在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)體系中，八年制醫(yī)學(xué)教育備受關(guān)注，它通過本科教育直接攻讀博士學(xué)位，對(duì)于提高我國(guó)醫(yī)學(xué)生生源水平、培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才做出了重要貢獻(xiàn)。目前，我國(guó)共有14所高校獲得批準(zhǔn)試辦八年制醫(yī)學(xué)教育，各院校招生規(guī)模均在100人左右。八年制醫(yī)學(xué)教育作為我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)精英教育，培養(yǎng)的八年制醫(yī)學(xué)博士被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)精英人才。醫(yī)學(xué)精英人才是否也存在“棄醫(yī)”現(xiàn)象，其“棄醫(yī)”選擇又是如何做出的，到底哪些因素影響他們的“棄醫(yī)”選擇？

在對(duì)“棄醫(yī)”的已有研究中，普遍認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系矛盾突出、醫(yī)生職業(yè)聲望下降、醫(yī)生職業(yè)工資待遇缺乏吸引力等是“棄醫(yī)”的主要原因。調(diào)查均在不同程度上顯示，八年制醫(yī)學(xué)畢業(yè)生大多從事醫(yī)療工作，但也存在畢業(yè)后從事非醫(yī)生職業(yè)的現(xiàn)象。不過，已有研究對(duì)“棄醫(yī)”選擇的過程和原因進(jìn)行深入分析的相對(duì)缺乏。

本研究以舉辦八年制臨床醫(yī)學(xué)教育的北京某院校為個(gè)案，從該院校相關(guān)統(tǒng)計(jì)部門獲得了近5年（2013-2017年）該校臨床醫(yī)學(xué)八年制畢業(yè)生（八年制醫(yī)學(xué)博士）的個(gè)人去向信息。從就業(yè)去向中選取“棄醫(yī)”（畢業(yè)即不從事臨床醫(yī)療職業(yè)）樣本作為研究對(duì)象。2013年到2017年八年制醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)生，在畢業(yè)即選擇非醫(yī)學(xué)職業(yè)的比例分別為6.5%、4.4%、7.2%、6.5%和7.7%。

學(xué)生自我主導(dǎo)力的形成、抉擇的做出是一個(gè)發(fā)展及變化的過程。對(duì)于本研究，“棄醫(yī)”指在畢業(yè)時(shí)的初次就業(yè)就選擇非醫(yī)生職業(yè)，學(xué)生的“棄醫(yī)”選擇發(fā)生于院校就讀期間。對(duì)于學(xué)生“棄醫(yī)”的選擇，首先需要關(guān)注的是，這部分群體當(dāng)時(shí)為什么選擇臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)，以及選擇讀醫(yī)時(shí)他們分別處于自我主導(dǎo)力發(fā)展的哪個(gè)階段。

由表2可知，學(xué)生對(duì)“讀醫(yī)”的選擇在認(rèn)知維度上有四個(gè)主要來源，分別是：一是家人；二是高考分?jǐn)?shù)及學(xué)校品牌；三是高中相關(guān)學(xué)科成績(jī)；四是個(gè)體信念（意愿）。其中，8位受訪者中有5位在認(rèn)知維度上源于家人對(duì)醫(yī)生的認(rèn)知及建議。學(xué)生在認(rèn)知維度上可以來源多個(gè)方面。對(duì)于自我維度，主要考慮學(xué)生在報(bào)考時(shí)對(duì)“我是誰”的判斷，也即對(duì)要選擇的專業(yè)所對(duì)應(yīng)的醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)識(shí)。臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)屬性決定了它在職業(yè)指向上明確。在人際維度，考察受訪者在此階段選擇的做出時(shí)主要考慮與誰的人際關(guān)系，可明顯發(fā)現(xiàn)，受訪者均提到家人或父母，也有受訪者提到高中老師。

上述分析表明，父母及家人的影響作用較為明顯，這和已有研究認(rèn)為學(xué)生報(bào)考很大程度上受到高中老師的影響有所不同，這可能和這些八年制醫(yī)學(xué)生為精英學(xué)生有關(guān)。精英學(xué)生更多地來自于家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景相對(duì)較好的家庭，在升學(xué)選擇時(shí)受到家庭和個(gè)體的影響會(huì)相對(duì)更大。從學(xué)生讀醫(yī)時(shí)所處的自我主導(dǎo)的發(fā)展階段來看，8位受訪者中有6位處于服從外部階段，對(duì)未來從醫(yī)沒有排斥，并基本認(rèn)為“讀醫(yī)也挺好的”；2位處于自我主導(dǎo)階段。

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▍轉(zhuǎn)變：“從醫(yī)”的自我主導(dǎo)到“棄醫(yī)”的內(nèi)部信念

“棄醫(yī)”是個(gè)結(jié)果，而“棄醫(yī)”選擇則是個(gè)過程，研究試圖去發(fā)現(xiàn)八年制醫(yī)學(xué)博士選擇“棄醫(yī)”的過程是何時(shí)以及如何發(fā)生的。在與受訪者的訪談過程中，充分感受到他們選擇“棄醫(yī)”的無奈甚至痛苦，但又為他們一致性的表現(xiàn)出對(duì)做出“棄醫(yī)”選擇的堅(jiān)定信念而詫異和理解。“棄醫(yī)”的選擇其實(shí)是他們內(nèi)部信念逐步建立的過程。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的職業(yè)明確性，以及作為醫(yī)學(xué)精英的他們，在進(jìn)入院校學(xué)習(xí)后，基本明確未來要成為醫(yī)生。8位受訪者中的7位在沒有進(jìn)入二級(jí)學(xué)科之前（該校八年制臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)階段為：1年通識(shí)教育、1.75年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、1.25年臨床課程學(xué)習(xí)與見習(xí)，1年臨床實(shí)習(xí)，3年為在醫(yī)院進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科階段，二級(jí)學(xué)科階段醫(yī)學(xué)生為住院醫(yī)師），甚至是在畢業(yè)前最后一年，均從來沒有考慮還可以或可能選擇別的職業(yè)。

F0717F在大三時(shí)開始有“棄醫(yī)”的想法，但是并沒有選擇“第五年出口”。第五年出口即是在第五年獲得本科學(xué)士學(xué)位后選擇畢業(yè)離校，這也是該校八年制醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案中專門為不適合學(xué)醫(yī)或?qū)^續(xù)學(xué)醫(yī)沒有興趣，以及二級(jí)學(xué)科考核不通過的學(xué)生設(shè)計(jì)的一種分流機(jī)制。不過如F0717F所說：其實(shí)倒是想選的，但是想著再讀三年就可以拿到博士學(xué)位，很劃算（笑），想想還是堅(jiān)持，而且可以選修或輔修其他課程，甚至選擇雙學(xué)位。對(duì)于F0717F而言，在進(jìn)入二級(jí)學(xué)科前，其實(shí)已經(jīng)處于“從醫(yī)”或“棄醫(yī)”的“十字路口”階段。

根據(jù)自我主導(dǎo)的發(fā)展階段，8位受訪者在對(duì)于“讀醫(yī)”的這一抉擇上，有6位是處于外部規(guī)則階段，2位處于自我主導(dǎo)階段。通過受訪者產(chǎn)生“棄醫(yī)”的時(shí)間和對(duì)“棄醫(yī)”的表述來看，除F0717F外，其余受訪者在進(jìn)入二級(jí)學(xué)科之前，基本都走向“當(dāng)醫(yī)生”的自我主導(dǎo)階段。遺憾的是，他們并沒有到達(dá)或形成當(dāng)醫(yī)生的內(nèi)部信念，而是在“就醫(yī)”的自我主導(dǎo)階段后逐步轉(zhuǎn)向了“棄醫(yī)”。從訪談內(nèi)容來看，他們均在“棄醫(yī)”上有堅(jiān)定的信念，也即形成了內(nèi)部信念。

▍“棄醫(yī)”：環(huán)境“壓制”下的個(gè)體選擇

為什么“棄醫(yī)”？為什么這些醫(yī)學(xué)精英在長(zhǎng)達(dá)八年的學(xué)習(xí)后不再從事醫(yī)生職業(yè)，尤其是對(duì)于8位受訪者中的7位其實(shí)在就讀了五年后基本已經(jīng)明確要當(dāng)醫(yī)生，而在最后卻選擇了放棄？到底發(fā)生了什么，到底是什么迫使他們選擇“離開”？“離開”是訪談中受訪者對(duì)“棄醫(yī)”的含蓄表達(dá)，帶著依依不舍，采訪時(shí)有三位受訪者說到此不禁落下眼淚。但是他們的離開，從前文分析來看，又是下定決心，這種離開像極了“離家出走”的游子，而且深知這樣的離開是永不可能再回到“家”了。

除S0109M和F0416F外，6位受訪者將“棄醫(yī)”的最主要原因歸為環(huán)境因素，且均來自于在二級(jí)學(xué)科時(shí)的感受。不過這里的環(huán)境不僅包括社會(huì)大環(huán)境，即外部環(huán)境，也包括在二級(jí)學(xué)科階段自我切身體驗(yàn)和經(jīng)歷到的醫(yī)學(xué)職業(yè)特性及從醫(yī)環(huán)境，即內(nèi)部環(huán)境。二級(jí)學(xué)科階段，按照受訪者的表述，他們作為“小醫(yī)生”，在實(shí)際的臨床情境中感知自我未來要從事的職業(yè)及職業(yè)環(huán)境。

一方面，他們?cè)趦?nèi)部環(huán)境中要體會(huì)和經(jīng)歷作為醫(yī)生的辛苦，如值夜班、應(yīng)急、“隨時(shí)有事”等，又要在內(nèi)部環(huán)境中經(jīng)歷各種醫(yī)患糾紛、與患者溝通不暢、作為小醫(yī)生的“被欺負(fù)”，遭受不對(duì)等的權(quán)利關(guān)系帶來的負(fù)向影響。面對(duì)規(guī)則，他們基本只能服從。

另一方面，在經(jīng)歷內(nèi)部環(huán)境的過程中，他們對(duì)外部環(huán)境變得極為敏感（但是這種敏感在最后又變成了麻木，對(duì)整體大環(huán)境的失望），越來越感受到外部環(huán)境對(duì)醫(yī)生的不友善、醫(yī)療職業(yè)從業(yè)大環(huán)境的艱難，這在與受訪者交流時(shí)受訪者不斷表示“大環(huán)境不行”以及“媒體缺乏基本的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)”可見。與患者的互動(dòng)會(huì)使醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同形成變得復(fù)雜化，因?yàn)樗麄儧]有足夠的技能和醫(yī)學(xué)知識(shí)，導(dǎo)致溝通不暢。Mohammadreza Hojat認(rèn)為，醫(yī)院的層級(jí)制度、難纏的患者（醫(yī)患關(guān)系緊張）、缺少角色示范人物（上級(jí)醫(yī)生的行為會(huì)影響學(xué)生經(jīng)歷）等問題會(huì)影響未來從醫(yī)意愿，應(yīng)盡量使醫(yī)學(xué)生少接觸難纏的患者。

二級(jí)學(xué)科時(shí)，作為“小醫(yī)生”的受訪者，他們具有多重身份，他們本身是醫(yī)學(xué)生，在患者面前他們是醫(yī)生，在上級(jí)醫(yī)生面前他們又是下屬，在內(nèi)外環(huán)境的共同作用下，這種作用具有極大的壓制性，迫使他們選擇了“棄醫(yī)”，并堅(jiān)定了“棄醫(yī)”信念。臨床的真實(shí)環(huán)境中首先關(guān)注患者醫(yī)療，其次才是教育。研究表明，由于學(xué)習(xí)者（醫(yī)學(xué)生）不再是主要焦點(diǎn)，臨床教師必須確保學(xué)習(xí)者（醫(yī)學(xué)生）在新環(huán)境中受到了歡迎和指導(dǎo)，否則學(xué)習(xí)者（醫(yī)學(xué)生）可能會(huì)產(chǎn)生他們?cè)卺t(yī)院病房中是“底層中的最底層”的感覺。

對(duì)于信念的形成和選擇的做出，各種因素相互作用，而其中挑戰(zhàn)性的經(jīng)歷與環(huán)境是自我主導(dǎo)力發(fā)展階段轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵因素。對(duì)于八年制臨床醫(yī)學(xué)生而言，挑戰(zhàn)性經(jīng)歷與環(huán)境發(fā)生在他們的二級(jí)學(xué)科階段。這一結(jié)果與已有研究結(jié)論一致，Levine和Kern對(duì)住院醫(yī)師和主治醫(yī)師的觀察都表明，醫(yī)學(xué)中的關(guān)鍵事件經(jīng)常引發(fā)個(gè)人成長(zhǎng)，這些成長(zhǎng)中的關(guān)鍵性重大事件，會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同形成產(chǎn)生積極或者消極的影響。

此外，通過表4可以看到，其他因素，如家庭、工作屬性等也是“棄醫(yī)”的影響因素。但總體而言，二級(jí)學(xué)科階段經(jīng)歷或感受到的內(nèi)外部環(huán)境是主要因素。此外，在選擇“棄醫(yī)”時(shí)均不同程度受到家長(zhǎng)和老師等的反對(duì)，但最后他們都非常堅(jiān)決，家人及老師也逐漸同意了其選擇。這說明當(dāng)個(gè)體在內(nèi)部信念階段，外界干預(yù)并不會(huì)起主要作用。

研究結(jié)果表明，自我主導(dǎo)力理論在高等教育的應(yīng)用中要考慮到學(xué)生信念或抉擇的變化。從本研究“棄醫(yī)”選擇的時(shí)間性可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)個(gè)體的自我主導(dǎo)力形成后，不同抉擇的做出并不會(huì)過多影響自我主導(dǎo)力的發(fā)展。如本研究中，學(xué)生在進(jìn)入二級(jí)學(xué)科前基本上處于從醫(yī)的自我主導(dǎo)階段，而后直接轉(zhuǎn)向“棄醫(yī)”的內(nèi)部信念階段。和自我主導(dǎo)力理論的已有研究結(jié)果保持一致，本研究也發(fā)現(xiàn)挑戰(zhàn)性經(jīng)歷及環(huán)境是影響自我主導(dǎo)力發(fā)展的關(guān)鍵性因素，同時(shí)學(xué)生的個(gè)體特征等也會(huì)一定程度上影響自我主導(dǎo)力形成。另一方面，在實(shí)踐層面，本研究對(duì)于改進(jìn)八年制醫(yī)學(xué)教育以及對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育的改革發(fā)展能提供相應(yīng)啟示。

（二）政策建議

1.采取合適的機(jī)制及政策引導(dǎo)對(duì)醫(yī)學(xué)感興趣、適合學(xué)醫(yī)的學(xué)生報(bào)考。興趣是最好的老師，盡管本研究中有兩位受訪者是根據(jù)興趣讀醫(yī)但最后還選擇了“棄醫(yī)”，但是從整體上來看，在報(bào)考上具有醫(yī)學(xué)興趣的學(xué)生，對(duì)從醫(yī)的信念會(huì)更為堅(jiān)定，即使“棄醫(yī)”也相對(duì)更加困難。對(duì)于學(xué)醫(yī)興趣與學(xué)醫(yī)適合性的判斷，一方面可考慮學(xué)生本身的主觀意愿，另一方面也可通過相關(guān)專業(yè)測(cè)評(píng)了解學(xué)生的特質(zhì)和學(xué)生對(duì)從醫(yī)及醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)知，以判斷是否合適從醫(yī)。

2.加強(qiáng)學(xué)生進(jìn)入臨床階段學(xué)習(xí)后的學(xué)業(yè)及心理支持服務(wù)。研究結(jié)果表明，進(jìn)入臨床階段，尤其是對(duì)于八年制醫(yī)學(xué)生進(jìn)入二級(jí)學(xué)科階段，其學(xué)習(xí)與生活經(jīng)歷和在校期間存在明顯不同，他們將經(jīng)歷富有挑戰(zhàn)性的活動(dòng)及環(huán)境，迫切需要得到更多的關(guān)注。院校及臨床醫(yī)學(xué)院需要有針對(duì)性地提供相應(yīng)的學(xué)業(yè)及心理支持服務(wù)，以幫助他們順利從就醫(yī)的自我主導(dǎo)階段走向就醫(yī)的內(nèi)部信念階段，以達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)。同時(shí)，也要警惕在臨床環(huán)境中不對(duì)等的權(quán)利關(guān)系，醫(yī)院在處理醫(yī)患關(guān)系等事項(xiàng)時(shí)要充分考慮到對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的影響。

3.聆聽醫(yī)學(xué)生的聲音，合理制定相關(guān)政策。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定缺乏醫(yī)學(xué)生的參與，本研究顯示，多位受訪者表示相關(guān)的政策未能考慮到他們的實(shí)際情況。無論是國(guó)家層面的相關(guān)政策，還是臨床醫(yī)學(xué)院的內(nèi)部相關(guān)制度，臨床醫(yī)學(xué)生的參與顯得明顯不足，臨床醫(yī)學(xué)生更多的是規(guī)則的服從者。未來，學(xué)醫(yī)及從醫(yī)的內(nèi)外部環(huán)境相關(guān)政策及制度的制定，需要醫(yī)學(xué)生的參與，誠(chéng)如北京大學(xué)前常務(wù)副校長(zhǎng)柯楊教授在2017年北大醫(yī)學(xué)·教育論壇中所言“醫(yī)學(xué)生的前途就是醫(yī)學(xué)的未來”。

4.提高媒體素養(yǎng)，倡導(dǎo)科學(xué)合理的醫(yī)學(xué)傳播環(huán)境。研究結(jié)果顯示，媒體報(bào)道也是影響八年制醫(yī)學(xué)博士選擇“棄醫(yī)”的一個(gè)重要因素，許多報(bào)道不僅誤導(dǎo)了公眾的認(rèn)知，也反映了整體社會(huì)環(huán)境對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)性認(rèn)識(shí)的不足。本研究建議應(yīng)該從國(guó)家層面制定相關(guān)政策或采取合適的方式，提高媒體從業(yè)者的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，對(duì)一些明顯偏差的報(bào)道采取相關(guān)懲戒措施，以規(guī)范和倡導(dǎo)科學(xué)合理的醫(yī)學(xué)傳播環(huán)境。

最后，需要指出的是，本研究的結(jié)果來自于某一院校，對(duì)于是否能夠推廣到其他院校，還值得商榷。盡管我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，幾乎所有受訪者表示他們做出這樣的選擇和院校并無多大關(guān)系。此外由于受訪者的意愿，本研究的受訪者大多為女性，而男女性在進(jìn)行抉擇時(shí)可能會(huì)存在明顯不同。因此，研究結(jié)果是否完全適用于所有群體，值得進(jìn)一步探討。