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如何寫上級(jí)醫(yī)生查房記錄 查房錄常能反映臨床醫(yī)生臨床思維,而住院醫(yī)師由于專業(yè)水平所限等因素,尤其做低年資醫(yī)師期間,寫病程記錄也是鍛煉自己臨床水平的有效途徑。建議在查房后適時(shí)地向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教存在的困惑,這樣就不讓查房流于形式。逐漸地也可以提高住院醫(yī)師查房的能力。此外,建議查房后有空就翻翻書,向書本學(xué)習(xí)是最好最快捷的方式。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄有時(shí)確實(shí)存在很多問題,有時(shí)上級(jí)醫(yī)師盡職不到位致使下級(jí)醫(yī)師無(wú)法書寫,導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)師工作量過大,更甚無(wú)法提高下級(jí)醫(yī)師水平,所以,我認(rèn)為下級(jí)醫(yī)師在書寫病程記錄時(shí)一定要多看書,多分析病情。在記錄時(shí)做到以下分析 1、分析患者現(xiàn)存病情(癥狀和體征),可能存在哪些原因,形成因果關(guān)系; 2、目前診斷,要考慮哪些疾病,要排除那些疾病,為了確診要做哪些檢查,為了排除某些疾病需要做哪些檢查 3、上級(jí)醫(yī)師要分析患者已作的檢查結(jié)果,并要講解原因 4、下一段我們要怎樣治療,還需要做哪些檢查,為什么這樣做 5、患者診斷的疾病目前最新治療及新理論; 6、上級(jí)醫(yī)師同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)患溝通內(nèi)容,包括囑咐病人生活中注意事項(xiàng),應(yīng)該干什么,不應(yīng)該干什么 總之,下級(jí)醫(yī)師在聽上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的講解,同時(shí)還要結(jié)合自已看書認(rèn)真書寫上級(jí)査房記錄,只有自己知識(shí)豐富后才能書寫好的查房記錄,上級(jí)醫(yī)師看到內(nèi)容豐富詳盡記錄時(shí)會(huì)對(duì)你刮目相看,在工作中會(huì)放心你。當(dāng)然有一點(diǎn)一定注意,不該寫的內(nèi)容定不能寫,否則易引起糾紛,那上級(jí)醫(yī)師不會(huì)高興,一定要記住!! |
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