皮質(zhì)基底節(jié)變性（corticobasal degeneration，CBD）是基于病理學(xué)改變的診斷，而皮質(zhì)基底節(jié)綜合征（corticobasal syndrome，CBS）是基于臨床癥狀和體征作出的臨床診斷。CBD作為一種病理診斷，表現(xiàn)為皮質(zhì)及黑質(zhì)神經(jīng)元丟失，皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)及腦干的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞中存在廣泛分布的過(guò)度磷酸化的tau蛋白沉積，特征性標(biāo)志為主要集中于前額葉和運(yùn)動(dòng)前區(qū)的星形細(xì)胞斑（膠質(zhì)細(xì)胞中tau蛋白沉積而形成）。在CBS患者中經(jīng)尸檢證實(shí)符合CBD病理特征的比例僅為25％-56％。2013年Neurology雜志發(fā)表了CBD診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為CBS僅為CBD的一個(gè)臨床亞型。另外，病理確診CBD者，其臨床表現(xiàn)可能與進(jìn)行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）、額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，F(xiàn)TD）、帕金森?。≒arkinson disease，PD）等極為相似。

CBD常被認(rèn)為是一種罕見疾病，多年以來(lái)缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在診斷不足現(xiàn)象。有關(guān)其患病率和發(fā)病率的資料較為缺乏。CBD占帕金森綜合征的比例約為4％-6％，據(jù)此推算其發(fā)病率約為每年0.62-0.92/10萬(wàn)，患病率約為4.9-7.3/10萬(wàn)。近年來(lái)國(guó)際上對(duì)CBS及CBD診斷方面有了相對(duì)一致的意見。為提高國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，提高其診斷率，促進(jìn)相關(guān)研究開展，現(xiàn)根據(jù)2013年提出的CBD診斷標(biāo)準(zhǔn)、2003年診斷標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，提出中國(guó)CBS及CBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療專家共識(shí)。

一般發(fā)病年齡為60-80歲，平均63歲。多為散發(fā)性，常無(wú)家族史。起病隱匿，核心臨床癥狀為進(jìn)行性非對(duì)稱性肌強(qiáng)直及失用。

1.1 運(yùn)動(dòng)癥狀  表現(xiàn)為進(jìn)行性非對(duì)稱性起病的左旋多巴抵抗為特點(diǎn)的帕金森癥（Parkinsonism）、肌張力障礙和肌陣攣。

1.1.1 肌強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)遲緩：肢體的肌強(qiáng)直為最常見的癥狀，85％的CBD患者存在肢體的強(qiáng)直，受累肢體常同時(shí)伴有肌張力障礙和失用。此外，在疾病初期約27％的CBD患者伴有頸部及軀干強(qiáng)直，隨疾病發(fā)展這一比例可達(dá)69％。患者常表現(xiàn)為單側(cè)上肢進(jìn)行性強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及失用，發(fā)展至同側(cè)下肢或?qū)?cè)上肢，多于幾年后因強(qiáng)直性無(wú)動(dòng)而臥床。

1.1.2 震顫：可以表現(xiàn)為靜止性、姿勢(shì)性及動(dòng)作性震顫的混合，與PD患者表現(xiàn)的4-6Hz的靜止性震顫不同。常發(fā)展至肌陣攣，早期低頻的肌陣攣可與震顫相混淆。

1.1.3 姿勢(shì)步態(tài)障礙：存在姿勢(shì)不穩(wěn)或跌倒的CBD患者約占73％，但在疾病初期僅為33％左右。與PSP不同的是，PSP患者多在起病一年左右出現(xiàn)姿勢(shì)障礙及跌倒。

1.1.4 左旋多巴抵抗：經(jīng)左旋多巴治療后，可表現(xiàn)為短暫性輕至中度改善，但持續(xù)性改善及左旋多巴引起的異動(dòng)癥罕見。

1.1.5 肌張力障礙：肌張力障礙是早期常見癥狀之一，在CBD或CBS患者中，有肌張力障礙表現(xiàn)者占59％-71％，但在CBS病理診斷為CBD的患者中僅占38％左右，且肢體的肌張力障礙僅占20％左右，其他表現(xiàn)可能為頸部肌張力障礙及眼瞼痙攣等?；颊呒埩φ系K可累及單側(cè)上肢，起病時(shí)可能僅在拿東西或行走時(shí)出現(xiàn)肌張力障礙，上肢可表現(xiàn)為握拳且一個(gè)或幾個(gè)手指過(guò)伸的姿勢(shì)，而少數(shù)以下肢起病的患者可表現(xiàn)為單側(cè)下肢緊張性內(nèi)旋，行走困難，少數(shù)也可出現(xiàn)由左旋多巴引起的肌張力障礙。

1.1.6 肌陣攣：臨床上55％-93％的CBS出現(xiàn)肌陣攣，但在同時(shí)診斷為CBD的患者中約占27％。患者的肌陣攣通常出現(xiàn)于單側(cè)上肢，也可出現(xiàn)于面部。包括局部肌陣攣、刺激敏感性肌陣攣（受到觸覺刺激時(shí)肌陣攣頻率及振幅增加）或運(yùn)動(dòng)性肌陣攣（運(yùn)動(dòng)時(shí)增加）。

1.2 高級(jí)皮層癥狀  包括失用、異己肢現(xiàn)象、皮質(zhì)感覺障礙、認(rèn)知障礙、行為障礙和失語(yǔ)。

1.2.1 失用：受累肢體的失用是其核心癥狀之一。57％的CBD患者有肢體失用。觀念運(yùn)動(dòng)性失用為最常見的類型（患者失去依靠語(yǔ)義記憶完成動(dòng)作的能力，表現(xiàn)為不能按照指令完成復(fù)雜動(dòng)作或模仿動(dòng)作，但患者知道如何做，并可說(shuō)出，可自發(fā)完成相關(guān)動(dòng)作。如在令患者拿起手機(jī)時(shí)無(wú)法完成，但手機(jī)響鈴時(shí)可自然拿起），也可表現(xiàn)為部分肢體運(yùn)動(dòng)性失用、口部失用、睜眼失用等。

1.2.2 異己肢：表現(xiàn)為復(fù)雜無(wú)意識(shí)的肢體運(yùn)動(dòng)，或感覺肢體不是自己的一部分且有其自己的意志，也可僅僅表現(xiàn)為簡(jiǎn)單的肢體不受控制的抬高。

1.2.3 皮層感覺障礙：表現(xiàn)為麻木或刺痛，受累關(guān)節(jié)位置覺、兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體感覺障礙，也可出現(xiàn)視覺忽視。

1.2.4 言語(yǔ)障礙：典型癥狀為非流利性失語(yǔ)。CBD失語(yǔ)可表現(xiàn)為原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)（primary progressive aphasia，PPA），其中進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)（progressive nonfluent aphasia，PNFA）為最常見的類型。CBD失語(yǔ)可發(fā)展為緘默。言語(yǔ)失用癥（apraxia of speech，AOS）可以單獨(dú)出現(xiàn)也可與失語(yǔ)同時(shí)出現(xiàn)。

1.2.5 認(rèn)知障礙和精神癥狀：早期較少出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，患者常有主觀記憶力障礙的主訴，可伴記憶或非記憶功能障礙（如執(zhí)行或語(yǔ)言功能障礙），認(rèn)知功能評(píng)估主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、言語(yǔ)、視空間功能障礙，而記憶功能相對(duì)保留。但CBD也可出現(xiàn)遺忘型的認(rèn)知障礙，常常導(dǎo)致其誤診為阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）。額葉行為空間綜合征（frontal behavioral-spatial syndrome，F(xiàn)BS）可突出表現(xiàn)為行為障礙及執(zhí)行功能障礙。精神癥狀常表現(xiàn)為淡漠、抑郁或額葉行為障礙（性格改變、行為異常、易激、沖動(dòng)控制障礙、性欲亢進(jìn)），很少出現(xiàn)視幻覺。

1.3 其他表現(xiàn)  約有37％的CBD患者早期有水平掃視困難，63％的患者病程中出現(xiàn)核上性眼肌麻痹，但常出現(xiàn)在疾病晚期。約有50％的CBD患者伴有腱反射活躍或亢進(jìn)。

2.1 神經(jīng)影像學(xué)檢查  （1）結(jié)構(gòu)影像學(xué)：CBD影像學(xué)多表現(xiàn)為大腦額、顳、頂部不對(duì)稱皮質(zhì)萎縮。CBD及CBS的典型MRI表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和扣帶回后部、額葉中部不對(duì)稱性皮質(zhì)萎縮。（2）功能影像學(xué)：彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）檢查可顯示胼胝體及皮層-脊髓束白質(zhì)纖維及下丘腦異常。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography，SPECT）和正電子發(fā)射斷層成像術(shù)（positron emission tomography，PET）檢查顯示不對(duì)稱性額顳葉及基底節(jié)葡萄糖代謝及灌注減低。多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）成像檢查可發(fā)現(xiàn)CBD患者不對(duì)稱性皮質(zhì)及基底節(jié)區(qū)DAT活性下降。tau蛋白PET成像檢查可提示CBD患者皮質(zhì)及基底節(jié)的tau蛋白沉積，但采用不同放射性配體的有關(guān)表現(xiàn)仍需進(jìn)一步研究。（3）經(jīng)顱超聲（transcranial sonography，TCS）檢查可能顯示雙側(cè)黑質(zhì)強(qiáng)回聲。

關(guān)于臨床分型的影像學(xué)表現(xiàn)，有研究認(rèn)為：額顳葉萎縮提示FBS可能性大，顳頂葉萎縮提示AD可能性大，運(yùn)動(dòng)前區(qū)及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)的局灶性萎縮提示CBS及進(jìn)行性核上性麻痹綜合征（progressive supranuclear palsy syndrome，PSPS）可能性大，尚需進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 基因檢測(cè)  尚未發(fā)現(xiàn)與CBD發(fā)病相關(guān)的明確致病基因。目前研究顯示CBD的病理機(jī)制主要為tau的異常沉積，微管相關(guān)蛋白tau基因（microtubule associated protein tau，MAPT）突變可導(dǎo)致CBD。

CBD通?？煞?種表型，其中CBS是最常見的表型，其他還包括FBS；非流利型或語(yǔ)法缺失型原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)（nonfluent/agrammatic variant of primary progressive aphasia，naPPA）；PSPS亦可表現(xiàn)為多種表型的混合，約5％為上述表型的混合表現(xiàn)。CBD臨床表型具體特征見表1。

目前診斷主要依據(jù)2013年Armstrong等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)表1中4種臨床表型將CBD診斷標(biāo)準(zhǔn)分為很可能CBD及可能CBD（表2）。

不支持診斷的特點(diǎn)：（1）路易小體病相關(guān)證據(jù)：典型的4-6Hz靜止性震顫，持續(xù)左旋多巴反應(yīng)性或幻覺。（2）多系統(tǒng)萎縮相關(guān)證據(jù)：自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙或小腦癥狀。（3）肌萎縮側(cè)索硬化相關(guān)證據(jù)：上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累癥狀。（4）語(yǔ)義性癡呆或音韻失調(diào)型原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)。（5）局部性腦損傷引起的結(jié)構(gòu)性損害。（6）顆粒體蛋白PGRN基因突變；TDP-43基因突變、FUS突變。（7）AD相關(guān)證據(jù)如：AD相關(guān)基因突變等（可能排除部分合并淀粉樣變的CBD，但也可能導(dǎo)致部分CBD病例漏診）。

5.1 PD  PD患者的震顫多表現(xiàn)為4-6Hz的靜止性震顫，若隱襲起病，病程長(zhǎng)，對(duì)左旋多巴有持續(xù)反應(yīng)性，應(yīng)考慮PD。CBD的震顫多為姿勢(shì)性和動(dòng)作性，可進(jìn)展為肌陣攣，震顫及強(qiáng)直多見于上肢，且對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)差，常伴有皮質(zhì)感覺缺失、失用和異己肢等。中晚期CBD患者的MRI可見不對(duì)稱性額頂葉皮質(zhì)萎縮。

5.2 PSP  若早期出現(xiàn)垂直性眼肌麻痹、步態(tài)障礙及跌倒，需考慮PSP，可有假性球麻痹及額葉性癡呆的表現(xiàn)。CBD與PSP都可出現(xiàn)強(qiáng)直、姿勢(shì)不穩(wěn)。CBD患者多伴有肌陣攣、皮質(zhì)感覺缺失、失用、異己肢征等；CBD的臨床分型中PSPS型的臨床表現(xiàn)與PSP早期臨床難以鑒別，后期可出現(xiàn)核上性凝視麻痹和跌倒。PSP患者頭顱MRI（正中矢狀位T1WI）可表現(xiàn)為以中腦萎縮為主的特征性征象：中腦被蓋上緣平坦及蜂鳥征。PSP和CBD在臨床上鑒別診斷困難。

5.3 AD  AD患者多在早期出現(xiàn)近記憶損害，早期遺忘癥狀明顯及存在AD相關(guān)基因突變需排除AD，而CBD患者的認(rèn)知功能障礙多于病程中晚期出現(xiàn)，且學(xué)習(xí)和記憶相對(duì)保留，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)感覺缺失、失用、異己肢征突出。AD患者M(jìn)RI檢查顯示的海馬萎縮有助于和CBD相鑒別，AD患者腦脊液Aβ42降低也有助于鑒別。

5.4 路易體癡呆（dementia with lewy bodies，DLB）  DLB患者主要表現(xiàn)為帕金森綜合征、波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙和視幻覺，常伴有快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD），可有記憶缺失、失語(yǔ)、失用、皮質(zhì)感覺缺失等。CBD患者幻覺少見有助于鑒別。

因此，為排除上述疾病，表現(xiàn)為CBS的患者出現(xiàn)下述3種情況，則不考慮CBD診斷：（1）持續(xù)多巴胺治療有效大于兩年；（2）起病2年內(nèi)出現(xiàn)垂直性眼肌麻痹；（3）病程大于10年。

6.1 癥狀性治療  癥狀性治療一般是針對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)癥狀及認(rèn)知和精神癥狀，這些治療由于缺乏大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，大部分為IV級(jí)證據(jù)。同時(shí)，綜合治療的非藥物性治療及姑息治療同樣是CBS治療中重要的一部分（圖1）。

6.1.1 帕金森綜合征：56％病理確診CBD的患者服用左旋多巴后有輕度療效，服用后出現(xiàn)左旋多巴引起的肌張力障礙及舞蹈樣動(dòng)作的患者較為罕見。對(duì)左旋多巴反應(yīng)欠佳的患者，可適量加量復(fù)方左旋多巴，劑量為1.0g/d，但此劑量持續(xù)2個(gè)月無(wú)明顯改善需考慮患者對(duì)左旋多巴無(wú)效，可考慮停用。不推薦使用抗膽堿能藥物。

6.1.2 肌張力障礙：肉毒毒素注射可能有效，可緩解異常姿勢(shì)、疼痛。僅小部分CBS患者肌張力障礙應(yīng)用左旋多巴有效，但左旋多巴可能加重眼瞼痙攣及導(dǎo)致左旋多巴引起的肌張力障礙。有研究結(jié)果顯示抗膽堿藥物、金剛烷胺、普萘洛爾、苯巴比妥、溴隱亭、阿米替林以及丙戊酸均不能改善肌張力障礙，但確切結(jié)果仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

6.1.3 肌陣攣：常用左乙拉西坦或苯二氮卓類藥物治療。有研究表明丙戊酸鈉、吡拉西坦及加巴噴丁可能有效。應(yīng)注意苯二氮卓類可能引起不良反應(yīng)。

6.1.4 認(rèn)知障礙及精神癥狀：乙酰膽堿酯酶抑制劑和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑可能有效，尤其是對(duì)于潛在的病理機(jī)制為AD的患者。精神癥狀如易激惹及攻擊等癥狀需進(jìn)行抗精神病藥物治療，常用藥物為利培酮、奧氮平、喹硫平、氯氮平，或使用卡馬西平、丙戊酸。抑郁癥狀可應(yīng)用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。對(duì)于焦慮癥狀，苯二氮卓類藥物可能有效。

6.1.5 非藥物治療：非藥物治療包括物理治療、語(yǔ)言治療、神經(jīng)心理治療等。最近研究表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation）可能改善CBD患者的生活質(zhì)量，左側(cè)頂葉的陽(yáng)極經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation）對(duì)CBS患者語(yǔ)言功能可能有改善作用。腦深部電刺激（deep brain stimulation）對(duì)CBD患者無(wú)明顯療效。

6.1.6 姑息治療：注意防止褥瘡，出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難時(shí)可給予鼻飼或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺。

6.2 疾病修飾治療藥物  目前尚無(wú)針對(duì)CBD患者的疾病修飾藥物。

中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志  2019年7月第26卷第4期