何為腹脹？腹脹是以腹部脹滿，觸之無(wú)形，或兼有疼痛為特點(diǎn)的病證。腹脹在《內(nèi)經(jīng)》中稱之為「腹脹」「月真脹」「腹?jié)M」「中滿」「腑氣滿」。

病因病機(jī)

腹脹因飲食停滯胃腸，阻滯氣機(jī)；或因情志抑鬱，氣滯鬱結(jié)所致，責(zé)之於胃腑氣實(shí)，屬實(shí)證。腹脹因素體脾臟虛弱，氣機(jī)壅滯；或因脾臟虛弱，水飲不化，成為正虛邪實(shí)之證，責(zé)之於脾臟氣虛，屬虛證。因此，清代醫(yī)家柯韻伯提出了「實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰」之說(shuō)，提示了太陰脾與陽(yáng)明胃臟腑之間的相互關(guān)係，高度概括了脾胃的病變規(guī)律。

腹脹辨證

《素問(wèn)·至真要大論》曰：「諸濕腫滿，皆屬於脾。」主要說(shuō)明凡以水濕聚留而引起的浮腫、腹脹滿者，大都屬於脾臟疾病，多由脾失健運(yùn)、水濕停滯所致。故《素問(wèn)·髒氣法時(shí)論》提出了：「脾病，虛則腹?jié)M腸鳴?！勾宋奶崾玖似馓摚\(yùn)化水飲失職，飲邪阻滯胃腸，而成腹?jié)M腸鳴。當(dāng)脾胃氣機(jī)不暢，斡旋失職，清陽(yáng)不升，濁陰不降，可見(jiàn)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》里描述的「濁氣在上，則生月真脹」之象。所以，在《傷寒論注》則提出了「蓋腹?jié)M、嘔吐是太陰陽(yáng)明相關(guān)證」。

腹脹有虛實(shí)?！侗窘?jīng)疏證》言：「脹滿而按之痛者為實(shí)，不痛者為虛?！埂督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰：「病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)?！埂毒霸廊珪?shū)》亦提出了：「可按者為虛，拒按者為實(shí)?！垢姑浐我浴赴粗煌凑邽樘摗梗恳?yàn)檎龤獠蛔?，脾虛氣聚，虛氣痞塞脹滿，並非有形實(shí)邪充斥，故雖見(jiàn)腹部脹滿，而按之可助脾氣運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)得通，通則不痛，即或疼痛，但按之痛減，且喜熱熨。腹脹何以按之「痛者為實(shí)」？有形實(shí)邪（宿食、瘀血、水飲、痰熱、蟲(chóng)積等）或?qū)崯嵩锸禾N(yùn)結(jié)胃腸，不按固然要痛，按之腹痛更甚，且痛甚於滿，脹滿無(wú)減輕之時(shí)，不通則痛也。

驗(yàn)案舉隅

陽(yáng)明腑實(shí)兼太陽(yáng)證（厚樸七物湯）

王某，女，7歲，2013年4月1日就診。

主訴：感冒咳嗽兩天。因受風(fēng)而致咳嗽，乾咳無(wú)痰，鼻塞流清涕，惡風(fēng)，伴有脘腹脹滿疼痛，拒按，大便質(zhì)干，日一行，納寐可，小便調(diào)。舌紅，苔白根厚膩，脈浮滑數(shù)。證屬里實(shí)已成，復(fù)感外邪。治以表里雙解，方用厚樸七物湯加味。

處方：厚樸6克，枳實(shí)6克，熟大黃3克（後下），桂枝6克，甘草6克，白芍6克，杏仁9克，紫菀9克，百部9克，生薑4片，大棗5枚。

服藥3劑，脘腹脹滿基本消失，大便日一行，質(zhì)可，咳嗽亦基本消失。

按：厚樸七物湯見(jiàn)於《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇》，由厚樸三物湯合桂枝湯去芍藥組成。厚樸三物湯治療腹?jié)M痛便閉之里證，主治「陽(yáng)明熱結(jié)氣閉證」，重用厚樸八兩，厚樸倍大黃，是以氣藥為君，以厚樸、枳實(shí)專泄胃腸壅滯之氣，以大黃瀉熱通便。全方治療陽(yáng)明熱結(jié)氣滯不通而脹滿者。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌透表，因原方治療腹?jié)M而不痛，故去芍藥。本證兼有腹痛，故仍保留芍藥以緩急止痛之效。

厚樸七物湯治療腹?jié)M表里同病，腹?jié)M與發(fā)熱（兼表證）並見(jiàn)者，筆者臨證常用於小兒外感發(fā)熱多因停食著涼引起者（小兒胃腸感冒），「內(nèi)傷食滯，外感表邪」，用之每獲收效。

陽(yáng)明里實(shí)兼少陽(yáng)證（大柴胡湯）

葛某，女，50歲，2014年6月2日就診。

主訴：脘腹脹滿疼痛1月余，食後加重?；颊咦允鲆蚪涨榫w緊張，導(dǎo)致脘腹脹滿疼痛，食後加重，伴有噯氣矢氣多，口乾口苦，時(shí)烘熱汗出，大便2日一行，質(zhì)乾量少，解之費(fèi)力，小便可。舌暗紅，苔黃，脈沉弦。證屬陽(yáng)明少陽(yáng)合病。治以和解少陽(yáng)兼瀉下陽(yáng)明腑實(shí)，方用大柴胡湯。

處方：柴胡15克，枳實(shí)15克，白芍15克，黃芩10克，半夏10克，熟大黃10克（後下），生薑4片，大棗5枚。

服藥7劑，諸癥皆緩，自覺(jué)脘腹脹痛明顯減輕，噯氣減，大便2日一行，質(zhì)可。後調(diào)理1周乃愈。

按：大柴胡湯為小柴胡湯去人參、甘草之補(bǔ)益，加大黃、枳實(shí)、芍藥攻里而成，亦是小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成，是以和解為主而兼瀉下並用的方劑。其配伍，既不悖少陽(yáng)禁下的原則，又可表里同治，使少陽(yáng)、陽(yáng)明雙解，可謂一舉兩得。柴胡、黃芩以疏泄少陽(yáng)鬱熱；大黃、枳實(shí)內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞；芍藥柔肝緩急止痛；半夏、生薑和胃降逆止嘔；大棗和中並調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉熱結(jié)之功。本方是治療少陽(yáng)陽(yáng)明並病的代表方。臨床以往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、心下滿痛、嘔吐、便秘、苔黃、脈弦數(shù)有力為辨證要點(diǎn)。常用於急慢性膽囊炎、膽石癥、急慢性胰腺炎、急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、腸梗阻等屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病者。

大柴胡湯體現(xiàn)於現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的天然的胃腸動(dòng)力藥（脹滿），用於胃腸功能障礙及炎癥；天然的解痙鎮(zhèn)痛藥，用於膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎患者；天然的脂類代謝調(diào)節(jié)劑，用於代謝紊亂綜合徵患者（高脂血癥與肥胖者）。

太陰脾虛兼氣滯證（厚姜半甘參湯）

尹某，女，34歲，2012年1月11日就診。

主訴：胃脘及腹部脹滿多年，近日加重?；颊叱Ｒ蝻嬍巢还?jié)致胃脘及腹部脹滿，噯氣後舒，脘腹脹滿以晚間明顯加重，口乾口苦，四肢怕冷，寐差，常年便秘，自服通便靈一周2次。舌紅胖齒痕、苔黃厚，脈沉細(xì)無(wú)力。證屬脾虛不運(yùn)，氣機(jī)壅滯。治以健脾和中，行氣除滿，方用厚姜半甘參湯加半夏瀉心湯化裁。

處方：厚樸25克，半夏10克，炙甘草10克，香櫞10克，黃連12克，黃芩10克，乾薑10克，太子參10克，生薑8片。

服藥7劑，藥後脘腹脹滿、口苦等癥狀皆緩。後經(jīng)調(diào)理腹脹消失，大便轉(zhuǎn)常，丸藥善後。

按：《傷寒論》第66條言：「發(fā)汗後，腹脹滿者，厚樸生薑半夏甘草人參湯主之?！购窠敫蕝委熞噪涓姑洕M，食後或晚間明顯為特徵的疾病。臨床可見(jiàn)大腹脹滿，朝輕暮重，重時(shí)不喜溫按，舌淡胖有齒痕，苔厚膩，脈沉右弦。脾主大腹，大腹脹滿。自然界和人體的陽(yáng)氣晝?nèi)粘渥惆頋u衰，故腹?jié)M表現(xiàn)為朝輕暮重，重時(shí)以邪盛為主，故不喜溫按。厚姜半甘參湯主治脾虛氣滯所致的腹脹。方中君以厚樸溫中化濕，行氣消脹；配以人參補(bǔ)中益氣，則消中有補(bǔ)，胃氣得復(fù)，脹滿自除。

相傳張錫純?cè)我簧賸D腹脹食不化，短氣，處以苓桂術(shù)甘湯加厚樸2兩，病家自作主張，將厚樸加至8兩，才覺(jué)舒適，可見(jiàn)厚樸用至24克甚至更大是完全可行的?！秱t(yī)驗(yàn)案精選》記載：「一人患腹脹，一醫(yī)處以厚姜半甘參湯，服後腹脹依然，乃請(qǐng)陳慎吾老大夫高診。陳老認(rèn)為處方恰當(dāng)，但劑量不適。原方不變，只將厚樸由9克增至18克，黨參、炙甘草由9克減至3克，服後其脹霍然而除。蓋陳老增厚樸之量在於消脹除滿，減參草之量是恐其助滿礙中，頗洞仲景之旨?！?/p>

厚姜半甘參湯原方中厚樸為8兩，人參為1兩，厚樸與人參比例為8：1，但人參再少也並非可有可無(wú)，這是虛脹的治療原則。山東中醫(yī)藥大學(xué)李克紹教授對(duì)此有深刻見(jiàn)解，認(rèn)為消食寬脹藥，只有在胃腸消化功能不算太弱的情況下，才能發(fā)揮作用。如果胃腸虛弱程度已很嚴(yán)重，只能先健補(bǔ)脾胃，不能奢望撇開(kāi)胃腸功能，單靠一包神曲、麥芽就把食物消化掉。本方多應(yīng)用於反覆吐利或反覆應(yīng)用大量理氣破氣藥物誤治傷正以後的腹脹滿，如慢性腸炎、慢性胃炎、功能性消化不良等。

太陰脾虛兼停飲證（外臺(tái)茯苓飲）

袁某，女，21歲，2013年2月4日就診。

主訴：脘腹脹滿伴噁心、欲吐3年余，嘔吐病史2年余。

患者身體羸瘦，脘腹脹滿以食後為重，喜溫喜按。納少，食多則脹，噁心嘔吐，腸鳴，口乾微苦，偶有反酸，大便1~2日一行，便質(zhì)稀軟，心慌乏力。舌淡紅胖，苔薄白，脈細(xì)。方用外臺(tái)茯苓飲合小柴胡湯加減。

處方：茯苓15克，黨參10克，生白朮30克，炙甘草6克，枳實(shí)10克，陳皮6克，白芍10克，當(dāng)歸15克，川芎10克，柴胡15克，黃芩10克，半夏10克，生薑4片，大棗5枚。

2013年3月13日來(lái)診，訴藥後脘腹脹滿明顯緩解，嘔吐未作，噁心、腸鳴諸癥亦緩。原方加減治療月余而愈，隨診未發(fā)。

按：外臺(tái)茯苓飲見(jiàn)於《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》附方，治療「心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食」?；颊邍I吐日久，必傷胃氣，故見(jiàn)羸瘦乏力。中虛日久，則痰飲內(nèi)生，飲停心下，阻滯氣機(jī)，則見(jiàn)脘腹脹滿、納呆、食少等癥。方中茯苓、人參、白朮健脾益氣，助運(yùn)水濕，使痰飲得化；枳實(shí)、陳皮理氣除滿；重用生薑散寒止嘔。諸藥相伍，「消痰氣，令能食」。外臺(tái)茯苓飲常用於吐後，中焦虛寒，飲停心下之腹脹滿伴心下痞滿（或胸滿）兼見(jiàn)噯氣、納差、食少等功能性腹脹。

外臺(tái)茯苓飲與旋覆代赭湯均為常用的治胃良方。本方證亦常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證苦於噫氣不除、大便虛秘者顯異。外臺(tái)茯苓飲與半夏瀉心湯同治心下（胃脘）痞滿。但本方證為脘腹脹滿（胃脘與腹部均脹滿），半夏瀉心湯證為單純胃脘（心下）痞滿；本方用於單純里虛寒之證，半夏瀉心湯用於上熱下寒之寒熱錯(cuò)雜證，臨證不可不辨。

中虛兼脾寒胃熱證（半夏瀉心湯）

傅某，女，57歲，2013年1月30日就診。

主訴：胃脘脹痛1月余?；颊呓?月持續(xù)胃脘脹痛，喜溫按，胃脘稍有熱感，噯氣頻，下肢感涼，乏力，胸悶，心悸，憋氣，納可寐差，多夢(mèng)，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白滑，脈滑。方用半夏瀉心湯合香砂六君子湯加味。

處方：半夏10克，黃芩10克，黃連6克，乾薑9克，黨參10克，炙甘草10克，木香6克，砂仁6克，陳皮10克，茯苓15克，炒白朮10克，紅景天6克，炒棗仁30克，大棗5枚。

藥服7劑，胃脘脹滿大減，下肢感溫，胸悶氣短緩。按上方加減治療1月，癥狀基本消失，半年後隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：患者因胃氣虛弱，中焦斡旋失職，氣滯中焦，升降受阻，而至上熱下寒之證。半夏瀉心湯是治療中氣虛弱、寒熱錯(cuò)雜、升降失常而致胃腸不和的常用方，又是體現(xiàn)調(diào)和寒熱、辛開(kāi)苦降治法的代表方。臨床應(yīng)用以心下痞滿、嘔吐瀉利、手足寒涼、苔黃為辨證要點(diǎn)。常用於急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥等屬腸胃不和、寒熱錯(cuò)雜、脾胃虛弱者。

半夏瀉心湯方證的病機(jī)「天氣不降，地氣不升」。辛開(kāi)組（夏姜）辛以散之，辛以升之，故以夏姜「辛甘以升地氣」?？嘟到M（芩連）苦以泄之，苦以降之，故用芩連「苦味以降天氣」。甘調(diào)組（參草棗）甘以緩之，甘以補(bǔ)之，甘以調(diào)之（一調(diào)脾胃之陰陽(yáng)，二調(diào)寒熱之相逆）。劉渡舟說(shuō)：「半夏、乾薑辛開(kāi)而溫，以散脾氣之寒；黃芩、黃連苦泄而寒，以降胃氣之熱；人參、甘草、大棗甘溫調(diào)補(bǔ)，和脾胃，補(bǔ)中氣，以復(fù)中焦升降功能，此即辛開(kāi)苦降甘調(diào)之法?！?/p>

總之，腹脹辨治應(yīng)著重於恢復(fù)脾胃正常生理功能，使脾胃之間有著正常的斡旋之效。胃以通為補(bǔ)，脾以健為運(yùn)。脾升胃降，則氣機(jī)升降有序，則腹脹自除。