來源：《中國中醫(yī)藥信息雜志》 作者：胡榮昕

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029)
    筆者臨證觀察到，許多免疫性疾病、膠原系統(tǒng)疾病以及一些不明原因的發(fā)熱、頑固性內(nèi)科雜癥等，有類似于膜原證候的熱型和其他癥狀；且用開達膜原法治療療效顯著。因此，筆者認為，對膜原證作一些理論探討和臨床分析，可以提高對它的辨證水平，并對提高某些疑難病證、頑固性病證的臨床療效具有指導(dǎo)意義。
   1 關(guān)于病因、病位、病機的探討
   膜原一詞首見于《素問．瘧論》“邪氣內(nèi)薄五臟，橫連膜原”?！磧?nèi)經(jīng)〉稱“膜”者，主要以其形態(tài)而言，如《素問。平人氣象論》云：“臟真散于肝，肝臟筋膜之氣也．”《素問。太陰陽明論》曰：“脾與胃以膜相連耳。指出膜原為人體內(nèi)的筋膜組織；同時，也指出膜原與血脈之間有不可分割的聯(lián)系，如《素問．舉痛論》云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛”及“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣?！倍鹅`樞．百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，……留而不去，傳舍于經(jīng)，……留而不去，傳舍于輸，……留而不去，傳舍于伏沖之脈，……留而不去，傳舍于腸胃，留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?！闭J為邪氣自表而入，今邪氣傳至腸胃，竟傳出于腸胃之外，就代表募原對于邪氣有特殊的“招募”性。
   后世醫(yī)家對膜原學(xué)說有了進一步的認識。吳又可《溫疫論》首先提出邪伏膜原之說，他認為：“邪自口鼻而入，所客內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即內(nèi)經(jīng)所謂橫連募原是也。還指出：“此邪不在表，汗之徒傷表氣，熱亦不減：又不可下．此邪不在里。下之徒傷胃氣，其渴愈甚?！逼浜?，溫病學(xué)家續(xù)暢其意，如葉天士云：“時令濕熱之氣，觸自口鼻”則“募原先病”，“由募原分布三焦”。薛生白云：“濕熱之邪……邪由上受，……病多歸膜原”，“濕熱阻遏膜原”。俞根初云：“所伏之邪，在膜原則……病多濕溫?！鄙鲜鰷夭W(xué)家認為，病在膜原是一些溫病初起時的病理階段，病在膜原由多種因素所致，以濕熱病邪為多見，認為膜原一為半表半里之所，內(nèi)近三焦，邪入膜原易致三焦氣化失司，濕濁積聚，曰久而生郁熱：二是胃腸受病，釀生濕熱之邪，可致三焦不利，形成濕熱困阻膜原。病在膜原是邪毒初犯，客于半表半里，蘊育變化的階段，此期多見于急性熱病或傳染病的初期階段，以氣血郁阻、穢濁瘀滯為特點，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱或寒熱往來如瘧，體溫波動上升，舌苔厚膩如積粉。
   綜觀〈內(nèi)經(jīng)>注家論點及近代溫病學(xué)家之說，膜原的具體形態(tài)和位置不甚確定，“膜原”可有廣義、狹義之分。廣義者，指筋膜所在，或空隙之處；狹義者，指溫病某一特定的半表半里病位。有人認為“膜原”之部位既不在上焦，也不在下焦；既不在肌表經(jīng)絡(luò)，又不在臟腑之內(nèi)，故屬半表半里。亦因位居中焦。為上中下三焦之必經(jīng)處，故又曰“三焦之門戶”。
   筆者認為，病在膜原重要的意義在于它揭示了疾病的病理變化階段，判斷是否為病在膜原或邪伏膜原，主要看病機。病機是濕熱淹滯難化，甚或穢濁、痰瘀膠結(jié)不解，郁阻三焦氣機，阻礙氣血、津液輸布運行，且又“藥石難及”者，膜原病變其病位屬半表半里。六經(jīng)分類則以少陽三焦為主，且多兼涉陽明太陰。但不可機械看病位在“半表半里”，其實質(zhì)是表明正邪交爭處于相峙狀態(tài)的病理階段。
   2 臨證思索
   臨床上膜原病證以溫病之濕熱、暑濕致病最多，但傷寒、雜病之中也間而有之。有寒溫之分。六經(jīng)分類以少陽三焦為主，但多兼涉陽明太陰。特點是濁陰閉火，濕遏熱伏，其病證初起以寒熱先后、發(fā)如瘧狀，舌苔膩或苔滑膩如積粉，胸膈脘腹?jié)M悶痞脹為主要特點；其獨特治法“開達膜原”，旨在疏利氣機、開濁閉以透伏熱。選方用藥，主用辛燥雄烈之品，佐以芳化苦降、涼而不膩之味，再隨所合之寒熱，略參溫散與清泄。言病在膜原“營衛(wèi)不關(guān)、藥石難及”者，表明其治療除針對病邪性質(zhì)外，必須應(yīng)用疏利透達、開通郁結(jié)藥物以開達膜原。
   在明清時代，膜原證的治療有所發(fā)展，主要有：①吳又可，達原飲疏利透達法；②薛生白仿吳又可達原飲法；③葉天士辨治膜原分消走泄法；④雷少逸辨治膜原芳香宣透法；⑤劉松峰達原飲分治法；⑥俞根初柴胡達原飲辨治法；⑦樊開周新定達原飲治療法等。近幾年來，對膜原的認識又有進一步的提高。如賈氏等以宣發(fā)膜原方對II型膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠進行實驗研究，顯示大鼠病理損傷減輕，TNF-α降低，IFN-Y升高，抗C—II抗體降低。表明宣發(fā)膜原方能調(diào)節(jié)CIA大鼠免疫功能。廣東省中醫(yī)院運用膜原說治非典，擬疏利透達、輕清宣氣法，選用達原飲、升降散、三仁湯及藿樸夏苓湯辨治挾濕型非典，療效肯定。楊氏等采用陳漢章教授經(jīng)驗方達原飲加減治療慢性蕁麻疹，治療組與對照組各30例。治療組痊愈22例，好轉(zhuǎn)5例；對照組痊愈18例，好轉(zhuǎn)8例。治療組痊愈22例中復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率23％；對照組痊愈18例中復(fù)發(fā)14例，復(fù)發(fā)率78％。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有顯著性意義(P<0．05)。
   臨床許多疾病如急性感染性疾病、急性傳染性疾病的高熱以及敗血癥、小兒夏季熱、結(jié)締組織病、免疫性疾病、不明原因的長期高熱或低熱等，都可辨為膜原證候，用達原飲或其類方治療。對于一些內(nèi)傷雜病，特別是一些較難治愈的內(nèi)傷雜證，則不必拘于以上辨證要點，只要有脾胃失和、痰濕壅阻或痰熱內(nèi)阻之一證或數(shù)證者，即可以膜原對待之，此又是膜原證候辨析和達原飲類方應(yīng)用的靈活之處。
   筆者認為，開達膜原法非拘于達原飲一方，而疏達開郁藥物多種多樣，臨床中應(yīng)辨證選用。如疏達濕熱藥物可選厚樸、草果、茵陳、藿香、佩蘭、薏苡仁等；疏達邪熱藥物可選牛黃、熊膽、連翹、黃芩、大黃等；疏達風濕藥物可選透骨草、絡(luò)石藤、海風藤等；疏達氣郁藥物可選石菖蒲、郁金、青皮、枳殼、綠萼梅、玫瑰花等：疏達脈絡(luò)藥物可選川芎、牛膝、全蝎、蜈蚣等；疏達痰結(jié)藥物可選白芥子、皂角刺、海浮石等。
   3 結(jié)語
   筆者認為，對有關(guān)膜原證的論述和臨床報道進行研究分析，拓展、深化及應(yīng)用膜原學(xué)說，探討其病理機制、辨證規(guī)律及與其他臟腑病證的關(guān)系等，對提高臨床一些疑難病癥有一定的指導(dǎo)意義；對研制、開發(fā)中藥新產(chǎn)品、新劑型也有一定啟發(fā)。 匕述意見很不成熟，期盼同道指正。