 四逆散方出自張仲景《傷寒論》第318條，主治少陰四肢逆冷證，兼五個“或然證”，但是，單從所用藥物來看，幾乎無直接對癥之品，何以能治上述諸證之理？？很多醫(yī)家對該方的解析也未能很徹底地揭示出該方的病變本質，致使各家解析總有所略，每語焉不詳…… 今天小編帶大家看看已故首批國家級名老中醫(yī)陳潮祖先生以“組織結構”和“基礎物質”兩大方面為基石，充分認識和運用四逆散，令人醍醐灌頂。  少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 四逆散方： 甘草（炙） 枳實（破，水漬，炙干） 柴胡 芍藥 上四味，各十分，搗篩，白飲和，服方寸匕，日三服?？日?，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。（第318條）。 ——《傷寒論》  病 證 【病機】肝氣郁結，經(jīng)脈攣急。 【治法】調氣疏肝，柔和經(jīng)脈。  證 析 此方在《傷寒論》中雖然是用于治療少陰四肢逆冷證，但是，該證實屬肝氣郁結，經(jīng)隧攣急的病理改變。病本雖在肝經(jīng)，證象卻又可以見于五臟，究其證象能見于五臟之理，則與肝系的筋膜攣急引起氣血津液流通不利有關。 五臟六腑及軀體上下，均由大小不同的經(jīng)隧聯(lián)成一體。經(jīng)隧是由肝主的筋膜構成，如心系的血管，肺系的氣管，脾胃的腸管，肝系的膽管，腎系的輸尿管、輸精管，輸卵管等皆是。這些經(jīng)隧，是攝取能量、排泄廢料、流通氣血的通道。不止于此，肝系還包括少陽三焦的膜腠在內，膜腠也是津氣升降出入的通道。 故《素問·調經(jīng)論》說：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉。” 如果經(jīng)隧發(fā)生病變，經(jīng)隧的弛張，必然影響氣血津液的升降出入；氣血津液運行失度，又勢必影響經(jīng)隧的和柔。  因此， 組織結構和基礎物質之間，常常相互影響，互為因果，而同時出現(xiàn)經(jīng)隧與氣血津液病變的證象。 故，此證屬于肝氣郁結，經(jīng)隧攣急，影響血液流通，陽氣不能隨血達于四末，而成為四肢逆冷；脈絡緊張，血運不利，遂致心悸不寧，這是肝病及心的見證；若肝病及肺，肺系攣急，肺氣不利，則咳嗽氣急；肝病及腎，腎系攣急，水道失修，則小便不利；肝膽自病，膽道痙攣，膽液壅阻，則腹中急痛；肝木克土，傳導失常，則下利后重。  綜上所述： 肝氣郁結，疏泄失常，可以影響五大系統(tǒng)的氣血津液不能正常流通； 該氣血津液之流通不利，是因經(jīng)隧攣急所致。 方 義 肝氣郁結，疏泄失常，引起氣血津液流通不利，治宜調氣疏肝，恢復肝膽疏泄之常；氣血津液流通不利，又與經(jīng)隧攣急有關，單純調氣，難免顧此失彼，配伍柔肝緩急之品，解其痙攣，才是兩全之策。 由于此病機涉及組織結構和基礎物質兩個方面，所以柔和經(jīng)脈與調暢氣機兩組藥物也就成為治療此證的基本結構。 方中： 一以柴胡之辛，疏暢氣機，宣通腠理；枳實之苦，行氣消痞，泄其塞滯，使氣液運行正常； 二以芍藥之酸，益陰柔肝，緩解痙攣；甘草之甘，緩其急迫，使經(jīng)脈復歸和柔。 四藥共用，能呈疏肝解郁（調暢氣機），柔肝緩急（柔和經(jīng)脈）功效。 四藥之間的配合亦很嚴密，柴胡、枳實的疏暢氣機，使氣液流通有利于經(jīng)隧的和柔，芍藥，甘草的柔肝緩急，使經(jīng)隧和柔又有利于氣津的流暢，充分反映了藥物間的協(xié)同作用，是治療諸肝氣郁結的基礎方。 備注：宋代《和劑局方》中的千古名方“逍遙散”（疏肝理脾），就是由該方《傷寒論》“四逆散”和《金匱要略》“當歸芍藥散”變化而成的。  加 減  咳加干姜、五味溫肺止咳；下利亦用此二味有溫中止利之功；心悸加溫通血脈的桂枝，可暢旺血行；小便不利加滲濕的茯苓，可通調水道；腹痛加附子可溫散凝結之寒；泄利下重加薤白，重在化濁通陽。 升 華 研究此方需要深入思考以下幾個問題： ① 該方所治的四肢逆冷是否屬于急證？屬于何種病理？ 此四肢逆冷并非全是急證，本方證與當歸四逆湯證均以平時手足欠溫為其特點。 手足逆冷的基本病理與陽氣有關。舉凡陽氣衰竭（四逆湯證）、陽氣耗散（桂枝加附子湯證）、陽氣內郁（白虎、承氣湯證）、陽為陰遏（瓜蒂散、吳茱萸湯證）、陽為血阻（當歸四逆湯證）、陽為脈攣（烏梅丸證）都可出現(xiàn)陽氣不達四肢末端，形成四肢逆冷。 四逆散證是經(jīng)隧攣急與氣血運行不利的綜合反映，稱為陽郁不伸。 ② 本證的病機（肝氣郁結）為什么不循傷寒注家一向以來的慣例、而只從氣郁分析？謂五臟經(jīng)隧都與肝系筋膜有關是否符合臨床？ 傷寒注家一般都重視六經(jīng)的氣化作用，忽視六經(jīng)的形質研究。因此某些屬于形質病變的臨床證象也就避而不談，某些方的用藥原理也就含糊其辭，此方所治的“或然五證”代表了五臟的證象，說明此方用途非常廣泛。如果單從氣郁分析此方能治五臟病變的道理就很難令人理解。所以有些醫(yī)家只好略去，即使予以分析亦每語焉不詳，未能揭示病變本質。 今從組織結構與基礎物質兩個方面予以剖析，有助于揭示病變本質。而且五臟經(jīng)隧都要聯(lián)系肝主筋膜的分析，是以《內經(jīng)》為其理論根據(jù)的（詳見“證析”）。經(jīng)謂肝主身之筋膜，凡由筋膜組成的經(jīng)隧，均屬肝系；凡屬經(jīng)隧攣急的病變，均可通過柔肝緩急達到治療目的。 此方配伍芍藥甘草，實為經(jīng)隧攣急而設，縱觀治療五臟攣急之方每多配伍芍甘，說明聯(lián)系肝主筋膜的解釋，也完全與臨床符合。 ③ 方單從所用藥物來看，并無治療咳、悸、小便不利等證的功效，何以能治上述諸證之理，有待明確。此證若不聯(lián)系病機予以闡述方義，根本不能理解何以治咳、悸、小便不利的道理。只有依理釋方，才能揭示組方奧秘。不僅本方如此，任何方亦當作如是觀。 病案舉隅 吳某某，男，59歲，北京人，七機部離休干部。因患膽囊多發(fā)性結石癥，住721醫(yī)院外科手術治療，于1987年12月末手術順利成功。但術后病人回到病房后不久，便呃逆頻作，大約每4~5秒鐘呃逆一次，聲響，經(jīng)針刺、耳針及西藥治療不效，呃逆有增，由于呃逆頻頻，流食亦不得入口，不能說話，并因呃逆時身體振動大，被迫將手術后的引流管拔出。請其本院中醫(yī)會診，所服方藥以六君子湯為主而不效。 余前往診之，病人形體枯瘦，皮膚皺褶，呃逆頻作，聲聲相連，其聲響，舌質紅絳，苔黃膩，脈弦，詢知病人自手術后大便未行，小便短赤，口苦心煩，遂診為肝膽氣逆、橫逆犯胃所致，治以疏肝理氣，柔肝緩急。投四逆散加味。 柴胡16克，白芍30克，枳實10克，炙甘草6克，竹茹12克 服上藥時，因呃逆頻作而不能日三次，改為伺機隨時咽下。三劑后，大便通、其味穢，呃逆幾近痊愈、唯不思飲食，自覺虛弱乏力，舌紅苔厚，脈弦細。仍遵前法調治：柴胡9克，白芍9克，枳實9克，炙甘草4克，太子參9克，花粉15克，麥冬5克。服6劑。病人無明顯不適，二便及飲食正常。 按：本案四逆散中重用白芍，乃取芍藥甘草湯的解攣急以止其呃逆。二診加時加參、花粉、麥冬以益氣養(yǎng)陰，乃因其形枯瘦，舌紅脈細，加之手術損傷之故。 |
|
|
來自： 金壇區(qū) > 《指尖冷麻出汗冰涼》
