一、對象

采用方便取樣的方法，在我院門診候診患者中邀請當日即將就診者本人參加。入組標準：（1）年齡>18歲，男女不限；（2）因自身困擾求醫(yī)；（3）讀寫能力可；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）替他人求醫(yī)；（2）本次來院僅為取藥；（3）交流困難、語言障礙、閱讀或書寫障礙者；（4）存在認知功能受損、腦器質性疾?。唬?）重性精神疾??；（6）具有強烈的自殺傾向。研究者在選定的科室門診連續(xù)詢問候診者，對符合入排標準并接受邀請，且簽署知情同意書者進行問卷調查和結構化診斷訪談。整個過程調查者對患者的診斷及將就診的醫(yī)生均不知情。選定的科室為精神科、中醫(yī)科和消化科，因需兼顧臨床和科研安排，我們分別在2016年5月至2017年3月（每個科室納入50例）和2018年1~2月（每個科室納入20例）進行調查，2次共納入210例受訪者。本研究通過北京協(xié)和醫(yī)院的倫理審批（批號：S-K276）。

二、方法

1．研究工具：

采用結構化診斷訪談方式，由具有一定內科和精神科臨床經(jīng)驗的精神科專業(yè)人員根據(jù)DSM-5臨床定式檢查-研究版（SCID-5-RV）中的'SSD及疾病焦慮障礙'章節(jié)，做出SSD的診斷。患者除填寫自編的人口學資料及生活方式、就診情況（包括治療滿意度和治療效果，分值均為0~5分，分數(shù)越高滿意度/效果越高）問卷外，還需完成如下自評量表。（1）患者健康問卷軀體癥狀群量表（PHQ-15）：用于量化患者在過去4周內軀體癥狀的數(shù)量和嚴重程度，總分0~30分，分值越高癥狀越重，≥10分為多軀體癥狀。（2）WHO殘疾評定方案2.0（WHO DAS 2.0）：用于量化評價患者完成日常生活任務的功能受損程度，總分0~100分，分數(shù)越高者殘疾程度越嚴重。（3）患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）：評價患者過去2周受到抑郁癥狀困擾的程度，總分0~27分，分值越高者抑郁癥狀越嚴重，界值10分。（4）廣泛性焦慮量表（GAD-7）：評價患者過去2周受到焦慮癥狀困擾的程度，總0~21分，分值越高者焦慮癥狀越嚴重，界值10分。（5）健康焦慮量表（WI-8）：評定患者在過去4周的患病信念和健康擔憂，總分8~40分，分值越高者健康焦慮程度越嚴重。（6）SSD診斷B標準量表（SSD-12）：評價患者對軀體不適的感受和應對方式，總分0~48分，分值越高者對軀體不適的反應程度越嚴重，界值16分。（7）軀體癥狀量表-8（SSS-8）：用于量化患者在過去1周的軀體癥狀負擔，總0~32分，分值越高者軀體癥狀負擔越重，≥12分為高度負擔。（8）12項健康調查簡表（SF-12）：評價患者在過去4周內健康相關生命質量的各方面表現(xiàn)，換算可得精神健康總評（MCS）和軀體健康總評（PCS）2部分，總分均為0~100分，分值越高生命質量越佳。一般人群MCS和PCS標準平均值分別為48.4分和50.2分。

上述所有量表均已經(jīng)過國外研究驗證，信效度良好。其中PHQ-15^[4]、PHQ-9^[5]、GAD-7^[6]、SF-12^[7]量表已在國內完成驗證，WHO DAS 2.0、WI-8、SSD-12、SSS-8量表中文版的驗證工作在上述國際多中心研究項目中完成，將有另文闡述。

2．統(tǒng)計學處理：

將問卷和診斷訪談的所有數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫，計算SSD檢出率，描述SSD患者各項指標，比較SSD患者與非SSD患者各項臨床特征的差異，以及不同科室SSD患者各項臨床特征的差異。使用IBM SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。對符合正態(tài)分布的計量資料以±s描述，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q₂₅，Q₇₅）描述，計數(shù)資料以絕對值和百分數(shù)描述。年齡在兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗；各量表得分不符合正態(tài)分布，在兩組間或三組間的比較采用非參數(shù)檢驗；無序分類變量的組間比較使用χ²檢驗或Fisher精確檢驗。以雙側P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

一、SSD檢出率

210例受訪者有27.1%（57/210）被診斷為SSD。該病檢出率在消化科為30%（21/70），中醫(yī)科為15.7%（11/70），精神科為35.7%（25/70），其中消化科、精神科SSD檢出率顯著高于中醫(yī)科，差異均有統(tǒng)計學意義（χ²=4.051，P=0.044；χ²=7.329，P=0.007），而消化科與精神科SSD檢出率差異無統(tǒng)計學意義（χ²=0.518，P=0.472）。

二、人口學特征

SSD患者與非SSD患者各項人口學資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。SSD患者的年齡分布：<20歲1例（1.8%）、20~39歲27例（47.4%）、40~59歲21例（36.8%）、≥60歲8例（14.0%）?；橐鰻顩r以已婚者（包括1例分居）居多，共43例（75.4%），此外還有單身9例（15.8%）、離異4例（7.0%）、其他1例（1.8%）。目前生活狀況以非獨居為主，其中與伴侶生活24例（42.0%）、與伴侶和子女生活18例（31.6%）、與父母生活7例（12.3%），獨居5例（8.8%）、其他2例（3.5%）、數(shù)據(jù)缺失1例（1.8%）。職業(yè)狀況以在職為主，共32例（56.1%），此外分別為：退休9例（15.8%），無業(yè)7例（12.3%）、家庭主婦2例（3.5%）、學生4例（7.0%）和其他3例（5.3%）。

三、就診情況

57例SSD患者，軀體癥狀持續(xù)時間超過2年的有26例（45.6%），其余分別為：<6個月7例（12.3%）、6~11個月15例（26.3%）、12~23個月9例（15.8%）。近1年就診次數(shù)方面，超過20次的有17例（29.9%），其余分別為：11~20次12例（21.1%），3~10次24例（42.0%），少于3次4例（7%）?；颊吖烙嬜约好刻煊糜趽鷳n自己軀體不適的時間，極值為0.5~20 h，中位數(shù)為3（1.0，7.8）h。47例（82.5%）SSD患者在過去6個月接受過治療，滿意度評分從0~5分分別為：10（21.3%）、8（17.0%）、7（14.9%）、8（17.0%）、5（10.7%）、9（19.1%）例。治療效果評分從0~5分各有：6（12.8%）、10（21.3%）、10（21.3%）、9（19.1%）、6（12.8%）、6（12.8%）例。SSD患者與非SSD患者診治情況的對比差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

四、SSD患者與非SSD患者各項自評量表得分比較

SSD患者PHQ15得分：輕微（0~4分）1例（1.8%），輕度（5~9分）23例（40.3%），中度（10~14分）16例（28.0%），重度（≥15分）17例（29.9%）。SSD患者與所有科室非SSD患者自評量表比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與精神科非SSD患者相比，在PHQ-15、GAD-7、WI-8、SSS-8和SF-12亞量表MCS間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

五、3個科室的SSD患者診治情況和各項自評量表得分比較

SSD患者在精神科、中醫(yī)科和消化科就診的診治情況，以及各項自評量表得分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

SSD是DSM-5診斷系統(tǒng)中新增的診斷名稱，目前尚無準確的發(fā)病率數(shù)據(jù)，只有一些針對特定人群的調查可資參考。如荷蘭一項在醫(yī)學難以解釋癥狀人群中的調查發(fā)現(xiàn)SSD檢出率為45.5%^[8]。德國一項在纖維肌痛患者中調查的研究發(fā)現(xiàn)SSD檢出率為25.6%^[9]。上述兩項研究都使用自評量表作為SSD診斷標準中B標準的近似衡量。Rief等^[10]采用電話訪談方式在一般人群調查，驗證'復雜SSD'（診斷標準與DSM-5條目相同，但要求B標準滿足至少2項）的檢出率，根據(jù)PHQ15的答案來衡量A標準，使用結構化的問題來評價B標準，發(fā)現(xiàn)'復雜SSD'的檢出率為17.4%。本研究SSD的診斷使用SCID-5-RV訪談，嚴格遵循DSM-5中的診斷標準，發(fā)現(xiàn)我院門診患者中SSD檢出率為27.1%，說明SSD是綜合醫(yī)院門診常見的精神障礙。

此外，本研究還計算了SSD在各科室的檢出率，雖無相關文獻可供參考，但我們仍認為其特點值得探究。其中精神科SSD的檢出率達35.7%，與消化科差異無統(tǒng)計學意義，說明患者并非絕對排斥精神科的診治。而中醫(yī)科SSD的檢出率卻低至15.7%，可能原因為SSD患者對癥狀的態(tài)度迫切，難以接受中醫(yī)科的診療方式或中醫(yī)的疾病觀，但這些推測仍有待驗證。

既往對SFD的理解認為女性、受教育水平低、經(jīng)濟狀況差、體育鍛煉少是該病可能的危險因素，但這些特點尚未在SSD中得到證實。國外針對眩暈患者、健康焦慮網(wǎng)上認知行為治療（CBT）患者等進行幾項的橫斷面研究，結果顯示SSD患者與非SSD患者的人口學特點無顯著差異^[11,12]。目前尚無嚴格的流行病學調查顯示SSD患者的人口學特點，本研究發(fā)現(xiàn)SSD患者以中青年為主，女性居多（61.4%），與既往研究大體一致，如荷蘭一項在專門收治SSD患者醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，女性占63%，年齡（42.0±12.4）歲，受教育程度在一般水平^[13]；德國一項研究調查神經(jīng)科頭暈患者中的SSD，發(fā)現(xiàn)71例患者年齡（62.25±14.36）歲，女性占48%^[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，SSD患者PHQ-15得分多在中重度，每天用于擔憂自己的軀體不適的時間為3（1.0，7.8）h，45.6%的癥狀已持續(xù)超過2年，50%以上患者近1年就診10次以上，甚至有29.9%超過20次，說明該障礙給患者帶來的影響之重。國外一些針對不同患者群檢出SSD的研究發(fā)現(xiàn)患者的PHQ-15評分均值為16~20分^[11,13]。SSD患者的困擾不僅表現(xiàn)在軀體癥狀上，本研究發(fā)現(xiàn)SSD患者的焦慮、抑郁情緒中位數(shù)均超過界值，功能明顯受損，生命質量中不僅軀體健康水平低，精神健康水平也很低，甚至不亞于精神科其他患者，而非SSD的患者則軀體健康與精神健康水平都較SSD患者高。崔飛環(huán)等^[14]研究發(fā)現(xiàn)，SSD患者與消化系統(tǒng)疾病患者相比，焦慮、抑郁情緒及生活質量均較差；與抑郁障礙患者相比，情緒問題和精神健康總評無統(tǒng)計學差異，但軀體健康總評得分更低。荷蘭一項研究發(fā)現(xiàn)住院治療SSD患者的PHQ-9為（13.7±5.7）分，GAD-7為（11.3±5.3）分，PSC為（26.3±19.6）分^[13]；澳大利亞一項研究發(fā)現(xiàn)在網(wǎng)上進行健康焦慮CBT治療的患者中符合SSD評估者PHQ-9為（13.67±4.51）分，GAD-7為（12.76±5.17）分，DAS為（27.62±9.07）分^[12]，與本研究結果共同印證SSD患者的困擾來自多方面。

以往對SFD的認識是患者常否認心理因素的存在，這導致醫(yī)生給予他們精神心理干預或轉診的積極性受到影響，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)并非絕對如此，也有一些研究給出了相反的線索。史麗麗等^[15]研究發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院各科門診的多軀體癥狀患者中56%同意歸因于'我的情緒狀態(tài)'，50.7%同意歸因于'我的性格'，且醫(yī)生接診時感到這類人群較其他患者困擾和費時；李濤等^[16]研究發(fā)現(xiàn)就診于消化科的多軀體癥狀患者有60%選擇多重歸因，即他們雖選擇了生物醫(yī)學相關科室，但也并不排斥心理因素的存在。心理科醫(yī)生在臨床診療中也經(jīng)常能與SSD患者討論癥狀相關的心理因素。本研究直接探討SSD患者對治療的態(tài)度，發(fā)現(xiàn)精神科SSD患者對治療表示滿意的比例雖較非SSD患者少，但仍有46.8%的患者評價為滿意，并對治療效果認可，認可的比例與其他科的SSD患者相比無統(tǒng)計學差異，說明SSD患者并非只愿接受生物醫(yī)學相關科室的治療，精神科仍可對患者的需求給予適當?shù)母深A并產(chǎn)生療效，這值得臨床大力開展SSD的治療和研究。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)其他生物學科室也存在相當多的SSD患者，這對臨床醫(yī)生的心身醫(yī)學技能提出了挑戰(zhàn)，如何為他們提供協(xié)助，也是聯(lián)絡會診精神醫(yī)學的重要內容。

本研究采用標準化訪談工具對SSD進行診斷，相關類似的研究方法目前尚無報道，并且結果提示SSD的診斷名稱、概念和標準在我國綜合醫(yī)院有著良好的適用性和檢出功能，值得臨床推廣使用。但本研究仍存在一些局限性：一是樣本用方便取樣的方式獲取，所得檢出率只能近似地反映我院SSD的發(fā)生率，不能推廣到更大范圍；二是診斷方式使用SCID，雖保證了檢出的準確性，卻無法排除少數(shù)需鑒別的情況，即引起困擾的軀體癥狀及過度的反應可更好地被其他精神障礙所解釋，也并未使用SCID其他章節(jié)。總之，本研究發(fā)現(xiàn)SSD對患者影響嚴重，應得到積極治療。更重要的是，綜合醫(yī)院的精神科，尤其會診聯(lián)絡精神醫(yī)學亞?？乒ぷ鲬攸c關注此類患者，并在未來開展更深入的針對性、規(guī)范性治療研究。

參考文獻（略）