出現(xiàn)穹形步態(tài)和膝關(guān)節(jié)疼痛。常見術(shù)式包括：標(biāo)準(zhǔn)開放入路、小切口入路、關(guān)節(jié)鏡及外固定支架技術(shù)。關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有軟組織包膜剝離少、周圍血供損傷小、愈合率高及傷口相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)僅適用于畸形程度較輕患者，冠狀面內(nèi)翻或外翻畸形大于15°的患者禁用關(guān)節(jié)融合術(shù)治療^[29]。小切口關(guān)節(jié)切開術(shù)是基于關(guān)節(jié)鏡輔助關(guān)節(jié)融合的一種改良性術(shù)式，與開放入路手術(shù)相比，利于關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)的保護(hù)，生物性愈合潛力更加，傷口并發(fā)癥更少，但對(duì)畸形角度的矯正能力仍較為有限^[30]。開放入路常用的術(shù)式包括外側(cè)經(jīng)腓骨融合術(shù)和外側(cè)腓骨保留融合術(shù)。外側(cè)經(jīng)腓骨融合術(shù)可視手術(shù)需要進(jìn)行帶血管的腓骨結(jié)構(gòu)性植骨，為融合部位提供額外的血供及融合穩(wěn)定條件。然而，部分文獻(xiàn)報(bào)道切除腓骨會(huì)破壞踝關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性，從而增加不愈合的概率^[31]。外側(cè)腓骨保留融合術(shù)中完整的腓骨可為踝關(guān)節(jié)融合增加額外的關(guān)節(jié)面，避免足外翻的出現(xiàn)，維持踝關(guān)節(jié)固有的肌腱間隙^[32]。對(duì)于復(fù)雜的后足畸形、軟組織損傷、存在明顯肢體短縮或化膿性關(guān)節(jié)炎的患者，首選外固定支架作為關(guān)節(jié)融合的方法。外固定支架具有漸進(jìn)調(diào)整矯正復(fù)雜畸形的優(yōu)勢(shì)，可最大程度地減少軟組織并發(fā)癥。由于大多數(shù)醫(yī)生缺乏使用Ilizarov或Taylor外固定支架的經(jīng)驗(yàn)，所以容易出現(xiàn)較高的針位并發(fā)癥發(fā)生率，如骨不連和感染等。Eylon等^[33]對(duì)17例行Ilizarov外固定支架治療的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，全部患者換關(guān)節(jié)成功融合，其中11例患者報(bào)告結(jié)果為良好到優(yōu)秀。

六、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)

20世紀(jì)80年代中期，F(xiàn)DA首次批準(zhǔn)了全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前踝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的一種安全、有效的替代方法^[34]。適應(yīng)證一般為老年、個(gè)人要求不高、畸形不重且體型偏瘦且踝關(guān)節(jié)仍具有一定活動(dòng)度的患者。然而關(guān)節(jié)活動(dòng)度要求高、年輕、踝部感染或皮膚潰瘍均為其相對(duì)禁忌證，大面積骨壞死、charcot關(guān)節(jié)病、小腿及足部肌肉功能缺乏、脛距關(guān)節(jié)對(duì)線不良、血供不足、骨質(zhì)疏松等均為踝關(guān)節(jié)置換的絕對(duì)禁忌證。盡管踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍被認(rèn)為是治療踝關(guān)節(jié)炎的首選方式，但其存在著踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失、并發(fā)癥發(fā)生率高及相鄰關(guān)節(jié)退變等缺點(diǎn)，而全踝關(guān)節(jié)置換可保留踝關(guān)節(jié)大部分的活動(dòng)度，大大提高患者術(shù)后的滿意度^[35]。LaMothe等^[36]進(jìn)行多中心的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)全踝關(guān)節(jié)置換患者的假體5年生存率超過(guò)90%。盡管目前全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用越發(fā)廣泛，但在踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的合并癥、患肢的功能水平、預(yù)后期望值等方面綜合考慮后，進(jìn)行相關(guān)的干預(yù)。

結(jié)論

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療管理應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。早期治療應(yīng)使用包括患者教育、運(yùn)動(dòng)療法、體重管理及輔助設(shè)備等非藥物治療。非甾體類抗炎藥等治療可作為二線輔助療法。手術(shù)治療適用于晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療。在制定手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)充分考慮各個(gè)術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌證，同時(shí)結(jié)合患者基本特征、生活方式及對(duì)術(shù)后期望值，為患者選取合適的手術(shù)方案?？傊?，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療趨于個(gè)性化，可滿足各個(gè)階段患者的需求及期望。