上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院麻醉科 201306

國家自然青年科學(xué)基金（31400953）

【綜述】

腰叢神經(jīng)阻滯（lumbar plexus block, LPB）是下肢和下腹部手術(shù)中最常見的麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)之一。LPB歷史悠久，早在20世紀70年代Chayen等就介紹了LPB或者腰大肌間隙阻滯在髖部和大腿部手術(shù)中的應(yīng)用報道。傳統(tǒng)的LPB多采用體表標志、異感和神經(jīng)刺激儀輔助等定位技術(shù)，但這些盲探操作不但易發(fā)生血管或神經(jīng)損傷等風(fēng)險，而且阻滯失敗率高達4%~20%，特別對于肥胖、高齡的患者，失敗率更高。X線、CT等影像學(xué)輔助技術(shù)雖然可以增加LPB的穿刺成功率，但需要特殊設(shè)備和環(huán)境，且操作復(fù)雜，有放射性危害等風(fēng)險，限制其了在臨床麻醉中的應(yīng)用。2002年，Kirchmair等首次介紹了超聲引導(dǎo)LPB技術(shù)，自此LPB進入了可視化階段。

與傳統(tǒng)LPB相比，超聲的應(yīng)用增加了腰叢神經(jīng)及其周圍組織的可視性，可以在操作前對穿刺路徑有效評估，并可以實時地觀察穿刺進程，極大地提高了穿刺成功率，且降低了穿刺引起的器官損傷等風(fēng)險。與CT引導(dǎo)LPB相比，超聲引導(dǎo)LPB可獲得類似的穿刺準確率，且避免了輻射危害等風(fēng)險。隨著對LPB的深入研究，相繼出現(xiàn)了超聲引導(dǎo)“三叉戟”、“三階梯”、“三葉草”、橫突間隙旁正中平面以及前路等LPB技術(shù)。本文主要對不同路徑超聲引導(dǎo)LPB的研究進展、操作方法及其優(yōu)劣進行綜述。

1.1　超聲引導(dǎo)“三叉戟”LPB技術(shù)

該技術(shù)最早由Karmakar等在2008年報道用于下肢手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛。研究顯示超聲引導(dǎo)“三叉戟”LPB技術(shù)可獲得與“三葉草”LPB技術(shù)類似的鎮(zhèn)痛和麻醉效果。與其他入路相比，超聲引導(dǎo)“三叉戟”LPB技術(shù)采用橫突等骨性標志間接或直接定位腰叢神經(jīng)，操作簡單易掌握，可能更適用于超聲引導(dǎo)LPB的初學(xué)者。

囑患者側(cè)臥，選用2~5 Hz低頻凸陣探頭。把探頭放置于股溝旁0.5 cm處，探頭長軸平行于后正中線，可獲得高回聲、連續(xù)的骶骨板聲像，向頭側(cè)移動探頭直至連續(xù)的骨性聲像出現(xiàn)缺損，即為腰5?骶1關(guān)節(jié)突或橫突間隙，繼續(xù)向頭側(cè)移動探頭可顯示第5腰椎的關(guān)節(jié)突或橫突聲像，探頭繼續(xù)向頭側(cè)移動直至腰4～腰3橫突間隙（圖1?）。超聲下可顯示呈“三叉戟”狀的橫突聲像，橫突淺層為豎脊肌，上下橫突之間為腰大肌聲像，橫突下1~2 cm、腰大肌內(nèi)可顯示高回聲的腰叢聲像（圖1?）。采用平面內(nèi)或平面外進針技術(shù)均可。針尖穿過豎脊肌進入腰大肌間隙，至目標神經(jīng)周圍回抽無血即可注射局部麻醉藥（圖1）。若神經(jīng)顯示不清，可直接把藥物注射至橫突下1?2 cm、腰大肌間隙內(nèi)，超聲下可見藥物在該間隙內(nèi)呈梭形擴散。

1.2　超聲引導(dǎo)“三階梯”LPB技術(shù)

超聲引導(dǎo)“三階梯”LPB是對早期LPB的改良，有人稱為超聲引導(dǎo)后路LPB或內(nèi)側(cè)入路LPB。研究顯示超聲引導(dǎo)“三階梯”LPB的麻醉和鎮(zhèn)痛效果與“三葉草”和橫突間隙旁正中LPB類似，但腰叢、腰大肌和穿刺針的顯影較差。但與超聲“三叉戟”LPB相比，該技術(shù)更容易觀察到腰叢神經(jīng)，且平面內(nèi)阻滯時進針空間較大，降低了操作者穿刺的難度。

患者取側(cè)臥位，選用2~5 Hz低頻凸陣探頭。如上所述首先定位出腰4橫突。旋轉(zhuǎn)探頭90°，可獲得腰4棘突、關(guān)節(jié)突和橫突（或椎板）聲像，呈三階梯狀。標記橫突的深度。向頭側(cè)平移探頭直至腰4橫突消失，可顯示淺層的豎脊肌、腰方肌、橫突間韌帶聲像以及深部的腰大肌聲像，橫突深度的腹側(cè)1~2 cm處、橫突間韌帶的腹側(cè)、腰大肌間隙內(nèi)可探尋到高回聲的腰叢聲像（圖2?）。采用平面內(nèi)進針技術(shù)。穿刺針從探頭外側(cè)端進針，針尖穿過豎脊肌進入腰大肌間隙，至目標神經(jīng)周圍回抽無血即可注射局部麻醉藥（圖2）。若神經(jīng)顯示不清，可直接把藥物注射到橫突下1~2 cm、腰大肌間隙內(nèi)，超聲下可見藥物在腰大肌間隙內(nèi)擴散。

1.3　超聲引導(dǎo)“三葉草”LPB技術(shù)

超聲引導(dǎo)“三葉草”LPB技術(shù)于2013年首次報道，也有人稱為“豎拇指”LPB技術(shù)。與“三叉戟”和“三階梯”LPB技術(shù)相比，該技術(shù)的優(yōu)點是腰叢及其周圍組織和穿刺針超聲下更易顯影，且起效更快，患者感覺更舒適。超聲引導(dǎo)“三葉草”LPB技術(shù)的這些優(yōu)勢可能會降低穿刺等操作引起的副作用或并發(fā)癥，甚至有人認為它是目前最安全、最有效、最簡單的LPB技術(shù)。

患者側(cè)臥，選用2~5 Hz低頻凸陣探頭。探頭橫置于腹外側(cè)部，緊貼髂嵴，調(diào)整探頭角度，超聲下可顯示腰4橫突、豎脊肌、腰方肌、腰大肌聲像，呈三葉草狀，橫突深部還可顯示椎體聲像，橫突腹側(cè)有時還可顯示隨呼吸而運動的腎或腸道聲像，在橫突前方、腰大肌間隙內(nèi)可顯示高回聲的腰叢聲像（圖3?、?）。采用平面內(nèi)進針技術(shù)。把探頭向頭側(cè)平移，直至腰4橫突消失，至腰3?腰4橫突間隙平面，腰大肌間隙內(nèi)可顯示高回聲的腰叢聲像（圖3?、?）。穿刺針多從探頭后側(cè)端進針，針尖穿過豎脊肌進入腰大肌間隙，至腰叢附近回抽無血即可注射局部麻醉藥（圖3?）。穿刺針也可從后正中線旁3~4 cm處進針，與超聲探頭長軸平行向腹腔方向推進，針尖至腰叢神經(jīng)附近回抽無血即可注射局部麻醉藥（圖3?）。

1.4　超聲引導(dǎo)橫突間隙旁正中LPB技術(shù)

超聲引導(dǎo)橫突間隙旁正中LPB技術(shù)最初由Karmakar等在2015年提出，作者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該技術(shù)2/3的患者超聲下可清晰辨認腰叢神經(jīng)，腰叢神經(jīng)阻滯成功率以及穿刺針可清晰顯影的概率高達93%。研究顯示腰叢神經(jīng)和腰大肌超聲下顯影橫突間隙旁正中平面可能優(yōu)于“三階梯”平面。

囑患者側(cè)臥，選用2~5 Hz低頻凸陣探頭。如上所述首先定位出腰3?腰4脊柱旁橫斷面腰叢聲像。向患側(cè)移動探頭至后正中線旁約4 cm處，超聲下可獲得關(guān)節(jié)突、椎間孔和椎體聲像，在椎體和關(guān)節(jié)突的淺層還可顯示腰方肌、腰大肌和豎脊肌等聲像，在關(guān)節(jié)突的前側(cè)、腰大肌間隙內(nèi)可探尋到高回聲的腰叢聲像（圖4?）。多采用平面內(nèi)進針技術(shù)。穿刺針從探頭任意端進針，針尖穿過豎脊肌或腰方肌即進入腰大肌間隙，至腰叢神經(jīng)周圍回抽無血即可注射局部麻醉藥（圖4?、?）。如神經(jīng)顯示不清，可把藥物注射至關(guān)節(jié)突前側(cè)1~2 cm、腰大肌間隙內(nèi)亦可獲得類似的鎮(zhèn)痛和麻醉效果。

1.5　超聲引導(dǎo)平臥位LPB技術(shù)

超聲引導(dǎo)平臥位LPB技術(shù)是近期發(fā)現(xiàn)的一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，由Liu等在2018年介紹，目前尚未對該技術(shù)的有效性和并發(fā)癥作進一步研究報道。該技術(shù)不需患者擺放特殊體位，可顯著減輕患者的痛苦，適用于不能側(cè)臥的患者，同時該技術(shù)還可能會降低椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險。

選用2~5 Hz低頻凸陣探頭，囑患者平臥。把探頭放置于腹外側(cè)部、髂嵴與肋緣之間，探頭長軸與腋中線平行，調(diào)整探頭直至顯示節(jié)狀的橫突聲像。探頭向前向腹側(cè)掃射，直至橫突聲像消失，顯示椎體和椎間盤聲像，在椎體的淺層可顯示腰大肌、腰方肌和腹壁肌肉聲像，頭側(cè)可顯示隨呼吸運動的腎臟，尾側(cè)可顯示髂嵴聲像，椎體的淺層、腰大肌間隙內(nèi)可顯示高回聲的、條索狀的腰叢聲像（圖5?）。采用平面內(nèi)進針技術(shù)，穿刺針從探頭頭側(cè)端進針，針尖穿過腰方肌即進入腰大肌，至神經(jīng)周圍回抽無血即可注射局部麻醉藥，超聲下可見藥物在腰叢神經(jīng)周圍擴散（圖5?、?）。

1.6　超聲引導(dǎo)前路LPB技術(shù)

超聲引導(dǎo)前路LPB技術(shù)又稱為髂筋膜間隙阻滯，可有效阻滯腰叢分支股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。髂筋膜間隙阻滯最早于1989年由Dalens等提出，2008年Dolan等又引入超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯技術(shù)，可視化的操作更好地促進藥物向腰叢分支神經(jīng)擴散，提高了阻滯成功率，降低了穿刺并發(fā)癥。隨著研究的不斷深入，超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯又分為腹股溝韌帶水平和腹股溝韌帶上水平髂筋膜阻滯。研究顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者腹股溝韌帶上水平髂筋膜阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于腹股溝韌帶水平，表明腹股溝韌帶上水平髂筋膜阻滯藥物擴散可能會更廣，阻滯效果可能更佳。

囑患者平臥，選用6~13 MHz高頻線陣探頭。把探頭平行放置于腹股溝韌帶上，探頭與皮膚垂直，輕移探頭至髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線的外1/3處，超聲下可見高回聲的闊筋膜、髂筋膜和髂腰肌等聲像，髂筋膜和髂腰肌之間的間隙即為目標位置（圖6?、?）。也可向頭側(cè)移動探頭至髂前上棘上水平，超聲下可顯示腹外斜肌肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂筋膜、髂腰肌等聲像，髂筋膜和髂腰肌之間的間隙即為阻滯平面（圖7?、?）。采用平面內(nèi)進針技術(shù)，局部浸潤麻醉后，穿刺針從探頭外側(cè)端刺入皮膚，由外向內(nèi)緩緩?fù)七M穿刺針，針尖至髂筋膜與髂腰肌之間的間隙回抽無血即可注射局部麻醉藥，超聲下藥物呈梭形向兩側(cè)擴散（圖7?）。由于該部位腰叢神經(jīng)各分支較分散，因此常需要較大容量的局部麻醉藥（30~40 ml）才可獲得較滿意的阻滯效果。

LPB是一種有效的廣泛用于下肢和下腹部麻醉和鎮(zhèn)痛的重要技術(shù)，超聲的應(yīng)用提高了阻滯成功率，同時降低了操作風(fēng)險。截至目前的研究顯示超聲引導(dǎo)“三叉戟”、“三階梯”、“三葉草”、橫突間隙旁正中、平臥位及前路LPB均可獲得有效的鎮(zhèn)痛和麻醉效果，但各技術(shù)的操作方法迥異，各有優(yōu)劣。如何根據(jù)手術(shù)和疼痛位置、操作部位情況、合并癥、患者要求及舒適度等選擇合適的超聲引導(dǎo)LPB方式可能是麻醉或疼痛科醫(yī)師未來需關(guān)注和研究的方向。

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