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編者按：當前我國2型糖尿病治療存在起始胰島素時機較晚、患者空腹及餐后血糖較高、血糖達標較差的現(xiàn)狀。胰島素治療是改善2型糖尿?。═2DM）血糖控制、延緩β細胞功能衰竭的根本手段之一。當前我國胰島素治療還存在哪些挑戰(zhàn)？優(yōu)選的胰島素治療策略是什么？在近日召開的2019中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝科醫(yī)師分會年會上，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院王衛(wèi)慶教授和北郭立新教授分別從不同維度解讀了適合中國人群的胰島素優(yōu)選治療策略。本文將擷其精要，與讀者分享！ 從血糖“三重奏”看德谷胰島素多維度優(yōu)化血糖管理 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院王衛(wèi)慶教授從當前血糖管理“三重奏”解讀了德谷胰島素多維度優(yōu)化血糖管理的特點，內容豐富精彩。 1 血糖控制的演變，從HbA1c到“三重奏” 當前，臨床上已有多個指標可以反映不同時間跨度的血糖控制狀況，提供不同的糖代謝相關信息。HbA1c作為評估血糖控制的“金標準”整合了空腹、餐前及餐后的血糖水平，反映了血糖水平與并發(fā)癥發(fā)展間可量化的聯(lián)系，卻無法精確反映血糖波動狀況[1]。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術（CGM）可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測的隱匿性高血糖和低血糖，使得血糖控制的精確度量成為可能[2]。衡量血糖控制的維度也逐漸從HbA1c過渡到HbA1c、血糖變異性、低血糖的“三重奏”，全面反映血糖控制效果[3]。（圖2） 圖2：血糖控制維度：從HbA1c到“三重奏” 目前血糖變異性已成為一個評價血糖控制的新指標，體現(xiàn)了血糖波動情況。血糖變異性跨越日內、日間，并持續(xù)存在。日內血糖變異性越高，低血糖發(fā)生率越高；日間血糖變異性越高，嚴重低血糖、主要心血管不良事件（MACE）及全因死亡發(fā)生率越高[4]。多項研究表明嚴重低血糖與多種不良臨床結局顯著相關，與MACE、心血管死亡和全因死亡相關?；谥袊巳旱难芯匡@示HbA1c變異性與糖尿病患者全因死亡風險相關[5]。綜合HbA1c、血糖變異性、低血糖這三項指標可全面反映患者的血糖控制，制定個體化的血糖管理策略。 2 德谷胰島素多維度優(yōu)化血糖管理 德谷胰島素是近年來涌現(xiàn)的新型基礎胰島素類似物，其獨特的藥物設計使作用時間大大延長，半衰期可達到甘精胰島素的兩倍；注射2~3天即可到達臨床穩(wěn)態(tài)并持續(xù)發(fā)揮平穩(wěn)的藥效（圖3）；降糖效果更穩(wěn)定，穩(wěn)態(tài)下血糖日間變異性是甘精胰島素的1/4[6]（圖4）。臨床研究結果顯示在新起始應用胰島素治療的T2DM患者，德谷胰島素日間變異性更低，血糖變異性可降低31%[7]；既往采用基礎-餐時胰島素治療血糖變異性高的人群轉換為德谷胰島素后，血糖變異性也可明顯降低。真實世界EU-TREAT研究顯示由其他基礎胰島素轉換為德谷胰島素后，F(xiàn)PG進一步降低1.5mmol/L，HbA1c進一步降低0.5%[8]；TRUST研究也顯示德谷胰島素可顯著降低HbA1c和FPG，改善血糖管理[9]。 圖3：德谷胰島素達臨床穩(wěn)態(tài)后，藥效平穩(wěn) 圖4：德谷胰島素降糖療效的日間變異性為甘精胰島素的1/4 綜合多項RCT和真實世界研究結果，德谷胰島素相比其他基礎胰島素在總體低血糖、夜間低血糖、嚴重低血糖方面發(fā)生風險更低[10-13]。因此，德谷胰島素可以從多維度優(yōu)化糖尿病患者的血糖管理。 雙相賦能 多重獲益 北郭立新教授圍繞中國T2DM的胰島素起始治療策略展開，從病理生理基礎、治療現(xiàn)狀和臨床獲益3個角度分別進行了解讀。 1 雙相胰島素補充，保護β細胞功能 近些年關于β細胞的相關研究屢獲國際學術大獎，不斷給予糖尿病治療決策新的啟示。最新觀點認為β細胞發(fā)生去分化，喪失原有分泌功能是導致其功能障礙的主要原因。 臨床研究已證實在糖尿病早期階段，我國糖尿病人群早相胰島素分泌已嚴重不足，早相胰島素分泌缺失與餐后高血糖密切相關[14-15]。基礎研究證實，第一時相胰島素分泌與快速釋放池（RRP）中胰島素囊泡數(shù)量呈正相關，當RRP胰島素囊泡耗盡時，儲備池（RP）中胰島素囊泡必須經過囊泡修飾和向質膜轉移才能轉換，限制了胰島素分泌速度[16-17]。單獨使用基礎胰島素可一定程度改善β細胞胰島素分泌受損情況，但不能完全為早相胰島素分泌賦能。雙時相預混胰島素可同時補充基礎和餐時胰島素，更好地模擬早相分泌，符合生理性胰島素分泌特點，更適宜中國人群。（圖1） 圖1：雙時相預混胰島素同時補充基礎和餐時胰島素，更好地模擬早相分泌 2 起始預混胰島素，更好實現(xiàn)血糖管理三重達標 當前，中國T2DM患者一般在起始胰島素治療時，平均病程已有6~8年，HbA1c已達8%~9%，即具有病程較長、空腹及餐后血糖同時升高、血糖達標較差的特點。起始預混胰島素類似物可以同時補充基礎和餐時胰島素，保護β細胞功能，實現(xiàn)空腹血糖、餐后血糖和HbA1c三重達標；同時，不增加低血糖風險，調整靈活，易于患者長期維持治療，是適合中國人群的“雙相賦能”方案。2017年CDS T2DM防治指南推薦更加積極的胰島素起始治療策略。當一種口服藥療效不佳后，需要胰島素起始的時候可以選擇預混胰島素類似物日2次注射進行治療[18]。 因此，研究數(shù)據(jù)顯示，預混胰島素是目前我國T2DM人群中最常用的起始治療胰島素，約占總體胰島素比例約70%[19]。真實世界CREDIT研究顯示起始預混胰島素更有利于長期維持治療，在4年的隨訪中，幾乎所有起始應用預混胰島素治療患者仍在堅持原方案治療[20]。同時，起始預混胰島素類似物方案調整十分靈活，在逐漸增加注射次數(shù)提高血糖達標率時，低血糖風險并未增加[21]。 3 起始預混胰島素應適時選擇并合理應用 “雙相賦能”的預混胰島素起始方案能夠為患者帶來短期和長期的多重獲益。多項臨床研究結果均顯示，起始門冬胰島素30BID/QD在口服降糖藥物（OADs）失效的T2DM治療具有良好的有效性和安全性[22-26]。薈萃分析結果顯示，起始預混胰島素較基礎胰島素HbA1c降幅更優(yōu)且不增加重度低血糖風險[27]。多項中國真實世界證據(jù)顯示門冬胰島素30顯著提高患者生活質量和治療滿意度[28-29]；藥物經濟學研究顯示，門冬胰島素30 BID治療后患者的并發(fā)癥累積發(fā)生率降低[30]。 如何在臨床中更好地應用預混胰島素類似物治療，臨床醫(yī)師應適時選擇并合理應用。 起始治療時機： 兩種及以上口服藥控制不達標
合理應用原則： 聯(lián)合口服藥應用規(guī)范
單次/多次劑量調整及分配方法
總結 當前糖尿病的治療需基于恢復β細胞的分化，雙時相預混胰島素類似物作為中國人群的起始治療，可為T2DM治療有效賦能，安全保障疾病長程管理。在疾病長程管理中，血糖控制已從HbA1c過渡到HbA1c、血糖變異性、低血糖的“三重奏”，德谷胰島素可以從多維度優(yōu)化糖尿病管理，推動胰島素治療不斷進步。 |
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