關(guān)鍵詞：   三角韌帶、內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、踝關(guān)節(jié)

  查閱目前關(guān)于解剖、功能和治療策略方面的文獻(xiàn)，進(jìn)行三角韌帶的文獻(xiàn)綜述。尤其是評(píng)估文獻(xiàn)之間的解剖學(xué)矛盾，并展現(xiàn)詳細(xì)的解剖學(xué)查究。

   在PubMed上，使用踝關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定中三角韌帶相關(guān)的關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索。選擇主要的研究文獻(xiàn)和適合的綜述文獻(xiàn)用于本次綜述。

   正如被定義的那樣：三角韌帶是連續(xù)的并分為淺層部分和深層部分，單條纖維可能是人為劃分的。盡管影像技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡檢查的進(jìn)步并未在三角韌帶解剖結(jié)構(gòu)方面達(dá)成一致，它們可能有助于改善韌帶損傷的識(shí)別。一旦損傷被識(shí)別，絕大多數(shù)的韌帶損傷都可通過(guò)保守療法進(jìn)行治療。然而，對(duì)于復(fù)雜的畸形損傷或內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定，也可采用修復(fù)和重建的治療策略。

關(guān)于三角韌帶損傷相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)、功能、損傷機(jī)制、損傷的分類、體格檢查、影像學(xué)檢查、保守治療、手術(shù)治療、康復(fù)的文獻(xiàn)觀點(diǎn)詳見(jiàn)附錄。

   考慮到三角韌帶解剖學(xué)解釋的持續(xù)演進(jìn)，目前對(duì)于三角韌帶損傷的治療方案需要進(jìn)一步的標(biāo)準(zhǔn)化，重點(diǎn)在于適當(dāng)?shù)脑\斷。

        a.解剖結(jié)構(gòu)

由于三角韌帶的組成部分是連續(xù)的且很難區(qū)分，多年來(lái)，三角韌帶及其組成部分的解剖學(xué)描述存在混亂。文獻(xiàn)證實(shí)，多數(shù)作者認(rèn)同的是：三角韌帶由兩層組成（淺層和深層），之間由脂肪墊分隔，每層具有多個(gè)組成部分。目前普遍接受的是，三角韌帶由6部分組成，淺層4部分，深層2部分。

淺層的脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶和脛距韌帶4部分中，脛跟韌帶和脛距韌帶存在變化。功能上，這些韌帶幫助維持距骨與內(nèi)踝的對(duì)齊狀態(tài)，并且抵抗距骨外旋。

深層的脛距前韌帶、脛距后韌帶2部分中，脛距前韌帶不總是存在。功能上，韌帶纖維阻止距骨的側(cè)向移位和外旋，并作為踝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

        b.功能

通過(guò)連接足部的內(nèi)踝和跗骨，三角韌帶起到了多種作用。另外，它是踝關(guān)節(jié)主要的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定器，阻止外翻和距骨的前移。它也是阻止側(cè)向移位最重要的結(jié)構(gòu)。整體上，三角韌帶為脛距跟關(guān)節(jié)復(fù)合體提供穩(wěn)定性。

      c.損傷的機(jī)制

三角韌帶損傷可分為急性和慢性兩種機(jī)制。

急性損傷的主要機(jī)制是關(guān)節(jié)的外翻或外旋。運(yùn)動(dòng)員中一種典型的損傷來(lái)自于不平衡的、足旋前著地。在這種情況下，足旋前或外翻的創(chuàng)傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)被動(dòng)的外旋和外展。在更顯著的創(chuàng)傷性損傷中，在踝關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋時(shí)發(fā)生內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因而與復(fù)雜的脫位和骨折相關(guān)。

在更多的情況下，如脛后肌腱（PTT）功能異常，隨著時(shí)間的推移，慢性損傷可導(dǎo)致三角韌帶及彈簧韌帶延長(zhǎng)并失去功能。這可導(dǎo)致腳后跟外翻傾斜并最終導(dǎo)致扁平足。

        d.急性／創(chuàng)傷性損傷的分類

側(cè)面足踝損傷一般分為三類：Ⅰ型是韌帶勞損或延長(zhǎng)，Ⅱ型是韌帶部分撕裂，Ⅲ型顯示韌帶的完全撕裂。Hintermann根據(jù)損傷的位置和嚴(yán)重程度制定了內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的分類系統(tǒng)。Ⅰ型損傷是脛舟韌帶或脛彈簧韌帶近端的撕裂，Ⅱ型損傷是上述韌帶的中間部位的撕裂，Ⅲ型損傷是脛舟韌帶和彈簧韌帶的遠(yuǎn)端撕裂。

       e.體格檢查

內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定一般體現(xiàn)出一種踝關(guān)節(jié)“失去控制”的感覺(jué)，與運(yùn)動(dòng)和日?；顒?dòng)相關(guān)。早期的癥狀包括內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)的突然疼痛，出現(xiàn)或不出現(xiàn)爆開(kāi)或撕裂的感覺(jué)。一般來(lái)說(shuō)，這種疼痛不會(huì)立刻消失。其他早期征兆包括內(nèi)踝尖端的軟組織腫脹和柔軟。慢性內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可出現(xiàn)腳后跟外翻畸形，與PTT病理表現(xiàn)相關(guān)。急性病例也可表現(xiàn)出三角韌帶旁的柔軟。在診斷中，了解患者完整的病史是最重要的。

可進(jìn)行幾種體檢試驗(yàn)來(lái)評(píng)估三角韌帶的力學(xué)穩(wěn)定性。外翻應(yīng)力試驗(yàn)用于評(píng)估韌帶。進(jìn)一步的試驗(yàn)，如距骨傾斜試驗(yàn)、外翻試驗(yàn)或外旋試驗(yàn)，可用于協(xié)助確定踝關(guān)節(jié)損傷的復(fù)雜程度。前抽屜試驗(yàn)也用于證實(shí)伴隨三角韌帶損傷的前部或內(nèi)側(cè)半脫位。然而，文獻(xiàn)顯示，這些檢查技術(shù)對(duì)于徹底評(píng)估內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可能是不充分的。

f.影像學(xué)檢查

現(xiàn)有影像技術(shù)很難精確區(qū)分三角韌帶的分層，這使得懷疑三角韌帶機(jī)能不全或者撕裂時(shí)需要使用MRI。

磁共振成像（MRI）：磁共振成像（MRI）被廣泛視為評(píng)估軟組織病理的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于三角韌帶的深層和淺層的脛舟韌帶部分，有報(bào)道稱具有局部梯度的軸位MRI展現(xiàn)出最好的形態(tài)，而冠狀截面的影像可完全觀察脛距韌帶和脛距后韌帶。軸向的質(zhì)子密度影像可用于識(shí)別三角韌帶深層不恒定存在的脛距前韌帶。MRI可展現(xiàn)軟組織損傷的位置和程度，也可評(píng)估其他共存的病理狀態(tài)，如下脛腓聯(lián)合韌帶損傷和PTT損傷。

應(yīng)力X線檢查：在預(yù)測(cè)內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或三角韌帶機(jī)能不全時(shí)，軟組織損傷的呈現(xiàn)并非一直可靠。而應(yīng)力X線檢查可對(duì)三角韌帶松弛進(jìn)行精確和定量的診斷，尤其是在SER骨折中?？砂ㄖ亓ξ?、手工外翻、外旋應(yīng)力位，且在麻醉狀態(tài)下能夠完美實(shí)施。關(guān)于確定嚴(yán)重三角韌帶損傷或徹底斷裂的內(nèi)側(cè)踝穴寬度（MCS），文獻(xiàn)中存在不一致之處。本文作者指出， 4～5mm 的MCS表明韌帶斷裂。

超聲波檢查：超聲波提供了MRI的備選方案，用于評(píng)估三角韌帶損傷或內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，尤其是在急性損傷或具有時(shí)效性的情況下。然而，單獨(dú)的三角韌帶損傷的稀缺性和韌帶解剖變異的復(fù)雜性使得需要全面的放射影像檢查來(lái)排除更加復(fù)雜的損傷或骨折。

關(guān)節(jié)鏡檢查：在評(píng)估內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定方面，關(guān)節(jié)鏡檢查是一種有效的診斷工具。踝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)碰撞是常見(jiàn)的一種情形，尤其是在運(yùn)動(dòng)員患者中，其中可能呈現(xiàn)三角韌帶的病理狀態(tài)?？刹捎藐P(guān)節(jié)鏡對(duì)碰撞進(jìn)行處理。也可在后足關(guān)節(jié)鏡檢查的過(guò)程中對(duì)三角韌帶進(jìn)行評(píng)估。PTT的微創(chuàng)手術(shù)中，可見(jiàn)淺層三角韌帶并可評(píng)估踝關(guān)節(jié)是否存在松弛。目前，沒(méi)有三角韌帶斷裂的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，因而這一技術(shù)主要是診斷方法。

       g.保守治療

急性和慢性三角韌帶損傷及機(jī)能不全可通過(guò)直接修復(fù)或重建的方式進(jìn)行手術(shù)治療。

急性損傷中的三角韌帶修復(fù)：腓骨遠(yuǎn)端的骨折頻繁地伴隨著三角韌帶撕裂。研究表明，在癥狀和臨床發(fā)現(xiàn)方面，修復(fù)與否無(wú)差異。

慢性功能不全中的三角韌帶修復(fù)：慢性三角韌帶功能不全保守療法失敗的患者可能需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。有研究對(duì)保守治療失敗、表現(xiàn)出內(nèi)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行手術(shù)治療。也有研究對(duì)PTT機(jī)能不全并形成扁平足患者進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)及三角韌帶修復(fù)。

急性損傷中的三角韌帶重建：盡管許多文獻(xiàn)稱，在急性病例中進(jìn)行三角韌帶重建沒(méi)有必要，嚴(yán)重創(chuàng)傷后也嘗試過(guò)損傷后的立即重建。三角韌帶重建的急性病例較少見(jiàn)，經(jīng)常是由于嚴(yán)重的損傷和三角韌帶的完全斷裂。

慢性功能不全中的三角韌帶重建：與急性三角韌帶損傷相比，慢性損傷可能更需要韌帶的重建。在保守治療失敗并且缺少用于直接修復(fù)的足夠的三角韌帶的情況下，重建是有必要的，重建是治療的最后手段。移植物包括PTT、腓骨長(zhǎng)肌、跖肌肌腱等自體或異體移植物。

 h.康復(fù)

包括保守治療的康復(fù)、手術(shù)治療的術(shù)后康復(fù)。術(shù)后康復(fù)取決于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。與三角韌帶斷裂和內(nèi)踝不穩(wěn)定相關(guān)損傷的復(fù)雜性來(lái)決定了恢復(fù)時(shí)間。在恢復(fù)過(guò)程中，活動(dòng)過(guò)早可能有害，因?yàn)槭中g(shù)可造成血腫形成和腫脹。

（翻譯校對(duì)：上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 趙有光）

文獻(xiàn)來(lái)源：Savage-Elliott I, Murawski CD, Smyth NA et al. The deltoid ligament: an in-depth review of anatomy, function, and treatment strategies [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013, 21(6):1316-1327.