第1章    腹股溝疝的手術(shù)并不是簡單的小手術(shù)。它需要精細的解剖與分離，需要術(shù)者對這一區(qū)域有深刻的了解與認知，并在此基礎(chǔ)上進行重建和修補。因此，為了學(xué)好腹股溝疝手術(shù)必須首先掌握腹股溝區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，這是做好疝外科的基礎(chǔ)。 第1節(jié) 腹股溝區(qū)的解剖層次 腹股溝區(qū)是連接腹部和下肢的過度區(qū)域，它的解剖層次與腹前壁基本分相同，由淺入深可分為7層： ①皮膚、②淺筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、⑤腹橫筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁層）。 作為術(shù)者，首先要清楚手術(shù)操作在哪個層面進行。TEP手術(shù)主要是在腹橫筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之間進行。 一、腹外斜肌 腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股溝區(qū)域，已無肌肉，移行為腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)之間，反折、增厚形成腹股溝韌帶(inguinal ligament或稱股淺弓femoral arch)。 腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)部有一小部分纖維，繼續(xù)向后向下向外反折成陷窩韌帶（lacunar ligament,又稱為Gimbernat氏韌帶），附著于恥骨梳上，邊緣呈弧形。陷窩韌帶的游離內(nèi)緣組成了股環(huán)的內(nèi)界。陷窩韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附于恥骨疏韌帶（pectineal ligament,又稱為Cooper韌帶）。上述各韌帶在腹股溝疝修補術(shù)中是重要的解剖標(biāo)志（圖3-1）。 腹外斜肌腱膜的纖維自外上方向下方行走，在恥骨結(jié)節(jié)的外上方分為上、下二腳，二腳之間形成一個三角形裂隙，即為腹股溝管的外環(huán)(exterior ring)。正常人的外環(huán)口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有兩條呈平行的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)于腹內(nèi)斜肌表面行走，兩條神經(jīng)纖維可相互交叉相連，在手術(shù)中應(yīng)注意保護，謹防誤傷。 圖3-1：腹股溝區(qū)主要韌帶 二、腹內(nèi)斜肌與腹橫肌 腹內(nèi)斜肌(obliquus internus abdominis)和腹橫肌(transversus abdominis)，在腹股溝管中，兩者的肌纖維都向內(nèi)下行走，下緣構(gòu)成弓狀，越過精索前、上方，止于恥骨結(jié)節(jié)。一些教科書和手術(shù)圖譜中稱此部位兩肌肉的弓狀下緣為聯(lián)合腱(conjoined tendon或稱腹股溝鐮)。其實在手術(shù)的中發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的下緣弓多為肌肉，很少形成腱膜(僅約5％)。因此，聯(lián)合腱一詞在多數(shù)情況下是名不其實。但需要指出的是腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣(或聯(lián)合腱)在經(jīng)典修補術(shù)(Bassini氏修補)是修補后壁的基本用物，有著非常重要的臨床意義。 三、腹橫筋膜 腹橫筋膜(transversalis fascia)是位于腹壁肌肉層后方的薄層結(jié)締組織，在腹橫肌內(nèi)深面和腹膜外脂肪層之間。是腹壁筋膜的一部分，并與腎筋膜、髂筋膜和盆筋膜相連續(xù)。在腹股溝韌帶中點內(nèi)上方，腹橫筋膜有一卵圓狀裂隙，即為腹股溝內(nèi)環(huán)(interior ring)。男性有精索，女性有子宮圓韌帶在內(nèi)環(huán)處穿過腹橫筋膜。有研究發(fā)現(xiàn)，在精索穿過內(nèi)環(huán)口處，腹橫筋膜形成吊索呈褶狀垂下包繞精索，稱之為“僧侶帽”(monk`s hood)，這一結(jié)構(gòu)的作用使得內(nèi)環(huán)具有“括約肌”作用，當(dāng)腹橫肌收縮、緊張使內(nèi)環(huán)像括約肌一樣,可適度包繞收緊內(nèi)環(huán)有保護作用。 此外，人體在發(fā)育過程中睪丸帶著精索由內(nèi)環(huán)處穿出，腹橫筋膜向下將其包繞，成為精索內(nèi)筋膜。腹橫筋膜向下沿伸覆蓋股動靜脈，并隨伴至股部，形成股鞘前層。 (圖3-2) 四、髂恥束 髂恥束(iliopubic tract或稱股深弓crural arch)是英國學(xué)者Alexander Thomson發(fā)現(xiàn)并命名的，故又稱為Thomosn氏韌帶。長期以來由于我們中文的外科學(xué)教科書中從未出現(xiàn)過該名詞，這可能是早些年代的醫(yī)生不做后入路的疝修補有關(guān)。因此，我國的醫(yī)生和解剖專業(yè)人士對這一其認識都甚少。近年來，特別是腔鏡技術(shù)進入疝外科領(lǐng)域，TEP手術(shù)在分離腹膜前間隙時見到了這一結(jié)構(gòu)，使我們從新認識髂恥束。 髂恥束是腹橫筋膜的增厚部分，位于在腹股溝韌帶深面與其平行走行。髂恥束內(nèi)側(cè)直接起源于恥骨體上面的內(nèi)側(cè)部，位于恥骨結(jié)節(jié)腔隙韌帶與恥骨結(jié)合處的后方，其外側(cè)呈扇狀延伸與腹橫筋膜和髂筋膜相交織，髂恥束全程與髂骨棘并無直接相連。髂恥束的寬度在與股動脈交界處平均為4.6mm，在與髂前上棘鄰近處平均為5.3mm。有人曾做過測量，髂恥束的厚度約為腹橫筋膜的２倍。因此，并不明顯。 疝外科中髂恥束具有多種意義，Shouldice[34]修補術(shù)和Nyhus修補術(shù)都特別利用髂恥束對腹股溝管后壁進行修補。TEP手術(shù)的腹膜前間隙的建立，髂恥束是分離過程的標(biāo)志之一。 五、Bogros間隙和Retzus 間隙 Bogros間隙(Bogros` space)為腹壁和腹膜間隙的一部分,外側(cè)為髂筋膜，前方是腹橫筋膜，內(nèi)側(cè)是壁層腹膜。進入這一間隙的途徑一般是從臍下腹直肌后方，向外下分離。從這一間隙很容易將腹壁與腹膜分開。這一間隙是法國解剖學(xué)家和外科醫(yī)生Bogros在1832年提出的，當(dāng)時是為了找尋結(jié)扎下肢血管的途徑，后來又發(fā)現(xiàn)這一間隙與女性盆腔膿腫的擴散有關(guān)?，F(xiàn)在對疝外科而言，Bogros間隙的意文在于它是后進路修補(Stoppa，Nyhus修補)和腹腔鏡修補(TEP及TAPP)經(jīng)的通道或要分離的空間，也是放置補片的空間。 Retzus 間隙(Retzus` space)又稱為恥骨后間隙或膀胱前間隙，這一間隙在腹直肌后方很容易到達，向下即達恥骨后間隙。TEP手術(shù)是利用這一間隙建立操作空間。 六、神經(jīng)支配 在腹股溝區(qū)域的神經(jīng)主要有三：即髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。 從臍水平至恥骨結(jié)節(jié)水平的前下腹壁皮膚和部分外生殖器的皮膚由第10胸神經(jīng)（臍水平）至第12胸神經(jīng)（肋下神經(jīng)）的主干分支及第1腰神經(jīng)支配。胸神經(jīng)有前、側(cè)皮膚分支。第1腰神經(jīng)的主干分支參與髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)的組成。髂腹下神經(jīng)有一側(cè)支在髂嵴正上方的腹外斜肌潛出，支配臀部上側(cè)方的皮膚。疝修補術(shù)中更為重要的是髂腹下神經(jīng)的前支，它從腹股溝管外環(huán)的正上方的腹外斜肌腱膜潛出，向下支配恥骨上區(qū)的皮膚。 髂腹股溝神經(jīng)支配部分腹內(nèi)斜肌，不穿出肌肉，通過腹股溝管外環(huán)，伴隨精索下行，支配腹股溝韌帶遠側(cè)的下肢內(nèi)側(cè)、陰莖根部、陰囊前上部皮膚。在女性，神經(jīng)從外環(huán)潛出，支配陰阜和大陰唇。 生殖股神經(jīng)的生殖支和股支結(jié)合或分為兩支從腰大肌的前面潛出。生殖支通過腹股溝管內(nèi)環(huán)出骨盆，和精索一起行走，支配睪提肌神經(jīng)僅有的支配肌，或者生殖股神經(jīng)穿過精索，當(dāng)穿出腹股溝管外環(huán)側(cè)方后，支配陰囊前側(cè)方大部分區(qū)域。生殖股神經(jīng)的股支來源于第1～2腰神經(jīng)，穿過或者在腹股溝韌帶和下方穿過腹股溝韌帶，在隱靜脈裂孔的側(cè)方橫過，在股鞘中短距離行走后支配股鞘區(qū)域的皮膚。（圖3-3） |
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