來(lái)源：刀客居（轉(zhuǎn)載已獲授權(quán)）

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基本情況

患者：55歲，男性

主訴：右下肢疼痛近1個(gè)月、加重10天。

現(xiàn)病史：患者20年前扛重物后出現(xiàn)下腰背部疼痛，直立腰椎前屈位加重，腰痛 VAS 8-9分，平臥休息緩解，間歇性發(fā)作，伴右下肢放射性疼痛。 每年發(fā)作數(shù)次休息后緩解。 1個(gè)月前又出現(xiàn)右下肢放射性疼痛，疼痛自右臀部后方、大腿后方、放射至小腿后方、足背，加重10天，VAS評(píng)分8分。 疼痛不因休息或改變姿勢(shì)而緩解。 無(wú)腰痛、無(wú)下肢無(wú)力行走不穩(wěn)、無(wú)間隙性跛行等癥狀。 今來(lái)我院門診就診，門診以“腰椎間盤突岀癥”收入院。 病后精神可、食納夜休可、二便正常?！?閆曉東后續(xù)備注： 他是今年過(guò)年前（2019年2月初）到門診找我看病，當(dāng)時(shí)看著突出不大，疼痛雖明顯，尚能忍受。 就讓他回家口服鎮(zhèn)痛藥和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。 過(guò)完年上班又來(lái)找我說(shuō)沒(méi)啥效果，而且有所加重。 這才收住入院。 從首診開(kāi)始，我一直覺(jué)得他的癥狀用腰椎間盤突出癥解釋有些牽強(qiáng)?！浚?小編注： 此病例的住院時(shí)間應(yīng)該為2019年2月底至3月初期間）。

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入院查體及輔助檢查

入院時(shí)查體：脊柱及四肢外觀無(wú)異常。L4/5、L5/S1棘突間隙壓痛陽(yáng)性；四肢感覺(jué)、肌力、肌張力未見(jiàn)異常；膝反射：左/右=++/-；踝反射：左/右=++/+；病理征（-）。直腿抬高試驗(yàn)：左/右=-/+（60°）；直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：左/右=-/-；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左/右=-/-；梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)：左/右=-/-。

輔助檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、C反應(yīng)蛋白、血沉等實(shí)驗(yàn)室檢查均未見(jiàn)明顯異常。

影像學(xué)檢查如下：

2019-02-09腰椎六位片：L4/5椎間隙高度明顯丟失。

2019-02-11腰椎CT：椎間盤無(wú)鈣化。

2019-02-01腰椎MR：腰椎間盤突出（L4/5）右側(cè)腰5神經(jīng)行走根受壓可能。

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診 斷

初步診斷：腰椎間盤突出癥（L4/5）？

擬診分析：腰椎間盤突出癥支持點(diǎn)：既往腰痛并右下肢放射痛病史，本次有右下肢放射痛癥狀；查體：L4/5間隙壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)左/右=-/+（60°） ；影像學(xué)提示L4/5椎間隙高度丟失，腰椎間盤突出（L4/5，右側(cè)旁型）；右側(cè)腰5神經(jīng)根受壓。不支持點(diǎn)：右下肢疼痛癥狀不因休息或改變姿勢(shì)緩解，為持續(xù)性刀割樣疼痛。

診療經(jīng)過(guò)：入院3天后再次查體，發(fā)現(xiàn)右臀部外側(cè)、右小腿前外側(cè)皰疹樣皮損，局部觸痛（+）。請(qǐng)皮膚科會(huì)診后初步診斷：右下肢坐骨神經(jīng)帶狀皰疹。建議給予泛昔洛韋口服治療，觀察患者癥狀變化。用藥3天后患者訴右下肢疼痛癥狀明顯緩解，VAS2分。查體見(jiàn)右下肢皮疹局部結(jié)痂，炎癥范圍明顯消退。用藥后1月、3月復(fù)診：右下肢疼痛明顯緩解，VAS 0分，右下肢皮疹完全消退。

入院3天后查體發(fā)現(xiàn)患者右臀部外側(cè)、右小腿前外側(cè)皰疹樣皮損。

泛昔洛韋用藥后第3天后右下肢皮損略減輕

最后診斷：右側(cè)坐骨神經(jīng)帶狀皰疹

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討 論

討論：腰椎間盤突出癥與坐骨神經(jīng)帶狀皰疹的鑒別診斷

臨床上，下肢坐骨神經(jīng)帶狀皰疹雖然少見(jiàn)，但其癥狀、體征與腰椎間盤突出癥患者類似。尤其對(duì)于既往有腰椎間盤突出癥病史、影像學(xué)上有相應(yīng)節(jié)段有神經(jīng)受壓表現(xiàn)之患者，尤其容易混淆。需要仔細(xì)詢問(wèn)病史，完善查體，結(jié)合影像學(xué)檢查做出明確診斷，否側(cè)容易在誤診下，錯(cuò)行椎間盤手術(shù)。

本例患者，既往有間歇性多年腰痛并右下肢放射痛病史。本次癥狀以右下肢放射性疼痛為主。查體發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥類似的體征：L4/5間隙壓痛，右下肢支腿抬高試驗(yàn)（+）等。影像學(xué)檢查X線片提示L4/5椎間隙高度明顯丟失，MR提示L4/5椎間盤旁中央型突出，右側(cè)腰5神經(jīng)受壓。初步診斷考慮腰椎間盤突出癥，收入院擬手術(shù)治療。入院后再次詢問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者右下肢疼痛特點(diǎn)為與姿勢(shì)及體位無(wú)關(guān)，疼痛不因體位變化緩解或加重，入院首次查體脊柱及四肢外觀無(wú)異常。但入院3天后再次查體，發(fā)現(xiàn)右下肢坐骨神經(jīng)走行區(qū)皰疹皮損。應(yīng)用抗病毒藥物后右下肢放射痛明顯緩解。最后診斷右下肢坐骨神經(jīng)帶狀皰疹。遵皮膚科會(huì)診意見(jiàn)給予持續(xù)抗病毒藥物治療，1月、3月后隨訪發(fā)現(xiàn)患者癥狀完全緩解。

我們的思考：對(duì)于既往有腰椎間盤突出癥病史的患者，下肢神經(jīng)帶狀皰疹與腰椎間盤突出癥癥狀類似，忽略對(duì)病史的詢問(wèn)及查體容易混淆，以致錯(cuò)誤的診斷治療。對(duì)于坐骨神經(jīng)帶狀皰疹，其也有自身獨(dú)特的癥狀表現(xiàn)及體征：下肢疼痛不因姿勢(shì)體位變化緩解或加重；坐骨神經(jīng)走行區(qū)在發(fā)病后逐漸出現(xiàn)表皮皮疹等皮損表現(xiàn)。下肢疼痛呈刀割樣疼痛。追問(wèn)病史患者發(fā)病前近期往往有勞累、感染、免疫力下降等病史。全面搜集病例、反復(fù)仔細(xì)查體、不放過(guò)一絲可疑，有助于我們明確診斷，避免誤診、漏診。

GUJINZHONGWAI